目標修復體空間指導多學科聯合治療精準修復1例

楊雷寧 秦行林 張靜 韓曉鵬

1.濱州醫學院附屬煙臺市口腔醫院修復科，煙臺 264000；2.濱州醫學院附屬煙臺市口腔醫院正畸科，煙臺 264000；3.濱州醫學院附屬煙臺市口腔醫院修復工藝科，煙臺 264000

牙體缺損的修復是一個有損傷的治療過程，要對牙體硬組織進行必要的磨除，即牙體預備，將患牙預備成具有特定形態的牙體預備體。牙體預備在滿足基本要求的基礎上應盡可能少磨牙，盡量保存患牙的牙體組織[1]，因此，根據修復的要求如何更加精準地進行牙體的定量預備是微創修復追求的目標之一。在牙體預備時，臨床常常采用裸手預備方法、傳統的定深溝預備方法或硅橡膠導板預備方法等，因缺乏客觀的可準確度量的車針及測量工具，不能滿足精準牙科學實施的需求[2]。目標修復體空間（target restoration space，TRS）分析技術為精準牙體預備提供了一個很好的方向，3D 打印的目標修復體導板既為美學修復制定了可預覽的修復藍圖，又能指導實施符合牙體保存和活髓保護理念的理想牙體預備[3]，彌補了上述方法的不足。精確的TRS 數量分析設計是微創牙體預備的前提，而準確的TRS 數量轉移實施是保證最終修復效果的關鍵[4]，以最終修復體形態為目標，個性化的牙體預備數字化導板輔助牙體預備，實現了牙體預備的微創修復、全程量化、精準引導、修復空間可視化，保證了備牙質量[5]。

本文報道1 例上、下頜側切牙先天缺失的病例，在正畸、牙周多學科聯合治療后，以TRS 為指導，制作個性化牙體預備數字化導板輔助精準牙體預備，完成固定橋修復，最終為患者恢復了上頜牙列的完整、美觀和功能。該病例提示，在TRS 指導下，牙體預備數字化導板能有效提高牙體預備的準確性。

1 病例報告

1.1 患者資料

患者馬某某，女性，初次就診16 歲，學生。2018 年7 月以“先天缺牙，影響美觀，要求改善”為主訴初次就診。

檢查：面部基本對稱，下頜低角，顳下頜關節無明顯彈響疼痛，開口度及開口型基本正常；錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）顯示髁突位置正常、無明顯實質性缺損；X線照像：Ⅰ類骨型（ANB 角2°），下頜低角（SNMP30°）?？谇恍l生欠佳，下前牙舌側可見軟垢、牙結石、附著喪失1～2 mm，牙齦退縮、三角間隙明顯，牙齦充血，探診出血（+）。前牙開，12、22、32、42 牙先天缺失，鄰牙向缺牙間隙傾斜，14—24 牙之間散在間隙，33、43 牙位于32、42 牙位置，14—16牙擁擠不齊；CBCT顯示12、22牙頰舌側可用骨寬度2～3 mm，33、43 牙頰舌側可用骨寬度4～5 mm。36 牙面及遠中大面積充填物，部分脫落，無明顯繼發齲壞，無明顯不適，不松動；CBCT顯示36牙面及遠中大面積高密度影像靠近神經腔，牙周及根尖周基本正常。46牙殘根，四壁平齊牙齦，剩余牙體組織薄弱蛋殼狀；CBCT顯示46牙剩余牙體組織少，低密度影像平齊牙槽骨。

治療計劃：牙周系統治療，正畸治療，36 牙充填或嵌體治療，46 牙拔除，缺失牙種植或固定橋等方案治療。

1.2 正畸治療

1.2.1 治療前 牙周系統治療后，正畸術前檢查見圖1～3。

1.2.2 治療設計 通過美學分析并結合患者的意愿，確定正畸治療方案：維持現有的上、下頜切緣位置和前牙的暴露量，排齊上下頜牙列，改善尖窩咬合關系，預留12、22 牙等缺牙間隙；3-Shape OrthoAnalyzer 軟件按照治療設計排齊牙齒，指導正畸治療（圖4a、b）。正畸排牙評估12、22牙余留間隙小，結合缺牙區骨量、患者意愿，確定后期修復方案：固定橋修復上頜缺失牙齒，改善11、21 牙形態；將虛擬排牙數據導入ExoCAD軟件初步設計修復體形態（圖4c）。

1.2.3 治療后 根據治療設計進行正畸治療，正畸治療后患者面部、影像學檢查和口內情況見圖5～7。

1.3 修復治療

1.3.1 修復前檢查 正畸保持3.5 個月，開始修復治療，修復術前檢查見圖8。

1.3.2 上前牙美學設計 11、21 牙齦緣位置協調，切緣位置有差異、前牙三角間隙等，根據治療計劃，行13—23 牙美學設計。3-shape 口掃獲取全牙列三維數據，導入ExoCAD 軟件生成修復體形態（圖9a），理想修復體的位置及形態與天然牙之間的差異基本滿足修復體的要求（圖9b），打印模型，口內制作診斷飾面（圖9c、d），檢驗確定最終修復形態。

1.3.3 設計制作牙體預備數字化導板 根據理想修復體與天然牙形態和位置差異，設計制作數字化導板輔助牙體預備和個性化止停環（圖10、11）。

1.3.4 牙體預備 在數字化導板指導下進行了精準牙體預備（圖12）。

1.3.5 修復體設計制作 匹配確定的最終修復體形態，CAD/CAM設計制作最終修復體（圖13）。

1.3.6 戴牙 11—13、21—23 牙行單層材質氧化鋯固定橋（深圳愛爾創科技有限公司）修復，戴牙后照片見圖14、15。戴牙即刻，對修復體和牙齦進行Belser 白色美學評分指數（white esthetic scores，WES）[6]和Furhauser 粉紅色美學指數（pink esthetic score，PES）[7]評分，分別為9 分（滿分10分）和12 分（滿分14 分）；WES 評分因修復體透明度和個性化處理未能與鄰牙完全匹配扣1 分；PES評分因近中齦乳頭未能完全充盈、缺牙區牙槽嵴缺損未能完全恢復各扣1分（圖15）。

1.3.7 天然牙、基牙及修復體對比 將天然牙、預備體和修復體三維數據擬合，檢驗修復設計和牙體預備效果（圖16）。

1.3.8 復查 分別于修復后的1 個月、6 個月和1 年復診，并要求患者之后每年復診≥1 次。修復體檢查參照美國公共衛生協會（American Public Health Association，APHA）的修復體臨床評價標準進行評估[8]。患者1 個月復診，修復體良好，牙齦正常（齦三角間隙基本充滿），基牙無不適；6 個月復診，修復體齦緣可見軟垢、牙齦略充血，口腔衛生宣教，牙周系統治療；1年復診，修復體顏色與鄰牙協調、形態完整、邊緣密合、無破損，基牙無齲壞，牙齦正常，對修復體評價為A 級；再次對修復體和牙齦進行WES 和PES 評分，分別為9分（滿分10 分）和13 分（滿分14 分）；WES 評分因修復體透明度和個性化處理未能與鄰牙完全匹配扣1 分；PES 評分因缺牙區牙槽嵴缺損未能完全恢復扣1分（圖17）。

2 討論

根據修復的要求如何更加精準地進行牙體的定量預備是微創修復追求的目標之一。精準的牙體預備是指根據理想修復體的形態及位置、修復方案和材料的選擇等，準確計算牙體的預備量；同時，選用理想的牙科手機和車針，按照標準牙體預備流程[9]，通過引導技術、顯微技術等輔助，全程控制牙齒磨除量，嚴格按照設計的量進行牙體精細化的預備[2,10]，滿足臨床和修復體制作要求[11]。相對于裸手預備技術，牙體預備引導技術可有效地提高牙體預備的精確性，常用的牙體預備引導工具有硅橡膠Index（定深車針、記錄等）、牙體預備導板和數控切削系統等，機器人、超短脈沖激光等先進制造技術的出現，也為牙體精確化預備提供了探索方向[12]。牙體預備引導技術有其優缺點，隨著數字化技術及材料的發展，數字化導板在種植[13]、正畸[14]、修復[15]、外科[16]、牙體[17]等領域的逐步應用[18-19]，數字化掃描（倉掃、口掃、面掃）、數字化設計和數字化加工工藝技術的進步[20]，如何應用數字化導板引導牙體的定量預備成為數字化修復發展的研究熱點[11]。

TRS 分析技術為精準修復制定藍圖。2014 年，于海洋等[10-11]提出TRS 分析技術，可以準確界定已有修復空間和需增量空間大小，根據所選修復方式與材料的最小空間需求，準確設計預備量，在滿足臨床要求與制作需求的前提下進行精準、微創牙體預備分析設計及臨床實施。2020 年，該學者[5]又提出3D 打印定深孔導板引導的精準牙體預備技術，以TRS 技術為指導，制作并3D 打印牙體預備導板（虛擬預備體輪廓形態、結合術前基牙輪廓、設計虛擬鉆孔手術方案）輔助牙體預備，實現了牙體預備的全程量化、精準引導，保證了備牙質量。研究[21-22]指出根據修復的要求可以設計并打印出等厚度和非等厚度的TRS 導板，可以更有效地引導牙體預備，保證備牙的精確性。Silva等[23]的研究結果與上述研究結果相同，同時又指出3D 打印導板在測量過程中還能提供更好的視覺，保證了牙體預備的準確性。

本病例為TRS 分類中的體外目標修復體空間（external target restoration space，ETRS）分類，即理想修復體的形態在天然牙的外部。根據修復材料（單層氧化鋯）各個層面需要的厚度，以理想修復體位置為基礎，設計從頸部到切緣均勻過渡厚度的數字化導板（頸部厚度2 mm，切緣厚度1.5 mm），此厚度設為b；瑪尼BR車針定位，引導牙體預備，車針有效長度為a（調整車針夾持柄的位置并用卡尺測量保證有效長度7.5 mm）；設計切削氧化鋯材質的止停環，高度c（5 mm）；假設牙體預備的量為X，計算公式為：X=a-b-c，計算出頸部預備量為0.5 mm、切緣預備量為1 mm。該數字化導板唇、舌側各7個定深點（將牙按照近遠中三等分定位，齦向近似三等分定位）指導牙體預備，切緣以右上中切牙切緣為參考平面，以車針本身的直徑和牙周探針作為測量工具按照設計定量預備。在TRS 分析技術指導下、在數字化導板的引導下，牙體預備更加微量、精確，天然牙牙體組織得以大量保存。

本病例數字化導板設計有以下幾個特殊性，一是ETRS是對基牙進行近似三維方向擴展，保證導板順利就位；二是牙體預備時采用了常規車針配合止停環的設計而非帶有指示刻度的特殊車針、帶有止停厚度的數字化導板。Gao 等[24]和Luo 等[25]報道數字化導板聯合帶有指示刻度的特殊鉆針可以保證牙體預備的準確性。Gao 等[24,26]報道相對于硅橡膠導板、熱塑性導板和常規數字化導板，帶有止停厚度的數字化導板在達到設計的預備深度時自動停止，牙體預備效果最優。

本病例通過聯合應用個性化止停環和常規車針同樣達到了特定深度止停的作用，牙體預備的精確性得到了保障，同時簡化了數字化導板打印止停裝置的難度和厚度。本病例有不足，如未借助顯微鏡輔助牙體預備、數字化導板引導牙體預備是定點定深指導而不能路徑引導。Li 等[22]提出帶有引導路徑的數字化導板并驗證其準確性，筆者將在后續的病例中學習、匯報。

筆者在術前獲取了該患者上、下頜全牙列的三維數據，根據前牙美學設計的基本原則[27]，通過數字化手段，指導正畸排牙、預判修復效果；通過美學設計、數字化導板等輔助進行了精確的牙體預備，取得了相對滿意的效果。

綜上所述，TRS 分析技術為精準修復制定藍圖，讓口腔醫師能全面檢測患者的修復信息；3D打印的TRS 導板保證了預備體符合的空間要求，可以進行更加精準微創的牙體預備，為最終修復體的制作提供了良好的保障。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。