帶線鈦夾在內鏡黏膜下剝除術治療大腸側向發育型腫瘤中的應用效果

李艷艷 李江濤 黃 蘭 余蓮英

江西省九江市第一人民醫院消化內科，江西九江 332000

大腸側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST） 一般是指直徑＞1 cm 的沿著結腸或直腸黏膜表面水平生長的隆起性病變或扁平病變，其與結直腸癌的發生關系極為密切， 且直徑＞20 mm 的大腸LST癌變率超過20%。 因此， 早期發現和治療大腸LST可以大大降低結直腸癌的發生。 內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD） 能夠完整地剝除較大面積的病變， 便于獲得精確的組織學評估，可明顯降低腫瘤殘留及復發的風險，已成為大腸LST的重要治療手段。 但ESD 操作難度大，操作空間小、視野暴露差，同時手術時間長，出血、穿孔等并發癥發生率高，這些都限制了ESD 的廣泛應用。 而降低ESD術中及術后并發癥的關鍵是良好的手術視野。目前臨床上有很多種輔助技術及研究，均為了更好地暴露黏膜下層，改善ESD 的操作視野。 而帶線鈦夾牽引技術是其中一種研究較多且簡單、有效的輔助手段。 本研究擬采用隨機對照試驗研究方法對帶線鈦夾牽引輔助ESD 治療大腸側向發育型腫瘤的效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年12月九江市第一人民醫院收治的78 例乙狀結腸或直腸LST 患者作為研究對象，其中乙狀結腸LST 患者41 例，直腸LST 患者37 例。根據病灶發生部位進行分層隨機化分組，乙狀結腸LST 患者隨機分為牽引組20 例和常規組21例，直腸LST 患者隨機分為牽引組18 例和常規組19例。 兩組患者的性別、平均年齡及病灶直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 納入標準：①病灶直徑＞2 cm；②單發于乙狀結腸或直腸；③術前超聲提示病變局限于黏膜層未侵及黏膜下層； ④CT 或MRI 未見腸周或腹腔淋巴結腫大，未見肝肺等遠處轉移灶。排除標準：①有嚴重的心、肺功能不全； ②存在血液系統疾病或凝血功能異常；③精神障礙者、妊娠和哺乳期婦女及其他情況不能耐受進一步手術者。本研究經醫院倫理委員會批準（編號：JJSDYRMYY-YXLL-2018-105）， 所有入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

1.2.1 器械與設備 Olympus 公司CFH260 腸鏡、 德國ERBE 公 司VIO200 D高頻電切裝置、Olympus 公司CO氣泵、Olympus公司內鏡送水泵、Olympus 公 司NM-400L-0423 注射針、Olympus 公司KD-650Q Dual刀、Olympus 公司FD-410LR 止血鉗、南京微創ROCCD-26-195 止血夾、牙線等。

1.2.2 術前準備 術前告知患者手術目的及風險，并簽署手術知情同意書。術前予復方聚乙二醇電解質散劑Ⅳ（舒泰神生物制藥股份有限公司，生產批號：160111）清潔腸道，術中予丁溴東莨菪堿注射液（成都第一制藥有限公司，生產批號：17040103）解痙治療。

1.2.3 操作過程 常規組按ESD 標準程序進行：①Dual刀電凝標記；②予以2 ml 亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，生產批號：2005063）、2 ml 腎上腺素（遂成藥業股份有限公司，生產批號：62201082）及250 ml 甘油果糖氯化鈉（四川科倫藥業股份有限公司，生產批號：T22020601）混合溶液進行多點黏膜下注射；③環周切開；④剝除病變；⑤創面處理。牽引組在剝離病變過程中予以鈦夾牽引，在剝除黏膜下層組織1/4 左右退鏡，于體外將牙線系于止血鈦夾一腳，由助手牽引，將鈦夾夾于病灶切口邊緣， 牽引牙線直至病灶邊緣翹起，充分暴露黏膜下層，繼續進行有效剝除，余步驟同常規組（圖1）。

圖1 帶線鈦夾牽引輔助內鏡黏膜下剝離術治療LST 的操作過程

1.2.4 病理組織學檢查 術后將切除的標本展平固定于軟板上（圖1f），浸沒于4%中性甲醛溶液中后送病理科行病理組織學檢查。將標本所有組織取材行病理學檢查，觀察組織病理組織學分型、標本切緣狀態、腫瘤浸潤深度以及有無脈管浸潤等。

1.2.5 術后處理 術后患者予禁食24 h，飲食逐漸由流質過渡到半流質；防治感染、止血及補液等治療，嚴密觀察腹痛、血便、血壓、體溫等情況。 了解是否存在術后遲發性出血及穿孔等情況。 測量剝離病變直徑，記錄病變剝除時間。

1.3 觀察指標及評價標準

①病變剝除手術時間：指內鏡下標記開始的時間到腫瘤完整切下來所用的時間。②整塊切除：病灶在內鏡下被完整切除并獲得單塊標本。 整塊切除率=整塊切除例數/總例數×100%。 ③完全切除：整塊切除標本的水平和垂直切緣均未見腫瘤細胞。 完全切除率=完全切除例數/總例數×100%。 ④手術相關并發癥：術后遲發性出血、術中穿孔及術后穿孔。遲發性出血是指患者術后出現頭暈、便血等臨床癥狀，血紅蛋白較術前下降＞20 g/L。 術中穿孔是指手術過程中經內鏡證實有明確的腸壁缺損，并可見腹腔內器官或腹膜及脂肪組織。 術后穿孔是指ESD 期間無穿孔，術后出現腹膜炎，行腹部X 線或CT 檢查提示穿孔。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者所有病灶均成功完成ESD 切除。 牽引組病變整塊切除率高于常規組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組患者的完全切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 牽引組病變剝除平均時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 牽引組出現術中穿孔1 例，內鏡下予以鈦夾夾閉創面，后創面愈合良好；術后遲發性出血1 例，內鏡下予以電凝及止血鈦夾夾閉后成功止血。 常規組術中穿孔1 例，內鏡下予以鈦夾夾閉創面，后創面愈合良好；術后穿孔1 例，轉外科手術治療后情況好轉；術后遲發性出血3 例，均內鏡下予以電凝及止血鈦夾夾閉后成功止血。兩組患者的遲發性出血、術中穿孔及術后穿孔發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標的比較[n（%）]

3 討論

大腸LST 占所有結腸直腸病變的1%～6%，與結直腸癌的發生關系密切，3年之內可能演變為進展期大腸癌。 不同于其他結直腸腫瘤，大腸LST主要呈側向發展，很少垂直生長。 早期治療大腸LST可以減少結腸癌的發生。ESD 已成為＞2 cm 大腸LST首選的治療手段。ESD 能夠完整地切除黏膜病變，可提供詳細和準確的病理組織學評估， 且腫瘤殘余率和復發率低。國外有研究發現結直腸LST 整塊切除率為89.0%，完全切除率為85.7%；王華秀等報道ESD 治療巨大大腸LST 的整塊切除率為92.7%，完全切除率為89.3%。 在本研究中，牽引組整塊切除率為97.4%，常規組整塊切除率為80.0%，牽引組的整塊切除率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。牽引組完全切除率為89.5%，常規組完全切除率為75.0%，兩組患者的完全切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究所納入病例偏少有關。

ESD 是一種“單手”外科手術，它是在除了重力外沒有任何牽引力的情況下進行的，需要重復細致的黏膜下注射、剝除，操作時間長，對操作者的身心有較高的要求，并且有較高的穿孔和出血風險。 國外一項薈萃分析發現，ESD 術后出血率達2.7%， 穿孔率達5.2%。 與上消化道相比，結腸管壁較薄，走行復雜，生理彎曲多，且有較多的皺襞遮擋，操作空間狹小，完成ESD 的難度更大。 同時，結腸黏膜下層疏松，黏膜下注射液體墊滯留時間短， 增加了出血和穿孔的風險。 良好的操作視野，充分暴露黏膜下層和固有肌層切割線，以便在手術過程中進行精確的剝除是確保內鏡手術安全性的前提。為了在ESD 操作中視野更清晰，黏膜下層更充分暴露，多種方法和裝置被利用。帶線鈦夾牽引作為一種簡單有效的輔助剝離技術，具有如下優勢：①可以提起病灶，充分暴露黏膜下層，簡化ESD 操作過程，并縮短病變剝除時間。 ②術中內鏡頭端的透明帽不需一直頂靠在手術區域， 觀察距離和角度更佳， 可避免切除范圍太大或太小及盲目電切造成切除深度逐漸加深甚至穿孔的情況。 ③可精準找到暴露血管及出血血管的殘端以預防術中出血及快速止血。 ④牙線、鈦夾易獲得，成本相對低。 本研究結果顯示，牽引組病變剝除時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者遲發性出血及術后穿孔發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 考慮與納入病例數較少有關。 但這也為今后的研究提供了方向。

綜上所述， 帶線鈦夾輔助ESD 治療大腸側向發育型腫瘤是一種可行的、安全的、有效的輔助治療方式。因本研究所納入的病例數偏少，所得到的結果可能存在偏倚， 需要進一步的大樣本研究來充分評估這種輔助手段在ESD 中的應用。