長效抗凝血類滅鼠劑中毒患者出現(xiàn)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

彭婷 馮丹 嚴(yán)蘋 熊大利 李曉明

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

為了克服其對大鼠的耐藥性、增強(qiáng)其對肝組織的親和力、增強(qiáng)效力和半衰期，科學(xué)家在華法林的4-羥基香豆素骨架上加入親脂側(cè)鏈產(chǎn)生了第二代抗凝血滅鼠劑(Long-acting anticoagulant Rodenticides，LAARs)。LAARS由兩類化合物組成，即4-羥基香豆素類和茚滿二酮類，作用機(jī)制是通過抑制維生素K環(huán)氧化還原酶使機(jī)體維生素K循環(huán)受阻[1]。當(dāng)維生素K循環(huán)受阻后，機(jī)體可利用的維生素K減少，而維生素K屬于脂溶性維生素，可以以電子載體形式參與到生化過程中，它作為γ-谷氨酸羧化酶的輔助因子，參與翻譯后必需的含Gla結(jié)構(gòu)域蛋白中某些谷氨酸殘基的羧化作用，若缺乏維生素K氫醌，產(chǎn)生的凝血因子不經(jīng)過翻譯后修飾，導(dǎo)致在這些凝血因子中缺乏正常功能的Gla結(jié)構(gòu)域，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能被活化[2]，不能參與到凝血途徑中，從而發(fā)生凝血功能障礙。在臨床中發(fā)現(xiàn)并不是所有接觸LAARS的患者都會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，本研究建立發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以評估接觸LAARS后出現(xiàn)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)大小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2021年5月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床診斷為LAARs中毒的患者100例，經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后納入96例患者，其中男54例，女42例，年齡0.5～86歲，平均(37.98±24.35)歲；已婚47例，未婚37例，離婚6例，喪偶6例；職業(yè)中工人30例，學(xué)生22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確LAARS口服或接觸史。②既往無遺傳性凝血功能障礙性疾病。③既往無肝炎、肝硬化、血友病、結(jié)締組織疾病。④近期未服用抗血小板、抗凝藥物史。⑤無明顯感染征象。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、凝血因子、肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物等檢查,治療3 d后復(fù)查。

1.3 方法 入院后每位患者均予以維生素k1治療，劑量10～40 mg/d，據(jù)情況選擇靜滴、靜推、肌注等給藥方式；凝血功能障礙嚴(yán)重患者予以輸血漿，中重度貧血患者予以輸紅細(xì)胞懸液治療；中毒時(shí)間較短的患者采用血漿置換、血液灌流治療；同時(shí)據(jù)情況使用云南白藥、酚磺乙胺、二乙酰胺等止血藥物對癥止血治療。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙組入組標(biāo)準(zhǔn)：在入院時(shí)或者住院期間至少一次凝血功能檢測提示凝血酶原時(shí)間(PT)大于正常高限(12.1S)3S、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>正常高限(32.5S)10S，INR≥1.5；無凝血功能障礙組：入院時(shí)或者住院期間查凝血功能均無明顯異常。凝血功能障礙程度：INR介于>1.5至≤2.5之間，為輕度；INR>2.5，為重度[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 96例患者中溴敵隆中毒43例(43%)，溴鼠靈中毒53例(55%)；中毒方式以口服81例(84.4%)為主，其次為接觸15例(15.6%)；有凝血功能障礙56例(58.3%)中中輕度凝血功能障礙41例(73.2%)，重度凝血功能障礙15例(26.8%)；無凝血功能障礙40例(41.7%)；既往史中抑郁癥18例 (18.8%)、精神分裂癥4 例(4.2%)；臨床癥狀以血尿最多，血尿32例(33.3%)，口腔出血24例(25%)，其次分別為腹痛、鼻出血、嘔吐、皮膚瘀斑、惡心、黑便、腰痛、乏力、嘔血、咯血、呼吸困難、關(guān)節(jié)出血、月經(jīng)增多。

2.2 有凝血功能障礙患者凝血因子檢測值 患者凝血因子檢測值與我院參考值對比，結(jié)果顯示患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ值明顯低于參考值，見表1。

表1 凝血功能障礙組患者凝血因子水平與我院參考值對照表

2.3 治療前后凝血功能指標(biāo)對比 入院后查凝血功能，再據(jù)情況予以維生素k1、輸血漿、輸紅細(xì)胞懸液、血漿置換、血液灌流、止血藥物等治療3 d后復(fù)查凝血功能指標(biāo)。從數(shù)據(jù)結(jié)果對比可以看出PT、APTT、TT、FIB、INR值治療后均較治療前值有不同程度降低，PTA值較治療前升高。見表2。

表2 治療前后凝血功能指標(biāo)對比

2.4 兩組患者的特征比較 兩組患者PT、APTT、PTA、FIB、INR、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、NEU-R%、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(SCR)、CRP、肌鈣蛋白T(cTNT)、輸新鮮冰凍血漿量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，凝血功能障礙組患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PTA、Hb低于無凝血功能障礙組(均P<0.05)；凝血功能障礙組患者PT、APTT、FIB、INR、NEU-R%、SCR、CRP、cTNT、輸新鮮冰凍血漿量高于無凝血功能障礙組(均P<0.05)；凝血功能障礙組均出現(xiàn)不同部位出血癥狀，其中以血尿、口腔出血、鼻出血、皮膚瘀斑為主，也可表現(xiàn)為黑便、嘔血、咯血、關(guān)節(jié)出血、月經(jīng)量增多等；兩組均有不同程度腹痛、惡心、嘔吐、腰痛、頭暈頭痛、乏力等不典型癥狀,見表3。

表3 凝血功能障礙組與無凝血功能障礙組患者的特征比較

2.5 LAARs中毒患者出現(xiàn)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

2.5.1 預(yù)測模型的備選方案 將表3中單因素比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量CRP、SCR、NEU-R%、Hb、cTNT作為預(yù)測模型的備選方案。雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有重要臨床價(jià)值或能顯著提升模型精度的變量：鼠藥類型、VK1劑量、用藥天數(shù)、WBC；將上述入選變量組合為3個(gè)方案。見表4。

表4 Logistic回歸預(yù)測模型的備選方案

2.5.2 備選模型預(yù)測精度比較 基于5-折交叉驗(yàn)證3個(gè)備選模型，結(jié)果顯示模型1預(yù)測精度最高(見表5)；基于模型1列出的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并將預(yù)測模型繪制成列線圖，見表6、圖1。

表5 基于5-折交叉驗(yàn)證的3個(gè)備選模型在測試集上的預(yù)測精度比較

表6 基于模型1的鼠藥中毒后出現(xiàn)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

圖1 鼠藥中毒后出現(xiàn)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型列線圖

2.5.3 變量預(yù)測重要性 排序進(jìn)一步采用隨機(jī)森林模型對上述模型1中各變量對于凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的重要性進(jìn)行排序，分析結(jié)果顯示變量重要性排序?yàn)镃RP>NEU-R%>用藥天數(shù)>WBC>VK1劑量>SCR>鼠藥類型，見圖2。

圖2 基于隨機(jī)森林算法的變量預(yù)測重要性排序

3 討論

本研究基本資料與2011～2013年華東地區(qū)對117例LAARs中毒患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[4]相似；96例中毒患者中既往患有抑郁癥的病例數(shù)總計(jì)67例(占69.8%)，這些患者多有自殺傾向，在遭受外界因素刺激或情緒低落時(shí)可促使疾病發(fā)作，產(chǎn)生自殺輕生行為，因此了解患者的社會(huì)心理因素和識別可能影響治療的因素顯得尤為關(guān)鍵[5]，通過心理衛(wèi)生干預(yù)或予以適宜的抗精神疾病相關(guān)藥物治療，以確?；颊叩尼t(yī)療依從性，防止患者反復(fù)出現(xiàn)自殺行為[6-7]。本研究[8]統(tǒng)計(jì)的LAARS主要為溴敵隆、 溴鼠靈兩種，是我國目前最廣泛使用的滅鼠劑。中毒途徑主要為口服和接觸，據(jù)既往研究報(bào)道，溴敵隆、 溴鼠靈可通過消化道、呼吸道[9]、皮膚吸收[10-11]、關(guān)節(jié)腔注射[12]等途徑進(jìn)入人體導(dǎo)致中毒，其中經(jīng)消化道途徑最常見。96例LAARs中毒患者中有凝血功能障礙的病例有56例，主要為輕度凝血功能障礙，他們發(fā)生凝血功能障礙的平均潛伏期為(8.96±4.37)d，潛伏期較長，分析其原因系LAARs對已經(jīng)合成的凝血因子無影響，只抑制肝臟合成新的凝血因子，待凝血因子在體內(nèi)相對耗竭后，才可表現(xiàn)出凝血時(shí)間延長。凝血功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為不同組織器官的出血，其中以血尿最常見，血尿的機(jī)制可能與鼠藥直接損害腎小球及腎小管基底膜，破壞腎小球屏障功能中的電荷屏障功能、近端小管重吸收功能、酸化功能等有關(guān)[9]。其它出血癥狀還包括口腔出血、鼻出血[13]、皮膚瘀斑、黑便、嘔血、咯血、關(guān)節(jié)出血、月經(jīng)量增多、血栓等，致死原因多為顱內(nèi)出血[1,14-16]。

56例有凝血功能障礙的LAARS中毒患者凝血功能主要表現(xiàn)為PT、APTT值、INR值明顯升高，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明顯低于正常范圍。對于每位有明確LAARS接觸史的患者無論入院時(shí)有無凝血功能障礙均予以維生素K1(10～40 mg/d)治療，治療3 d后復(fù)查凝血功能及凝血因子均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。對于入院時(shí)已有明顯出血傾向、出血癥狀，凝血功能指標(biāo)明顯異常的患者需緊急輸新鮮冰凍血漿快速糾正凝血功能。服LAARs后有較長潛伏期[17]，中毒患者多入院時(shí)間較晚，已錯(cuò)過通過洗胃阻止毒物吸收的黃金時(shí)間，為防止毒物進(jìn)一步吸收、促進(jìn)毒物排泄、拮抗毒物毒性、減輕炎性“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)對組織器官功能的損傷、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂[18-19]，應(yīng)選擇最直接、最高效清除毒物的方式-血液凈化[20]。LAARS屬于脂溶性毒物，需選用血液灌流聯(lián)合血漿置換的方式；也可先采用血液灌流的方式清除毒物[21]，如果療效不佳可換為血漿置換的方式[1,19,22-23]。

將有凝血功能障礙組和無凝血功能障礙組臨床特征進(jìn)行比較，將其中單因素比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、具有重要臨床意義或能明顯提高預(yù)測精度的變量作為模型備選變量。其中雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有重要臨床價(jià)值或能顯著提升模型精度的變量：鼠藥類型、VK1劑量、用藥天數(shù)；以下解釋此三個(gè)變量入選原因：既往研究報(bào)道[6,24]溴敵隆半衰期多長于溴鼠靈，前者肝臟半衰期超過114 d，后者肝臟半衰期28～318 d，兩種LAARS由于半衰期不同對于凝血功能影響的持續(xù)時(shí)間也會(huì)有所不同，這會(huì)影響維生素K1治療時(shí)間，故模型中將鼠藥類型變量納入其中。陳紅宇等[25]研究表明使用大劑量維生素K1(100～250 mg/d)治療療效較小劑量維生素K1更顯著。任林波[26]的一項(xiàng)關(guān)于維生素K1小劑量與較大劑量治療溴敵隆中毒的臨床療效對比，研究[24,27]結(jié)果表明使用大劑量維生素K1治療后APTT、PT、CRP等指標(biāo)均較使用小劑量維生素K1治療后下降更顯著，因此將維生素K1劑量納入預(yù)測模型中。既往研究多認(rèn)為維生素K1治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，并且INR值≤1.5可停藥，但維生素K1的作用是糾正凝血功能障礙，而不能清除體內(nèi)毒物，因此許多研究者認(rèn)為這個(gè)停藥指征是有風(fēng)險(xiǎn)的，血清毒理學(xué)檢測才是LAARS中毒后維生素K1治療停藥的金標(biāo)準(zhǔn)[28-30]，有研究[31-36]結(jié)果表示血清毒物濃度小于10 ng/mL 停藥再發(fā)凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)極小。由此認(rèn)為維生素K1用藥天數(shù)對于凝血功能的影響是有臨床意義的，故將用藥天數(shù)作為模型備選變量。

本文最終選定預(yù)測精度最高的模型，其中包含鼠藥類型,CRP、SCR、NEU-R%、WBC、VK1劑量,用藥天數(shù)等7個(gè)變量，CRP是其中最重要的預(yù)測變量。CRP是臨床上常用的炎癥指標(biāo)，張琛[37]對74例急性中毒患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)CRP幾乎都有升高，但未對升高原因進(jìn)行分析；有學(xué)者認(rèn)為毒物被人體吸收后刺激機(jī)體一系列炎癥因子釋放，從而刺激肝臟合成釋放CRP增多，在排除感染的情況下，可將CRP作為判斷急性中毒嚴(yán)重程度及愈后的指標(biāo)；CRP作為本文預(yù)測模型中對預(yù)測凝血功能障礙最有意義指標(biāo)，CRP明顯升高，提示發(fā)生或者再發(fā)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大、出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。目前CRP檢查項(xiàng)目較為普及，基層醫(yī)院亦可完成該檢查，因此LAARs中毒患者在基層醫(yī)院就診時(shí)可通過完善該檢查早期預(yù)測患者出現(xiàn)凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)較大者可早期轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院救治。那么，是否可以通過隨訪監(jiān)測CRP水平作為調(diào)整維生素K1劑量的依據(jù)，尚需進(jìn)一步研究。此模型不僅適用于住院期間未發(fā)生凝血功能障礙的LAARS中毒患者發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，也適用于經(jīng)過治療后凝血功能障礙已經(jīng)恢復(fù)正常患者再發(fā)凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

本研究分組較為單一，未進(jìn)行毒物定性鑒定和定量分析，缺少毒理學(xué)依據(jù)，需進(jìn)一步隨訪研究。

4 結(jié)論

被選中的預(yù)測精度最高的模型中包含鼠藥類型、CR、SCR、NEU-R%、WBC、VK1劑量、用藥天數(shù)等7個(gè)變量，其中CRP值是LAARs中毒凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中最重要預(yù)測變量。