海扶刀治療子宮肌瘤60 例的MR 影像分析

顧 林 鄧勇平 彭麗珍

新余市婦幼保健院放射科，江西新余 338000

子宮肌瘤（uterine fibroids，UF）屬于一種良性腫瘤，被稱為“婦科第一瘤”，發病率高達20%～30%，好發于育齡期女性，患者多以盆腔疼痛、痛經及月經量過多等表現為主，甚至會引起不孕，對患者的身心健康及生活質量影響較大。目前臨床上治療UF主要采用藥物或手術治療，但單純依靠藥物治療縮小UF 效果有限，且患者長時間服藥治療不良反應多，患者依從性較差，臨床應用有一定局限性。傳統的手術治療可給患者帶來一系列的并發癥，還會使患者生育功能喪失，患者接受度較低，故目前越來越多的患者傾向于選擇各種微創或無創手段治療。海扶刀屬于一種無創治療系統，無需全身麻醉，創傷小，于影像技術引導下，將超聲波匯聚到體內靶組織，并經多種作用機制，如空化效應、熱效應、機械效應等，使腫瘤組織發生凝固性壞死，且對周圍組織無損傷，已被廣泛用于良、惡性腫瘤的治療中。磁共振（magnetic resonance，MR）已被廣泛用于女性盆腔疾病的診療中，具有無創、無輻射的優點，可以任意方位成像，軟組織分辨率高，可充分顯示UF 的大小、形態、位置及信號特點等，MR信號強度與組織結構、功能狀態有關，通過測定MR信號強度可對肌瘤的病理信息進行評估。本研究將分析海扶刀治療UF 60 例的MR 影像，為海扶刀治療UF 效果的評定提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年11 月至2021 年10 月新余市婦幼保健院收治的60 例UF 患者的病歷資料，患者年齡23～52 歲，平均（36.84±5.20）歲；體質量指數（body mass index，BMI）18.2～28.7kg/m，平均（23.59±1.22）kg/m；肌瘤最大徑3～10cm，平均（5.71±1.08）cm；受教育年限 1～17 年，平均（10.58±2.34）年；產次0～4 次，平均（2.15±0.48）次。本研究獲新余市婦幼保健院醫學倫理委員會批準（批件號：XYFYBJY20191001）。納入標準：①患者簽署知情同意書；②均為已婚女性；③UF 經MR、B 超及臨床癥狀檢查確診，經宮頸脫落細胞檢查無子宮肌瘤惡變；④能夠耐受海扶刀治療。排除標準：①有肌瘤剔除術或海扶刀治療史；②精神行為異常，依從性較低，無法積極配合臨床診治及隨訪；③存在體內置入物，包括金屬支架、心臟起搏器等，無法完成MR 檢查；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并免疫功能或內分泌功能異常；⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 海扶刀治療 60 例UF 患者均進行海扶刀治療，采用B 超（Esaote 公司，意大利）、海扶刀（JC200型，重慶海扶醫療科技股份有限公司），患者俯臥于治療床，采用B 超確定肌瘤位置、形態、大小及血流與膀胱關系，掃描并確定好輻照層面，參數設置：治療頭直徑20cm，頻率、功率分別為0.8MHz、0～400W，焦域大小1.50mm×1.50mm×10.00mm，于超聲引導下進行治療，從肌瘤深面至淺面，逐層消融，治療方案根據靶區灰度變化進行調整。患者均由同一組醫師進行海扶刀治療。

1.2.2 MR 檢查 于患者術前、術后1 個月時采用1.5TAchieva 超導磁共振掃描儀（上海聯影醫療科技股份有限公司）進行MR 平掃和增強檢查，患者取仰臥位，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯合下緣，分別采用軸位T加權成像（T–weighted imaging，TW）（重復時間：933ms，回波時間：7.4ms，層厚5mm）平掃，矢狀位、冠狀位、軸位T加權成像（T–weighted imaging，TW）（重復時間：3583ms，回波時間：102ms，層厚5mm）平掃，軸位擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）（重復時間：4000ms，回波時間：62ms，層厚5mm，b=0、800）掃描，以2ml/s速率注射15ml 釓噴酸葡胺注射液，20s 后行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。治療前后各參數及順序設置保持不變。

1.2.3 圖像分析 以同一層面子宮肌層信號作為圖像信號評價參考，選取2 名臨床經驗豐富的影像科醫師進行評估，計算表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值，并評估UF 瘤體大小。

1.3 觀察指標

分析手術前后TW、TW信號變化特點及血流灌注情況，比較手術前后UF 患者的ADC 值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后T1WI、T2WI信號變化特點

60 例UF 患者中，術前TW以等信號為主，術后TW以高信號為主；術前TW以低信號為主，術后TW以高信號為主，見表1。

表1 手術前后T1WI、T2WI信號變化特點（n=60）

2.2 手術后MR 信號變化及血流灌注情況

60 例UF 患者經海扶刀治療后，TW序列中增高的41 個信號肌瘤均出現無灌注區，TW序列中無變化的19 個信號肌瘤均出現無灌注區；TW序列中增高的60 個信號肌瘤均出現無灌注區，見表2。

表2 手術后MR 信號變化及血流灌注情況（n=60）

2.3 手術前后UF 患者的ADC 值比較

術前ADC 值為（1.24±0.22）×10mm/s，術后ADC 值為（1.39±0.35）×10mm/s；術后UF 患者的ADC 值高于術前，差異具有統計學意義（=2.811，＜0.05）。

3 討論

UF 發病機制目前仍未完全闡明，分析可能與性激素作用、局部生長因子及正常肌層細胞突變等有關。手術切除子宮能夠起到徹底根治UF 的作用，但存在大出血、術后感染等并發癥的風險，且手術創傷大，瘢痕不僅影響外觀，對子宮的傷害也較大。子宮肌瘤剔除術作為治療UF 的常用術式，主要包括開腹手術及腹腔鏡下微創手術。雖然腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術作為一種微創術式，仍有可能對患者的腹腔臟器造成損傷。海扶刀是我國自主研發的新型無創治療系統，作為一種無創性治療方式，現已成為治療UF 的重要方法。海扶刀利用高強度超聲聚焦于一點，焦點部位溫度＞65℃，能夠使焦點內的肌瘤蛋白質變性，組織發生凝固性壞死，但對焦點外組織無損傷。

劉瓊花等探討海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術在UF 患者中的安全性和有效性，結果顯示海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療UF 療效均顯著，但與后者相比，海扶刀治療UF 患者創傷小、術后并發癥少，有利于改善患者預后，是治療UF 的一種較為理想的術式。酈鑫等研究指出，與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術相比，采用海扶刀治療UF 患者術后血清白細胞介素–10（interleukin–10，IL–10）、腫瘤壞死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、C 反應蛋白（C–reactive protein，CRP）水平較低，術后18 個月妊娠率較高，采用HIFU 治療UF 可降低手術創傷與血清炎性反應水平，患者術后恢復快，有利于改善患者的妊娠結局。目前海扶刀的安全性及有效性已得到多方臨床驗證，具有手術無創傷、術后恢復快等優點，已被越來越多的醫師及患者所接受，且影像特征分析可作為預測海扶刀治療UF 效果的重要手段。MR 具有較高的軟組織分辨率，屬于一種多序列、多層面的成像方法，是女性盆腔疾病檢查中最常用方法。MR 檢查能夠提供豐富的診斷信息，并可通過分析獲得MR 影像解剖信息，為海扶刀治療方案的制定提供參考。陸毓海探討了MR 在海扶刀治療UF 患者中的臨床應用，結果顯示，與超聲造影比較，MR 在海扶刀治療UF 患者術前病情檢測和術后治療療效觀察中更具優勢，有利于指導臨床醫師制定手術方案，評估治療效果。TW、TW分別被用于觀察解剖結構與組織病變，軟組織結構致密，以T高信號表現為主，病變組織與富含水分的組織以T高信號表現為主。有研究指出，UF 患者采用海扶刀治療后，會使腫瘤組織化學結構發生變化，進而影響MR 信號。與電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲比較，MR檢查診斷UF、評估海扶刀治療效果具有一定優勢，MR 檢查視野范圍廣且軟組織分辨率高，可多序列、多方位觀察，明確UF 形態學信息，且無放射性損傷。

肌瘤消融率為術后評估消融效果的重要方法，海扶刀治療肌瘤消融率與患者預后具有密切聯系。海扶刀治療的肌瘤消融率越高，表明患者的治療效果越好；患者相關癥狀緩解越好，肌瘤體積縮小率越高。目前臨床上手術方案主要依據腫瘤TW信號強度進行制定，若TW信號呈高信號表現，肌瘤內由變性所致的自由水增多，導致超聲能量難以沉積，會對海扶刀治療效果造成影響，降低消融效果。本研究結果顯示，60 例UF 患者術前TW以等信號為主，術后TW以高信號為主；術前TW以低信號為主，術后TW以高信號為主；60 例UF 患者經海扶刀治療后，TW序列中增高的41 個信號肌瘤均出現無灌注區，TW序列中無變化的19 個信號肌瘤均出現無灌注區；TW序列中增高的60 個信號肌瘤均出現無灌注區。王亞等研究表明，TW、增強序列信號強度的改變能評估UF 的早期消融效果，為UF的HIFU 射頻消融效果提供定量參考依據，與本研究結果較為相似，提示UF 經海扶刀治療后，MR 影像可依據UF 無灌注區對壞死區域大小進行判斷，評估肌瘤消融率及海扶刀治療效果。ADC 值可反映水分子的彌散及活躍程度，用于描述DWI 序列中不同方向分子無規律熱運動的范圍及速度，可對微循環變化情況進行評估。同時本研究結果顯示，術后UF患者的ADC 值高于術前，提示術后UF 患者的ADC值增高，可能與海扶刀治療過程中熱效應導致UF 壞死、崩解及UF 細胞內液體釋放有關，故UF 的ADC值升高，也可用于評估海扶刀治療UF 的效果。MR是UF 的首選檢查方案，MR 提供的信息有利于評估術后療效。但本研究中僅納入60 例UF 患者，樣本量小，還有待臨床深入分析研究，以便更準確地評估UF 經海扶刀治療后MR 影像信息，為UF 海扶刀治療效果的評估提供指導，為UF 治療后的近期及遠期療效的跟蹤提供便利，為療效評估提供直接證據。

綜上所述，UF 患者術后MR 檢查TW以高信號為主，TW以高信號為主，術后ADC 值高于術前。分析UF 患者手術前后MR 的TW、TW信號變化和ADC 值改變及血流灌注情況，觀察MR 顯示的肌瘤無灌注區，能夠對海扶刀治療UF 效果及腫瘤凝固壞死范圍進行評估，預測肌瘤消融率，為海扶刀治療UF 效果預判提供依據。