循環血腫瘤細胞聯合CT在肺小結節病變性質中的診斷效能

徐傳彬 白 玲 黃澤弟 胡安美 丘錦煌 鄧文海 賴仁勝

1.深圳市寶安區中心醫院病理科，廣東深圳 518102；2.深圳市寶安區中心醫院影像科，廣東深圳 518102；3.深圳市寶安區中心醫院呼吸科，廣東深圳 518102；4.南京江北基智診所，江蘇南京 210000

肺癌是臨床上發生率較高的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，嚴重危害人類健康。 近年來，隨著人們生活方式改變及人口老齡化的加劇，導致肺癌發生率呈上升趨勢，加強肺癌患者早期診斷及治療，對提高患者生存質量、降低死亡率具有重要的作用。低層螺旋CT 是臨床上肺結節診斷“金標準”，能確定病灶的部位與大小，提高肺小結節病變檢出率。 同時，借助低層螺旋CT 可指導臨床診療， 但是反復的CT 檢查會增加患者心理與精神負擔。 吳蕙等研究顯示，腫瘤良、惡性的性質、惡性程度與腫瘤的大小無相關性，對于惡性腫瘤從發生到生長并不由病灶體積決定，即使體積較小的腫瘤，其性質與惡性程度已經明確。 繆應新研究表明：循環血腫瘤細胞（circulat-ing tumor cells，CTC）通常是上皮來源惡性腫瘤侵襲和轉移的早期時間，其在腫瘤早期產生后，能在一定的條件下通過血液循環播散到血液、骨髓、淋巴結及全身臟器而演變為轉移灶。 本研究以疑似肺小結節病變患者為對象，探討CTC 聯合CT 在肺小結節病變性質中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年8月廣東醫學院附屬寶安中心醫院疑似肺小結節病變患者82 例作為研究對象，其中男51 例，女31 例；年齡41～83 歲，平均（61.29±5.63）歲；體重指數（body mass index，BMI）19～31 kg/m，平均（24.34±5.31）kg/m；合并癥：高血壓7例，高脂血癥5 例，糖尿病6 例。 本研究獲得醫院倫理委員會批準（倫理編號20190015），患者及家屬均簽署同意書。 納入標準：①符合肺小結節病變診斷標準；②均能完成CTC 檢查，患者均可耐受；③檢查前均未行放化療、生物免疫治療；④均為首次發病，卡氏功能狀態評分≥70 分。 排除標準：①精神異常、認知功能異常或血液系統疾病者；②嚴重心、肝腎功能異?；蚱渌课粣盒阅[瘤者；③合并傳染性疾病、嚴重未控制的內科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 低劑量CT 掃描檢查 采用醫院西門子Sensation 64 層螺旋CT 機進行檢查，掃描范圍從肺尖到肺底部，檢查時取仰臥位姿勢，頭先進，指導患者雙手交叉并置于頭頂部位；正確指導患者呼吸訓練。 根據患者情況完成相關參數設定：管電壓120 kV、管電流為30 mA，準直器為1.0 mm×64 mm，層距0.5 mm、層厚0.5 mm，矩陣為512×512，調整機架轉速為0.8 s/r。 將掃描獲得的數據與圖像完成薄層重建， 設定層厚為0.5 mm，控制掃描時間為8～10 s；患者掃描完畢后，將最終獲得的數據與圖像傳輸到工作站中完成掃描重建，設定層厚5 mm、層距5 mm。不同掃描層均完成肺窗、骨窗縱膈窗觀察。 將最終獲得的圖像與報告由醫院2 名影像醫生閱片，對于無爭議的影片為最終結果；當影片存在爭議時，則邀請第三名醫生介入，結果遵循少數服從多數原則。 將獲得的影片從病灶形態、邊界、增強對比特征、病變囊實性、周圍器官受累及淋巴結轉移等角度進行判定。 對于病灶形態規則、邊界清晰，增強后病灶強化不明顯、未累及周圍臟器、未發生淋巴結轉移視為肺小結節良性病變；反之則為肺小結節惡性病變。

1.2.2 CTC 檢查 ①儀器與設備。 CTCBIOPSY-A10 循環腫瘤細胞分離儀，購自于武漢友芝友公司；人體外周血白細胞去除試劑盒、 鼠抗人上皮細胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）抗體，購自于江蘇萊爾生物醫藥；免疫熒光原位雜交樣品處理試劑盒（含有CD45 抗體、染色體探針），購自于江蘇萊爾生物醫藥。②檢測方法。使用BD VacutainerK2E（EDTA） 10.8 mg 6.0 ml 抗凝真空采血管， 經由靜脈采集5 ml 外周血；采血后2 h 之內進行檢測。 取3 ml生理鹽水加入到15 ml 離心管中，加入375 μl 8%膦甲酸鈉（phosphoranecarboxylic acid，PFA），混勻后加入血樣5 ml，補加生理鹽水至15 ml，并輕輕顛倒混勻，室溫預固定10 min。樣本分離的過程由儀器半自動完成，濾器管中加入4 ml PBS 漂洗富集細胞濾膜，取出濾膜置載玻片上，采用蘇木素-伊紅染色法（hematoxylin and eosin，HE）進行染色，封片后由病理醫師鏡檢觀察閱片。 濾膜脫色后，采用免疫熒光原位雜交（fluorescent in situhybridization，FISH）檢測并分析富集后的細胞。

1.3 觀察指標及評價標準

以病理組織檢查結果作為“金標準”，觀察CTC檢查在肺小結節病變中的判定價值，分析不同檢查方法的診斷效能。 敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%， 特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%，準確率=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%， 陰性預測值=真陰性例數/（假陰性+真陰性）例數×100%。 濾膜上存在CTC 細胞數≥2 為肺小結節惡性病變，反之為肺小結節良性病變。 而CTC檢查聯合CT 檢查患者中任意一項檢查為陽性，則聯合檢查結果判定為陽性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CTC 檢查在肺小結節病變性質中的診斷結果

以病理組織檢查作為“金標準”，確診肺小結節病變患者61 例，確診率為74.39%。 其中，良性結節16例（26.23%），惡性結節45 例（72.77%）。 CT 檢查確診肺小結節病變50 例，良性結節15 例，惡性結節35 例；CTC 檢查確診肺小結節病變54 例， 良性結節16 例，惡性結節38 例；CTC 聯合CT 檢查確診肺小結節病變57 例，良性結節20 例，惡性結節37 例（表1～3）。

表1 CT 檢查在肺小結節病變性質中的診斷結果（例）

表2 CTC 檢查在肺小結節病變中的診斷結果（例）

表3 CTC 檢查聯合CT 在肺小結節病變中的診斷結果（例）

2.2 三組檢測方法在肺小結節病變性質中的診斷效能

ROC 曲線結果表明，CT 聯合CTC 檢查準確度為85.37%（P＜0.05），診斷靈敏度為86.89%（53/61），特異度為80.95%（17/21）， 陽性預測值為92.98%（53/57），陰性預測值為68.00%（17/25），AUC 為0.894（表4、圖1）。

圖1 CT 聯合CTC 檢查ROC 曲線

表4 三組檢測方法在肺小結節病變性質中的診斷效能[%（n/N）]

3 討論

低劑量螺旋CT 應用于健康肺癌體檢以來， 發現約健康人中有10.0%的肺結節患者， 其中2%患者為早期肺癌高度風險者。 根據影像學診療指南推薦，對于肺結節達到10.0 mm 者可考慮手術治療。 目前，臨床上對于體檢影像肺結節研究相對較多，不僅涉及放射影像學、臨床病理學及腫瘤科等。本研究結果顯示，CTC 聯合CT 檢查確診肺小結節病變57 例，良性結節20 例，惡性結節37 例；檢查準確度為85.37%（P＜0.05）， 診斷靈敏度為86.89%（53/61）， 特異度為80.95%（17/21），陽性預測值為92.98%（53/57），陰性預測值為68.00%（17/25），AUC 為0.894， 高于CT 檢測的0.717 和CTC 檢查的0.782， 提示借助CT 能提高肺小結節病變患者肺小結節病變檢出率較高，能實現結節良惡性的區分與鑒別。

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，基因相關研究日益增多，尤其是ctDNA 二代測序技術的使用，使得患者術前開展液體活檢全基因組與FISH 技術的應用成為可能。 CTC 檢測憑借其無創性、可重復性等特點，成為腫瘤診斷、治療、預后判斷的重要指標。肖瑤研究表明，肺癌中具有“種子與土壤”學說，認為惡性腫瘤由不同的腫瘤細胞遺傳背景亞群構成，且不同的亞群轉移潛力存在明顯的差異性。 當CTC 進入循環系統后， 會隨著血液循環到達多個組織器官，并獨立完成遠處轉移。 邱曉陽研究表明，肺癌患者遠處轉移影響因素較多，包括：病灶的大小、臨床分期等。 而外周血CTC 數量的變化，對患者治療預后的評估具有重要的意義。 因此，本研究以肺小結節病變患者為對象，完成患者外周血CTC 檢查，并判定肺小結節病變性質， 從本研究結果看出，CTC 細胞聯合低劑量螺旋CT 檢查，能發揮不同方法優勢，實現結節病變性質的區分且CTC 細胞與CT 征象存在強相關性。從上皮間質轉化的生物過程中，細胞角蛋白細胞骨架轉化為以波形蛋白為主的骨架， 細胞黏附分子表達減少，容易造成上皮間質轉化的腫瘤細胞具備間質細胞特征，脫落后進入血液并成為CTC。因此，CTC 的動態變化能反映患者病情嚴重程度，亦可評估患者治療預后。 對于肺小結節病變疑似患者，應加強低劑量螺旋CT 檢查，必要時聯合CTC 檢查，幫助患者早期確診，判定病變性質，以指導臨床治療。

綜上所述，CTC 檢查用于肺小結節病變中具有較高的檢出率， 與CT 影像結果相比檢查準確度較高，且二者聯合檢查能提高診斷效能，能為臨床診療提供參考依據。