對于小兒過敏性紫癜 鑒別診斷最重要

■李雪蓮 江油市人民醫院 主治醫師

過敏性紫癜是兒童時期最常見的血管炎之一，是一種毛細血管變態反應性疾病。該病通常發生在4～10歲的兒童群體中，目前的最小病例為6個月大的患兒。病變不僅作用于患者的皮膚，還會作用于胃腸道、關節、腎臟等臟器的細小動脈和毛細血管。患者在皮膚出現瘀點、瘀斑之前，很可能首先表現出腹痛、消化道黏膜出血、關節腫脹和腎炎等癥狀，容易被誤診。對于該病而言，及時就醫、正確診斷鑒別意義重大。

|發|病|原|因|

過敏性紫癜屬于自身免疫性疾病，有明顯的遺傳特性。該病的發病原因和機制至今未完全明確，可能與鏈球菌感染、病毒感染、藥物、食物、蟲咬等有關，發生機制是由于抗原與抗體結合形成免疫復合物在血管壁沉積，導致毛細血管和小血管壁及其周圍產生炎癥，使血管壁通透性增高，從而產生各種臨床表現。

注釋1.抗原：指所有能誘導機體發生免疫應答的物質。

注釋2.抗體：指機體由于抗原的刺激而產生的具有保護作用的蛋白質。

|鑒|別|診|斷|

1.皮膚癥狀，即紫癜

紫癜是指患兒皮膚出現針頭至黃豆大小的瘀點、瘀斑或蕁麻疹樣皮疹或粉紅色斑丘疹，壓之不退色。紫癜可融合成片，最后變為棕色，一般1～2周內消退，不留痕跡。青少年紫癜多發生于下肢，也可泛發于全身，嚴重者可出現水泡、糜爛、潰瘍，幼兒患者的臀部有可能出現紫癜。

35%～70%的患兒可出現非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫。急性發作期的部分患兒有手臂、腓腸肌、足背、眼周、頭皮、會陰等神經血管性水腫或壓痛。

鑒別方法：皮疹多發生在負重部位，好發于四肢伸側，尤其是雙下肢、踝關節周圍和臀部，對稱分布，成批出現。

2.腹痛

30%～43%的患兒以關節痛或腹痛起病，可長達14天無皮疹，因此極易被誤診。患兒多表現為陣發性臍周痛、絞痛，腹痛也可發生在腹部其他部位，可有壓痛，少見反跳痛，稱為腹型過敏性紫癜。患兒同時會發生嘔吐，約半數患兒大便潛血陽性，部分可有血便，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現，極易被誤診為外科急腹癥，甚至誤行手術治療。

鑒別方法：過敏性紫癜患兒的腹痛較為劇烈，但位置不固定，壓痛輕，除非出現腸穿孔，一般沒有腹肌緊張和反跳痛。

3.關節腫痛

部分過敏性紫癜患兒表現為關節及關節周圍腫脹、疼痛、觸痛或關節炎，可同時伴有活動受限。患兒的膝關節、踝關節等最常受累，腕關節、肘關節、手指也有波及，稱為關節型過敏性紫癜。該病容易被家長誤認為是摔傷或扭傷所致的普通關節腫痛，就醫時易被誤診為風濕病。

鑒別方法：過敏性紫癜患兒在出現關節腫痛前一般無摔傷或扭傷史，常為不明原因的關節紅腫、疼痛。實驗室檢查提示有毛細血管脆性試驗陽性，血沉加快及C-反應蛋白陽性等具有診斷意義的異常變化，可幫助診斷。

4.腎臟損傷

約三分之一的過敏性紫癜患兒會發生腎炎，年齡越小發生的比例越高，臨床稱為腎型過敏性紫癜。病情輕重不等，輕者居多，重癥可發生腎功能減退、氮質血癥和高血壓腦病。少數病例血尿、蛋白尿或高血壓可持續2年以上。

鑒別方法：腎損傷一般出現于紫癜后2～4周，也可出現于皮疹消退后或疾病靜止期，有肉眼可見的血尿或顯微鏡下血尿。

此外，過敏性紫癜患兒以急性發病居多，患兒一般有皮膚或藥物過敏史，多數患兒發病前1～3周有上呼吸道感染史，可有不規則低熱、乏力、頭痛等非特異性表現。

|對|癥|治|療|

目前，過敏性紫癜尚無特效藥物。急性期患兒應臥床休息，調整飲食，同時積極明確發病原因，控制感染，補充維生素。藥物的主要作用是消除炎癥、緩解癥狀，常用藥物有抗組胺藥、抗血小板凝集藥、抗凝藥物、解熱鎮痛藥物、腎上腺皮質激素等。

1.飲食調整

針對飲食導致的過敏性紫癜應當做好飲食護理工作。為患兒提供免蛋白、少渣、半流質食物，避免加重消化道癥狀。嚴重腹痛或嘔吐患兒應暫時禁食，進行腸外營養治療。

2.抗組胺藥

單純性紫癜可使用維生素C、蘆丁、鈣劑等藥物。患兒伴有蕁麻疹或者神經源性水腫時，常采用撲爾敏、左西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥物。近年來，西咪替丁等H2受體阻滯劑也應用在小兒過敏性紫癜，特別是腹型紫癜的治療。

3.抗凝藥物

針對纖維蛋白原、血小板沉積，血管內的凝血反應等癥狀，可使用肝素、尿激酶等抗凝藥物治療，需同時監測凝血實驗結果。

4.解熱鎮痛藥物

針對發熱、關節疼痛等癥狀，可使用芬必得、吲哚美辛等解熱鎮痛藥物治療。若患者出現腹痛、腸套疊等癥狀，可口服或者肌肉注射山莨菪堿，或者肌肉注射阿托品。對于明顯的感染癥狀，可給予抗生素治療。

5.腎上腺皮質素

對于關節型、腎型、腹型以及嚴重的皮膚損害型過敏性紫癜患兒，患兒合并嚴重的腎臟綜合征、急性腎炎、嚴重消化道疾病時，可口服潑尼松或靜脈滴注甲潑尼龍進行治療。

6.血漿置換

對于血漿中存在嚴重的大量免疫復合物的過敏性紫癜患兒，需對患兒實施血漿置換，以清除血液中的大量復合物，防止出現血漿阻塞。