不同吸入氧濃度對(duì)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

章利川 謝 晨 王新強(qiáng)

湖州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江湖州 313000

胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快成為胸科手術(shù)常規(guī)方式。單肺通氣（one lung ventilation，OLV）可有效實(shí)施肺隔離，便于術(shù)野暴露和操作，目前已在電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video–assisted thoracic surgery，VATS）中廣泛使用。OLV 時(shí)萎陷的患側(cè)肺由于淋巴循環(huán)中斷、促炎因子釋放增加及缺血再灌注損傷可能導(dǎo)致肺損傷；而高氧流量及過度灌注也可能使健側(cè)肺遭受非特異性損傷。目前臨床上術(shù)中吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO）在肺通氣保護(hù)策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）中并未明確。本研究將探討VATS 術(shù)中不同F(xiàn)iO對(duì)術(shù)后低氧血癥和肺不張的影響，為臨床提供可能的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 至7 月于湖州市第一人民醫(yī)院因肺結(jié)節(jié)擬行全身麻醉下胸腔鏡肺部分切除術(shù)患者98例，術(shù)前根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者依次納入低FiO組（=48）和高FiO組（=50）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡18～65 歲；③均接受胸腔鏡肺部分切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上呼吸道感染、胸部CT 提示異常；②肺炎、肺大皰、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺不張、氣胸、胸腔積液、肺水腫；③多部位聯(lián)合手術(shù)；④術(shù)前血?dú)釶aO/FiO＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤入室SpO低于95%；⑥2 周內(nèi)臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉病史；⑦術(shù)中胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸；⑧術(shù)中及術(shù)后SpO持續(xù)低于90%，且術(shù)后帶管送往ICU。本研究獲湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：021KYLL047），患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻下建立頸內(nèi)靜脈通路補(bǔ)液，橈動(dòng)脈置管測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈壓并測(cè)血?dú)夥治觥Ｂ樽碚T導(dǎo)前，由2 名有豐富肺超聲經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)膈肌移動(dòng)度超聲測(cè)量，隨后面罩吸純氧6L/min 約3min，采用咪達(dá)唑侖0.02～0.05mg/kg、舒芬太尼0.6～0.8μg/kg、依托咪酯0.25～0.35mg/kg 及順式阿曲庫(kù)銨0.2～0.3mg/kg 誘導(dǎo)，隨后置入雙腔氣管導(dǎo)管（根據(jù)術(shù)前氣管測(cè)量選擇適宜型號(hào)，一般女性35#，男性37#），并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下定位。麻醉維持采用吸入七氟烷聯(lián)合靜脈泵注丙泊酚–瑞芬太尼，肌松劑追加使用順式阿曲庫(kù)銨3～5mg/次，維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）于40～60。術(shù)中機(jī)械通氣采取OLV–容量控制模式，潮氣量（tidal volume，Vt）4～6ml/kg，呼吸頻率12～15 次/min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）為5cmHO，以滿足氣道壓力（airway pressure，Paw）≤25cmHO 且呼氣末二氧化碳（exhalal carbon dioxide，PCO）為35～45cmHO。FiO設(shè)置低FiO組為50%～60%，高FiO組為61%～80%，氧流量為0.8～1L/min。手術(shù)于側(cè)臥位進(jìn)行，由同一組胸外科醫(yī)師操作。關(guān)胸前進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因，100mg），外科醫(yī)師通過腔鏡屏幕可視下由經(jīng)管麻醉醫(yī)師進(jìn)行肺復(fù)張，壓力為20～25cmHO，持續(xù)時(shí)間為10～20s，至肺完全膨脹。肺復(fù)張完畢后通氣模式則改為雙肺通氣，Vt 為6～8ml/kg，其余參數(shù)設(shè)置不變，連接胸腔閉式引流。術(shù)畢給予托烷司瓊5mg 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，并將患者送至麻醉恢復(fù)室（postanesthesiacare unit，PACU）進(jìn)一步復(fù)蘇。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水稀釋至100ml，2ml/h）。拔管前予以新斯的明0.02mg/kg，心率明顯下降則予阿托品0.005～0.01mg/kg。拔管后鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30min 后再次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｇ疑鲜? 名麻醉醫(yī)師對(duì)患者依次進(jìn)行床旁超聲檢查判斷有無肺不張，由手術(shù)操作導(dǎo)致氣胸及胸腔積液亦做相應(yīng)記錄，同時(shí)測(cè)量手術(shù)側(cè)膈肌移動(dòng)度判斷呼吸恢復(fù)情況。患者安返病房后，于術(shù)后24h 及48h 再次進(jìn)行肺超聲及膈肌超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：①手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間等；②術(shù)后氧合指數(shù)（PaO/FiO）；③術(shù)后低氧血癥（PaO/FiO＜300mmHg）及術(shù)后肺不張發(fā)生率。次要觀察指標(biāo)：①術(shù)中平均SpO值和最低SpO值；②術(shù)后膈肌移動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

術(shù)中兩組患者平均SpO與最低SpO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.392）。術(shù)后低FiO組患者的PaO/FiO低于高 FiO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）；兩組患者的低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.654），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后氣胸與胸腔積液發(fā)生情況比較

患者拔管后30min、術(shù)后24h 及48h 肺超聲檢查均未見明顯肺不張。手術(shù)操作導(dǎo)致少量氣胸與胸腔積液隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3，4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間氣胸發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間胸腔積液發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者圍手術(shù)期膈肌移動(dòng)度比較

與術(shù)前相比，低FiO組與高FiO組術(shù)后30min膈肌移動(dòng)度明顯下降（＜0.01），術(shù)后24h 及48h恢復(fù)至術(shù)前水平，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期膈肌移動(dòng)度變化比較（）

3 討論

OLV 使得復(fù)雜的肺、縱隔、食管等胸科手術(shù)順利進(jìn)行，但可能造成肺內(nèi)分流增加和低氧血癥，缺氧可能導(dǎo)致房顫、心肌抑制、肺動(dòng)脈高壓及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加。故VATS 圍手術(shù)期低氧血癥仍是麻醉醫(yī)師迫切關(guān)注的首要問題。氧濃度過高可能導(dǎo)致吸收性肺不張、冠狀動(dòng)脈和周圍血管過度收縮。Raikhelkar 等證實(shí)，采用中等度FiO具有肺保護(hù)作用，本研究采用低FiO50%～60%和高FiO61%～80%進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，低FiO和高FiO均可完成OLV 手術(shù)，證實(shí)VATS 術(shù)中采用FiO50%～60%，術(shù)后低氧血癥或肺部并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，同時(shí)驗(yàn)證較低FiO具有肺保護(hù)作用。

高潮氣量（Vt＞10ml/L）和高氣道壓（Paw＞28cmHO）導(dǎo)致通氣側(cè)肺過度灌注和膨脹引起肺泡彌漫性損傷，故急性肺損傷（acute lung injury，ALI）在健側(cè)肺更常見，但在臨床上尚未被重視。肺保護(hù)通氣（lung protective ventilation，LPV）可保持足夠的氣體交換，保護(hù)肺部免受炎癥侵襲。低Vt（4～6ml/kg）聯(lián)合適度PEEP，同時(shí)保障Paw＜ 25cmHO 已被證明可減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者肺容積損傷、肺不張和氣壓傷。PEEP 可在一定程度上避免肺泡塌陷和肺內(nèi)分流造成死腔量增加，缺乏PEEP 又可導(dǎo)致肺不張發(fā)生。肺復(fù)張方法（recruitment maneuver，RM）聯(lián)合PEEP 則進(jìn)一步促使肺泡膨脹，改善V/Q 失調(diào)、增加肺順應(yīng)性。本研究中，兩組患者皆采用低Vt、添加PEEP 和RM 來避免肺膨脹不全和過度膨脹，故兩組尤其高FiO組術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)明顯肺不張。

雖然低Vt、PEEP 聯(lián)合RM 作為L(zhǎng)PV 主要內(nèi)容已達(dá)成共識(shí)，但當(dāng)前有關(guān)胸腔鏡手術(shù)LPV 并未對(duì)FiO有明確規(guī)定，國(guó)內(nèi)外探討術(shù)中不同F(xiàn)iO對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的報(bào)道較少，故臨床中對(duì)FiO設(shè)置多數(shù)依據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和偏好。由于OLV 時(shí)病理生理變化復(fù)雜，術(shù)中FiO對(duì)肺內(nèi)分流、再灌注損傷及炎癥因子釋放等產(chǎn)生不同程度影響，故本研究以術(shù)后肺不張及低氧血癥為主要觀察指標(biāo)，亦是臨床上患者術(shù)后常用觀察項(xiàng)目，為臨床上精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施提供基礎(chǔ)。雖然高FiO組氧合指數(shù)顯著高于低FiO組，但氧合指數(shù)受FiO影響，術(shù)后是否需要干預(yù)主要取決于低氧血癥發(fā)生。本研究結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)iO50%～60%即可有效維持術(shù)中氧合，且未導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生率增加，可能原因如下：其一，本研究納入人群為健康成年患者，排除術(shù)前肺部存在異常者，患者術(shù)前肺功能正常，對(duì)FiO50%～60%可有效耐受。故針對(duì)老年患者及術(shù)前肺部影像學(xué)檢查患者，相關(guān)研究需進(jìn)一步探討，亦是本研究的主要不足之處；其次，胸腔鏡手術(shù)日益進(jìn)步，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短也是患者預(yù)后較好的因素之一，且手術(shù)結(jié)束后拔管前肺復(fù)張可有效避免術(shù)后肺不張；由于在早期研究中本團(tuán)隊(duì)已證實(shí)床旁肺超聲與胸部CT 相比具有極高準(zhǔn)確性，為避免患者術(shù)后來回轉(zhuǎn)運(yùn)及輻射損傷，故采用肺超聲作為術(shù)后隨訪的主要檢查工具；最后，早期下床活動(dòng)及翻身拍背咳痰的有效病房宣教及患者配合等諸多因素，使得術(shù)后48h 內(nèi)隨訪兩組患者均未發(fā)生肺不張，呼吸功能亦逐漸恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)基于低Vt、PEEP 聯(lián)合RM 的LPVS，與高FiO相比，較低FiO可有效維持術(shù)中氧合且未導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生率增加。同時(shí)術(shù)后48h 內(nèi)未發(fā)生肺不張，呼吸功能恢復(fù)至術(shù)前水平，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。