血壓變異性與血管內治療術后出血轉化的關系研究

麥勇猛 邢維祖 蘇慶杰

海南醫學院第二附屬醫院神經內科，海南海口 570100

急性腦梗死是我國最常見的卒中類型，其特點為高致殘率及高病死率。早期開放閉塞血管、恢復病灶血管血流是重要的治療措施。靜脈溶栓是急性腦梗死早期首選的治療方法，但對于大血管閉塞患者，溶栓效果一般。血管內治療（endovascular treatment，EVT）作為介入治療手段之一，是指通過介入手術（導管、微導管、支架等）在導致腦梗死的病變血管處應用溶栓藥物或取栓器使病變血管再通，從而恢復腦組織血供，促進神經功能恢復。當前對于血壓變異性與EVT 術后并發出血轉化的研究仍較少，本研究對海南醫學院第二附屬醫院神經內科行EVT 的患者進行統計分析，對平均收縮壓、最大收縮壓、收縮壓標準差、收縮壓變異系數及舒張壓相關數據進行整理，術后24h 復查頭顱CT 平掃發現出血并發癥，探討血壓變異性與EVT 術后并發出血轉化之間的關系，為EVT 術后并發出血轉化提供防治手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019 年7 月至2021 年11 月海南醫學院第二附屬醫院收治的前循環顱內大血管閉塞且均接受急性EVT 的急性腦梗死患者189 例，根據術后第2天復查頭顱CT 是否出現新發高密度影，即是否并發出血轉化將其分為非出血組（=150）和出血組（=39）。本研究獲得海南醫學院第二附屬醫院倫理委員的批準（倫理審批號：LW2021179），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞18 歲；②前循環閉塞發病24h 內，經過嚴格影像學篩選（包括頸內動脈、大腦中動脈M1 段及M2 段、大腦前動脈A1 及A2 段閉塞）；③入院行頭顱CT 排除出血；④介入治療方式為血管內機械取栓、血管內血栓抽吸技術、急性期顱內血管成形術及支架置入術。排除標準：①小動脈閉塞；②血壓監測不足24h。

1.3 研究方法

所有患者均予以心電監護，每小時測一次血壓，收集患者EVT 術后24h 的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），并計算術后24h 內SBP 及DBP 的血壓變異性指標，包括平均收縮壓（mean systolic blood pressure，SBPmean）、平均舒張壓（mean diastolic blood pressure，DBPmean）、變異系數（coefficient of variation，CV）及標準差（standard deviation，SD）。

1.4 觀察指標及評定標準

收集患者的臨床資料：性別、年齡等；腦梗死相關危險因素：吸煙、高血壓病、糖尿病、房顫、卒中、冠心病病史等；入院血糖值、術后是否使用降壓藥物、術后使用的抗血小板藥物（阿司匹林、氫氯吡格雷、替羅非班）、橋接治療、國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、Alberta 卒中項目早期CT 評分（alberta stroke program early CT score，ASPECT 評分）、改良Rankin 評分（modified rankin scale，mRS 評分）、手術時間、取栓次數、24h SBP、24h DBP 等。

對納入研究的患者術后24h 頭顱CT 結果進行判讀，由1 名副高職稱以上的神經內科醫師及1 名影像科醫師進行獨立閱片，頭顱CT 見高密度灶歸為并發出血組，否則為非出血組，對有異議的CT 結果由另一位副高職稱以上的神經內科醫師進一步閱片。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

出血組患者合并糖尿病比例、心房顫動比例、年齡、NIHSS 評分、取栓次數均高于非出血組，差異均有統計學意義（＜0.05）。出血組患者的ASPECT 評分低于非出血組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者的24h 血壓變異性比較

出血組收縮壓最大值（maximum systolic blood pressure，SBPmax，157.67mmHg vs 146.63mmHg，=0.023）、收縮壓標準差（standard deviation，SD，13.48 vs 10.98，=0.002）、收縮壓變異系數（coefficient of variation，CV，10.83 vs 8.88，=0.002）水平均明顯高于非出血組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的24h 血壓變異性比較（）

2.3 影響患者并發出血轉化的影響因素分析（分別對SBPmax、SBPSD、SBPCV 建立模型）

影響患者并發出血轉化的多因素Logistic 回歸分析見表3。以患者是否并發出血轉化為因變量（是=1，否=0），以上述單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量（模型1 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分、ASPECT 評分、取栓次數、SBPmax；模型2 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分、ASPECT 評分、取栓次數、SBPSD；模型3 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分、ASPECT 評分、取栓次數、SBPCV），采用進入法建立多因素Logistic 回歸分析模型，結果顯示，校正年齡、糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分、ASPECT 評分、取栓次數，SBPmax（=1.087，95%：1.015～1.164，=0.017）、SBPSD（=2.296，95%：1.514～3.348，＜0.001）、SBPCV（=2.529，95%：1.56～4.101，＜0.001）均為影響患者并發出血轉化的獨立危險因素，且呈正相關。

表3 影響患者并發出血轉化的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，SBP與出血轉化相關，且EVT 術后前24h 內血壓波動較高與出血轉化相關，其中SBPSD、SBPCV 均為影響患者并發出血轉化的獨立危險因素。一項研究證實，急性腦梗死患者EVT術后，較高的SBP與腦出血風險高有關。EVT后24h 內收縮壓峰值或血流動力學變異性較高的患者，腦出血發生率更高，預后更差，病死率增加。當SBPmean 達170mmHg（1mmHg=0.133kPa）時，發生腦出血的風險增加。在本研究中，出血組患者的SBPmean 保持在120mmHg 左右，低于以往的研究。因此，筆者認為，SBPmean 與癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）之間缺乏相關性并不意味著收縮壓不重要，而是本研究中患者的收縮壓控制相對較低。此外，本研究使用血壓變異的兩種定義，即血壓變異的SD 和CV。SD反映觀察值在均值附近的分布，CV 是SD 與原始值的平均值之比，被認為比SD 更穩定，這也解釋了本研究SBPmax 及CV 與并發出血轉化相關的原因。研究表明，SBPSD 與EVT 術后并發腦出血相關，本研究結果與其一致。

較高的血壓變異性并發出血轉化有幾種可能的機制：首先，中樞自主神經參與交感神經過度反應和壓力反射障礙可能在急性腦梗死并發出血轉化病理生理學中發揮作用。自主神經系統受中樞神經系統的若干區域控制和影響，包括島葉皮層、前扣帶回和中扣帶回皮層、腹內側前額葉皮層、中背丘腦、杏仁核、海馬、下丘腦、小腦和腦干的幾個腦核。因此，交感神經系統的異常激活在腦梗死后是常見的，并可能導致血壓波動。交感神經激活后可使血腦屏障通透性發生改變，這是由于促炎細胞因子的增加導致炎性反應。此外，缺血本身會引發強烈的炎性反應，進一步破壞腦血管，在EVT 再灌注后易發生顱內出血。其次，腦血管自動調節能力維持缺血半暗區血流穩定，避免過度灌注和出血轉化。

值得一提的是，降低血壓變異性并不是使SBP無限制下降，在另一項研究中，SBP 降至110mmHg以下也會導致病死率增加。24h SBP 下降＞50mmHg或血壓急性下降＞30mmHg 可能會使整體預后惡化，應避免出現血壓的急性升高或下降。為明確強化降壓安全性和有效性，國外進行了一項多中心、隨機對照試驗，該研究結果表明，EVT 成功后，強化SBP目標為100～129mmHg，與標準護理SBP 目標為130～185mmHg 相比，并不能降低24～36h 的腦實質內出血率。

綜上所述，本研究結果表明，血壓變異性大可增加EVT 術后并發出血轉化的概率，在臨床中，需注意術后患者的血壓波動情況。未來的研究需要進一步的大規模研究來證實血壓變異性與EVT 術后并發出血轉化之間的關系，以期通過平穩控制血壓來減少出血轉化的發生。