不同吸入氧濃度對胸腔鏡手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

章利川 謝 晨 王新強(qiáng)

湖州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江湖州 313000

胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快成為胸科手術(shù)常規(guī)方式。單肺通氣（one lung ventilation，OLV）可有效實(shí)施肺隔離，便于術(shù)野暴露和操作，目前已在電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video–assisted thoracic surgery，VATS）中廣泛使用。OLV 時萎陷的患側(cè)肺由于淋巴循環(huán)中斷、促炎因子釋放增加及缺血再灌注損傷可能導(dǎo)致肺損傷；而高氧流量及過度灌注也可能使健側(cè)肺遭受非特異性損傷。目前臨床上術(shù)中吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO）在肺通氣保護(hù)策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）中并未明確。本研究將探討VATS 術(shù)中不同F(xiàn)iO對術(shù)后低氧血癥和肺不張的影響，為臨床提供可能的參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 至7 月于湖州市第一人民醫(yī)院因肺結(jié)節(jié)擬行全身麻醉下胸腔鏡肺部分切除術(shù)患者98例，術(shù)前根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者依次納入低FiO組（=48）和高FiO組（=50）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～65 歲；③均接受胸腔鏡肺部分切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前上呼吸道感染、胸部CT 提示異常；②肺炎、肺大皰、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺不張、氣胸、胸腔積液、肺水腫；③多部位聯(lián)合手術(shù)；④術(shù)前血?dú)釶aO/FiO＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤入室SpO低于95%；⑥2 周內(nèi)臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉病史；⑦術(shù)中胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸；⑧術(shù)中及術(shù)后SpO持續(xù)低于90%，且術(shù)后帶管送往ICU。本研究獲湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：021KYLL047），患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻下建立頸內(nèi)靜脈通路補(bǔ)液，橈動脈置管測量有創(chuàng)動脈壓并測血?dú)夥治觥Ｂ樽碚T導(dǎo)前，由2 名有豐富肺超聲經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行術(shù)側(cè)膈肌移動度超聲測量，隨后面罩吸純氧6L/min 約3min，采用咪達(dá)唑侖0.02～0.05mg/kg、舒芬太尼0.6～0.8μg/kg、依托咪酯0.25～0.35mg/kg 及順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg 誘導(dǎo)，隨后置入雙腔氣管導(dǎo)管（根據(jù)術(shù)前氣管測量選擇適宜型號，一般女性35#，男性37#），并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下定位。麻醉維持采用吸入七氟烷聯(lián)合靜脈泵注丙泊酚–瑞芬太尼，肌松劑追加使用順式阿曲庫銨3～5mg/次，維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）于40～60。術(shù)中機(jī)械通氣采取OLV–容量控制模式，潮氣量（tidal volume，Vt）4～6ml/kg，呼吸頻率12～15 次/min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）為5cmHO，以滿足氣道壓力（airway pressure，Paw）≤25cmHO 且呼氣末二氧化碳（exhalal carbon dioxide，PCO）為35～45cmHO。FiO設(shè)置低FiO組為50%～60%，高FiO組為61%～80%，氧流量為0.8～1L/min。手術(shù)于側(cè)臥位進(jìn)行，由同一組胸外科醫(yī)師操作。關(guān)胸前進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因，100mg），外科醫(yī)師通過腔鏡屏幕可視下由經(jīng)管麻醉醫(yī)師進(jìn)行肺復(fù)張，壓力為20～25cmHO，持續(xù)時間為10～20s，至肺完全膨脹。肺復(fù)張完畢后通氣模式則改為雙肺通氣，Vt 為6～8ml/kg，其余參數(shù)設(shè)置不變，連接胸腔閉式引流。術(shù)畢給予托烷司瓊5mg 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，并將患者送至麻醉恢復(fù)室（postanesthesiacare unit，PACU）進(jìn)一步復(fù)蘇。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水稀釋至100ml，2ml/h）。拔管前予以新斯的明0.02mg/kg，心率明顯下降則予阿托品0.005～0.01mg/kg。拔管后鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30min 后再次進(jìn)行動脈血?dú)夥治觥Ｇ疑鲜? 名麻醉醫(yī)師對患者依次進(jìn)行床旁超聲檢查判斷有無肺不張，由手術(shù)操作導(dǎo)致氣胸及胸腔積液亦做相應(yīng)記錄，同時測量手術(shù)側(cè)膈肌移動度判斷呼吸恢復(fù)情況。患者安返病房后，于術(shù)后24h 及48h 再次進(jìn)行肺超聲及膈肌超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：①手術(shù)方式、手術(shù)時間、單肺通氣時間等；②術(shù)后氧合指數(shù)（PaO/FiO）；③術(shù)后低氧血癥（PaO/FiO＜300mmHg）及術(shù)后肺不張發(fā)生率。次要觀察指標(biāo)：①術(shù)中平均SpO值和最低SpO值；②術(shù)后膈肌移動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

術(shù)中兩組患者平均SpO與最低SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.392）。術(shù)后低FiO組患者的PaO/FiO低于高 FiO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）；兩組患者的低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.654），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后氣胸與胸腔積液發(fā)生情況比較

患者拔管后30min、術(shù)后24h 及48h 肺超聲檢查均未見明顯肺不張。手術(shù)操作導(dǎo)致少量氣胸與胸腔積液隨時間呈下降趨勢，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3，4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間氣胸發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后不同時間胸腔積液發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者圍手術(shù)期膈肌移動度比較

與術(shù)前相比，低FiO組與高FiO組術(shù)后30min膈肌移動度明顯下降（＜0.01），術(shù)后24h 及48h恢復(fù)至術(shù)前水平，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期膈肌移動度變化比較（）

3 討論

OLV 使得復(fù)雜的肺、縱隔、食管等胸科手術(shù)順利進(jìn)行，但可能造成肺內(nèi)分流增加和低氧血癥，缺氧可能導(dǎo)致房顫、心肌抑制、肺動脈高壓及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加。故VATS 圍手術(shù)期低氧血癥仍是麻醉醫(yī)師迫切關(guān)注的首要問題。氧濃度過高可能導(dǎo)致吸收性肺不張、冠狀動脈和周圍血管過度收縮。Raikhelkar 等證實(shí)，采用中等度FiO具有肺保護(hù)作用，本研究采用低FiO50%～60%和高FiO61%～80%進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，低FiO和高FiO均可完成OLV 手術(shù)，證實(shí)VATS 術(shù)中采用FiO50%～60%，術(shù)后低氧血癥或肺部并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，同時驗證較低FiO具有肺保護(hù)作用。

高潮氣量（Vt＞10ml/L）和高氣道壓（Paw＞28cmHO）導(dǎo)致通氣側(cè)肺過度灌注和膨脹引起肺泡彌漫性損傷，故急性肺損傷（acute lung injury，ALI）在健側(cè)肺更常見，但在臨床上尚未被重視。肺保護(hù)通氣（lung protective ventilation，LPV）可保持足夠的氣體交換，保護(hù)肺部免受炎癥侵襲。低Vt（4～6ml/kg）聯(lián)合適度PEEP，同時保障Paw＜ 25cmHO 已被證明可減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者肺容積損傷、肺不張和氣壓傷。PEEP 可在一定程度上避免肺泡塌陷和肺內(nèi)分流造成死腔量增加，缺乏PEEP 又可導(dǎo)致肺不張發(fā)生。肺復(fù)張方法（recruitment maneuver，RM）聯(lián)合PEEP 則進(jìn)一步促使肺泡膨脹，改善V/Q 失調(diào)、增加肺順應(yīng)性。本研究中，兩組患者皆采用低Vt、添加PEEP 和RM 來避免肺膨脹不全和過度膨脹，故兩組尤其高FiO組術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)明顯肺不張。

雖然低Vt、PEEP 聯(lián)合RM 作為LPV 主要內(nèi)容已達(dá)成共識，但當(dāng)前有關(guān)胸腔鏡手術(shù)LPV 并未對FiO有明確規(guī)定，國內(nèi)外探討術(shù)中不同F(xiàn)iO對術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的報道較少，故臨床中對FiO設(shè)置多數(shù)依據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和偏好。由于OLV 時病理生理變化復(fù)雜，術(shù)中FiO對肺內(nèi)分流、再灌注損傷及炎癥因子釋放等產(chǎn)生不同程度影響，故本研究以術(shù)后肺不張及低氧血癥為主要觀察指標(biāo)，亦是臨床上患者術(shù)后常用觀察項目，為臨床上精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施提供基礎(chǔ)。雖然高FiO組氧合指數(shù)顯著高于低FiO組，但氧合指數(shù)受FiO影響，術(shù)后是否需要干預(yù)主要取決于低氧血癥發(fā)生。本研究結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)iO50%～60%即可有效維持術(shù)中氧合，且未導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生率增加，可能原因如下：其一，本研究納入人群為健康成年患者，排除術(shù)前肺部存在異常者，患者術(shù)前肺功能正常，對FiO50%～60%可有效耐受。故針對老年患者及術(shù)前肺部影像學(xué)檢查患者，相關(guān)研究需進(jìn)一步探討，亦是本研究的主要不足之處；其次，胸腔鏡手術(shù)日益進(jìn)步，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短也是患者預(yù)后較好的因素之一，且手術(shù)結(jié)束后拔管前肺復(fù)張可有效避免術(shù)后肺不張；由于在早期研究中本團(tuán)隊已證實(shí)床旁肺超聲與胸部CT 相比具有極高準(zhǔn)確性，為避免患者術(shù)后來回轉(zhuǎn)運(yùn)及輻射損傷，故采用肺超聲作為術(shù)后隨訪的主要檢查工具；最后，早期下床活動及翻身拍背咳痰的有效病房宣教及患者配合等諸多因素，使得術(shù)后48h 內(nèi)隨訪兩組患者均未發(fā)生肺不張，呼吸功能亦逐漸恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)基于低Vt、PEEP 聯(lián)合RM 的LPVS，與高FiO相比，較低FiO可有效維持術(shù)中氧合且未導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生率增加。同時術(shù)后48h 內(nèi)未發(fā)生肺不張，呼吸功能恢復(fù)至術(shù)前水平，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。