高壓氧聯(lián)合體外膈肌起搏在急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者脫機(jī)治療中的應(yīng)用

陳黎新 汪 洋 賴小勇

南昌明州康復(fù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330039

脊髓損傷是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥， 可導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段及以下肢體功能障礙， 嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康。頸髓損傷發(fā)生率在脊髓損傷中占比可達(dá)60%～80%，其中第5 頸椎（C）以上的患者多合并呼吸衰竭、呼吸肌無力，需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持基本通氣量，改善呼吸情況。 但脫機(jī)是治療的主要困難因素之一，會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成影響。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是治療缺氧性疾病或缺氧缺血所致疾病的常用方式，可通過持續(xù)吸入高濃度氧改善缺氧情況。 但C以上脊髓損傷患者病情復(fù)雜，加之合并呼吸肌無力等，脫機(jī)難度較大，僅靠高壓氧治療的效果欠佳。 體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）是利用功能電刺激膈肌收縮，從而增加膈肌移動(dòng)度，增強(qiáng)呼吸肌力量。 基于此，本研究將HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者脫機(jī)治療中，觀察對(duì)脫機(jī)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年1月南昌明州康復(fù)醫(yī)院收治的50 例急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各25 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》急性頸髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70 歲；③病程≤2 周，接呼吸機(jī)輔助呼吸無法脫機(jī)；④患者及家屬均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒀h(huán)功能障礙；③合并肋骨骨折、血?dú)庑?；④?yán)重顱腦損傷、肺部感染；⑤存有HBO、EDP 治療禁忌證。 觀察組中，男14 例，女11 例；年齡27～71 歲，平均（52.06±7.55）歲。對(duì)照組中，男12 例，女13 例；年齡28～69 歲，平均（51.92±7.41）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過 （批號(hào)：mzkfyy202105）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)生命支持、呼吸訓(xùn)練、物理治療及藥物治療等，維持治療3 周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取HBO 聯(lián)合EDP治療，具體如下。 ①HBO 治療：使用儀器包括三艙七門42 座大型醫(yī)用氧艙（煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司）、SH100 型高壓氧艙氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)（北京易世恒電子技術(shù)有限公司）、康如來KRL-HY100R/I 遙感監(jiān)護(hù)儀（重慶康如來科技有限公司）；患者進(jìn)艙后接艙內(nèi)氣動(dòng)氣控呼吸機(jī)，設(shè)置潮氣量480 ml，呼吸頻率16 次/min，升壓、降壓及休息時(shí)間氧濃度為60%，治療時(shí)間氧濃度為100%；設(shè)置治療壓力為0.22 Mpa（2.2 ATA），減壓與加壓時(shí)間均為20 min，治療60 min，中間休息10 min，持續(xù)治療100 min；全程使用遙感監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，1 次/d，10 次/療程，療程間休息2 d，持續(xù)治療3 周。 ②EDP 治療： 使用戴福倫HLO-GJ13A 型EDP（廣州雪利昂生物科技有限公司）進(jìn)行治療，患者平臥，儀器電極放在患者雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3，參考電極放在胸大肌表面皮膚處，膠布固定后設(shè)置脈沖幅度60 V，起搏次數(shù)12 次/min，30 mim/次，1 次/d，10 d/療程，療程間休息2 d，治療3 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的脫機(jī)成功率、治療前后膈肌移動(dòng)度及肺功能指標(biāo)。 ①脫機(jī)成功率： 患者脫機(jī)或拔管48 h 無需再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持為成功；自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test，SBT）失敗，拔管后24 h 再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持為失敗。SBT 試驗(yàn)成功指標(biāo)包括動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)中的FiO＜0.40，SpO＞0.85～0.90，PaO≥50～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），pH≥7.32，PaCO增加≤10 mmHg； 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定（HR＜120～140 次/min 且HR 改變＜20%），呼吸頻率≤30～35 次/min，呼吸頻率改變≤50%。 SBT 失敗主觀表現(xiàn)包括精神狀態(tài)的改變、呼吸做功增加。②膈肌移動(dòng)度：治療前后采用B 超檢查兩組患者平靜呼吸時(shí)的膈肌活動(dòng)度。 ③肺功能指標(biāo)： 治療前后采用德國(guó)Care-Fusion Germany 234Gmbh 肺功能儀測(cè)量?jī)山M患者的用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）指標(biāo)。 ④記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)成功率的比較

觀察組24 例患者脫機(jī)成功，脫機(jī)成功率為96.00%；對(duì)照組17 例患者脫機(jī)成功， 脫機(jī)成功率為68.00%。兩組患者的脫機(jī)成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.878，P=0.027）。

2.2 兩組患者治療前后膈肌移動(dòng)度的比較

兩組患者治療前的膈肌移動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的膈肌移動(dòng)度高于治療前， 且觀察組治療后的膈肌移動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后膈肌移動(dòng)度的比較（cm，±s）

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的FVC、FEV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的FVC、FEV水平高于治療前，且觀察組治療后的FVC、FEV水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（L，±s）

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間為（26.43±3.57）d，短于對(duì)照組的（31.01±4.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.101，P＜0.001）。

3 討論

頸髓損傷并發(fā)呼吸衰竭的病因復(fù)雜，與呼吸肌傳導(dǎo)功能障礙、腹肌及肋間呼吸肌麻痹、氣道阻力增高、膈肌運(yùn)動(dòng)受限等多種因素有關(guān)。急性頸髓損傷發(fā)生后會(huì)引起呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙， 導(dǎo)致呼吸肌麻痹。 急性頸髓損傷還會(huì)使自主神經(jīng)功能紊亂，干擾膈肌運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。

限制性通氣障礙是頸髓損傷并發(fā)呼吸衰竭的主要表現(xiàn)，機(jī)械通氣治療可提升通氣量，改善換氣功能。 由于急性頸髓損傷患者需長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)支持，脫機(jī)成為后續(xù)治療的重要困難點(diǎn)。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的膈肌移動(dòng)度及FVC、FEV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的膈肌移動(dòng)度及FVC、FEV水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者能提高脫機(jī)成功率，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。 采用高壓氧治療急性頸髓損傷伴呼吸衰竭時(shí)，患者通過持續(xù)吸入高濃度氧能夠提高頸髓組織的血氧彌散能力與氧張力，促進(jìn)骨髓組織血液循環(huán)，同時(shí)減輕毛細(xì)血管損傷及組織水腫， 從而增強(qiáng)細(xì)胞膜脂結(jié)構(gòu)的抗氧化能力，利于神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，有效降低殘氣量，改善肺功能，糾正呼吸異常，提高脫機(jī)成功率。同時(shí)高壓氧治療能夠通過增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能促進(jìn)病灶清除與組織修復(fù)，加快細(xì)胞核毛細(xì)血管新生，且能提高損傷段的氧張力，從而改善缺氧情況。 急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者存在膈肌動(dòng)力不足， 引起肺容量改變。膈肌為主要的吸氣肌，可貢獻(xiàn)60%～70%的呼吸功能，產(chǎn)生的潮氣量在靜息呼吸中占75%～80%，能夠改善呼吸肌功能，在糾正呼吸異常中的意義重大。 EDP治療是以電脈沖刺激膈神經(jīng)，使膈肌收縮，并通過模擬人體生理模式呼吸運(yùn)動(dòng)模式緩解呼吸困難，降低脫機(jī)難度。EDP 通過刺激膈肌收縮可有效恢復(fù)膈肌肌力與耐力，緩解呼吸肌疲勞，恢復(fù)膈肌功能，糾正呼吸異常。HBO 聯(lián)合EDP 治療急性頸髓損傷伴呼吸衰竭具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可從不同機(jī)制協(xié)同改善患者肺功能，擴(kuò)大膈肌移動(dòng)度，糾正呼吸異常，提高脫機(jī)成功率。

綜上所述，HBO 聯(lián)合EDP 用于急性頸髓損傷伴呼吸衰竭患者中的效果確切，能有效改善患者的肺功能與膈肌移動(dòng)度，減輕呼吸衰竭程度，有利于順利脫機(jī)，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間。