散點漂移法快速識別二度房室阻滯合并頻發性早搏

趙瑞 景永明 張芳芳 耿一鳴

散點漂移法適用于快速分析長周期相關的復雜心電散點圖[1],動態心電圖中的長周期常見于房性早搏未下傳,也常見于二度房室阻滯。本文精選了兩例患者的動態心電圖,其中1例為二度房室阻滯合并頻發室性早搏(病例1),1例為頻發交界性早搏(病例2)。在精解兩例時間散點圖、Lorenz散點圖及差值散點圖的基礎上,分析和總結散點漂移法的分析技巧,供臨床參考。

1 病例1

患者女,69歲,頻發室性早搏,文氏型房室阻滯。

1.1 時間散點圖特征

如圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)所示,NN層貫穿全程,高低起伏;部分時段有無起伏的綠色NV層,上有伴行的VN層與NN層同步起伏。三層間距相當,表明代償完全。VN層之上有時可見更高的N.N(N與N間點號表示長周期)層,高度略小于NN層的兩倍。

圖1 病例1全程時間散點圖

1.2 Lorenz散點圖特征

如圖2A所示,調整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點集(NNN)形態正常,位置略高,短長周期區綠色的早搏點集(NVN)垂直分布,長短周期區的早搏前點集(NNV)水平分布,早搏后點集(VNN)傾斜約0.5,提示頻發室性早搏代償完全;NNN向上漂移為NN.N(阻滯前點集),向右漂移為N.NN(阻滯后點集),沿等速線上移為N.N.N(連續2∶1阻滯點),阻滯前、后點集不對稱于等速線,表明長短周期之間無倍數關系,符合文氏型房室阻滯的散點圖特征[2]。

1.3 差值散點圖特征

如圖2B所示,竇性心律點集(NNNN)中居原點;室 性 早 搏 的 起(NNNV)、始(NNVN)、終(NVNN)、止(VNNN)點集對稱于y=x線;第Ⅲ象限角平分線有密集的三聯律點集(VNNV);N.N相關的特征點集相當于NNNN點集的左移(NNNN→N.NNN)、上移(NNNN→NNN.N)及右下移(NNNN→NN.NN);NNN.N(y軸正側)、NN.NN(第Ⅳ象限角平分線)、N.NNN(x軸負側)分別左移、上移、右下移為N.NN.N(第Ⅱ象限角平分線)、NN.N.N(x軸正側)、N.N.NN(y軸負側);室性早搏相關的特征點集也有類似的漂移,NNNV左移為N.NNV(第Ⅲ象限)、NVNN上移為NVN.N(第Ⅰ象限,散點較稀疏)。

圖2 病例1的全程散點圖

1.4 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律伴文氏型房室阻滯(心率32～113次/min,平均68次/min,心搏總數94 667個);心率變異性正常(SDNN為134 ms,SDANN為119 ms,SDNN Index為53,rMSSD為28 ms,三角指數為28.2);頻發室性早搏(9 469個),有10陣二聯律、555陣三聯律;ST-T未見異常。見圖3。

圖3 病例1的動態心電圖片段

1.5 點評

二度Ⅰ型房室阻滯與室性早搏的散點圖各具特征。當兩種心律并存時,除了各自的特征點集,還可能出現早搏與阻滯相鄰的特征點集,往往使散點圖分析復雜化。比如,NVN.N、N.NNV點集不是在每個病例中都會出現,如果有不熟悉的散點出現,就在其水平或垂直方向找同名不帶點的特征點集,從而了解其含義。

2 病例2

患者男,63歲,交界性并行心律,部分伴前傳阻滯,部分呈隱匿性致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯。

2.1 時間散點圖特征

如圖4所示,致密的NN層貫穿全程,下有聯律間期不固定的NJ層,上有代償間歇完全的JN層,符合交界性并行心律的散點圖特征;最高的N.N層大致是NN層高度的兩倍(最大刻度2.0 s,＞2.0 s的點不能顯示),符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點圖特征。

圖4 病例2全程時間散點圖

2.2 Lorenz散點圖特征

如圖5A所示,調整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點集(NNN)位置形態正常,NNJ、NJN、JNN均向等速線延伸,提示并行心律;NNN上方NN.N與右側的N.NN大致對稱分布于等速線的兩側,主軸斜率約為2.0、0.5,符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點圖特征。

2.3 差值散點圖特征

如圖5B所示,調整刻度范圍為-1 500～1 500 ms。竇性心律點集(NNNN)中居原點,正上方是NNN.N、正左側是N.NNN、左上是N.NN.N、右下是NN.NN;單發早搏的特征點集對稱于y=x線,提示代償完全,其中紅色箭頭指示的成勢點集代表單發早搏與長周期相毗鄰,相當于由不帶點的單發早搏特征點集“漂移”而來:NNNJ→N.NNJ(左移)、JNNN→JNN.N(上移)。另有偶發插入性室性早搏,散點稀疏,不再贅述。

圖5 病例2的全程散點圖

2.4 動態心電圖診斷

基礎心律為竇性心律(心率50～101次/min,平均64次/min,心搏總數87 892個;偶發房性早搏(13個);偶發室性早搏(94個),有4次成對、4陣三聯律;頻發交界性早搏呈并行心律,部分交界性早搏前傳阻滯,部分交界性早搏呈隱匿性、干擾竇性P波下傳致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯;前間壁異常Q波伴ST-T改變(請結合臨床);心率變異性正常(SDNN為113 ms,SDANN為105 ms,SDNN Index為42,rMSSD為22 ms,三角指數為33.5)。＞1.5 s的長RR間期1 440次(最長2.32 s),系由交界性早搏前傳阻滯、隱匿性交界性早搏致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯所致。見圖6。

2.5 點評

本例以代償間歇完全的交界性早搏為主,呈并行心律的特征,但少見舒張末期的交界性早搏;有二度Ⅱ型房室阻滯的特征(長短周期之間大致有倍數關系),但長周期中又有大量“房性早搏未下傳”(提前出現的倒置P′波)。此倒置P′波到底是不是房性早搏未下傳?經逆行技術顯示,相同聯律間期的房性早搏可以下傳心室(圖6F),那么,倒置的房性早搏為什么不能下傳?聯系到本例合并交界性并行心律,而多數交界性早搏合并室房逆傳,部分交界性早搏伴室內差異性傳導(圖6C),部分交界性早搏就有可能發生前傳阻滯,此時便只留逆向P-波,且夾有逆向P-波的長RR間期代償間歇完全,這點也不符合房性早搏未下傳的長周期特點,故認為長周期所夾的倒置P′波為交界性早搏前傳阻滯、逆傳成功所形成的逆向P-波,而不是房性P′波。以心律的整體觀[3]分析,間歇出現的二度Ⅱ型房室阻滯考慮是舒張末期的交界性早搏干擾了竇性P波的下傳,造成了偽二度房室阻滯,同時試圖下傳的竇性P波也干擾了交界性早搏的前傳與逆傳,從而形成了隱匿性交界性早搏(圖6G)。本例房性早搏雖然偶發,但有重要的鑒別診斷價值,從側面支持了交界性早搏前傳阻滯、逆傳成功的診斷。

圖6 病例2的動態心電圖片段

3 討論

頻發房性早搏合并大量長周期,最常見的原因是合并大量房性早搏未下傳[4];如果頻發室性早搏或交界性早搏合并大量長周期,最常見的原因是合并有二度房室阻滯。二度Ⅰ型房室阻滯時,P波脫落前伴有PR間期的逐搏延長,P波脫落所致長周期與其前后的短周期之間無倍數關系,其Lorenz散點圖特征是NN.N與N.NN點集不對稱于等速線分布;其中NN.N點集分布于y=2x線之下、N.NN點集分布于y=0.5x線之上;二度Ⅱ型房室阻滯時,P波脫落前不伴有PR間期的逐搏延長,P波脫落所致長周期與其前、后的短周期之間有倍數關系,其Lorenz散點圖特征是N.NN與NN.N點對稱于等速線分布,其中NN.N點集沿y=2x線分布、N.NN點集沿y=0.5x線分布。

不論是二度Ⅰ型房室阻滯還是二度Ⅱ型房室阻滯,如果合并有大量代償完全的室性早搏或交界性早搏,都將使原有散點圖復雜化(如出現N.NNV、NVN.N、N.NNJ、JNN.N等點集),但利用散點漂移法均可快速識別。頻發室性早搏或交界性早搏與二度阻滯的心電散點圖各具特征,且互不掩蓋,容易快速識別。

然而,如果二度Ⅱ型房室阻滯合并頻發交界性早搏,則需要仔細分析長周期出現的原因。逆行技術顯示長周期中有時夾有未下傳的竇性P波或未下傳的倒置P′波。此倒置P′波究竟是房性早搏未下傳,還是交界性早搏前傳阻滯、逆傳成功?心律整體觀給出的答案是后者。另外,頻發房性早搏未下傳所致長周期與其前、后的短周期無倍數關系,其Lorenz散點圖的特征是NN.N點集與N.NN點集對稱分布于等速線兩側,其中NN.N點集分布在y=2x線之下、N.NN點集分布于y=0.5x線之上。這一點也不同于二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz散點圖特征,可資鑒別。

利用散點圖漂移法分析二度房室阻滯合并頻發性早搏,其分析技巧類似于分析頻發房性早搏未下傳。竇性心律點集的漂移規律是Lorenz散點圖的三方漂移(表1)、差值散點圖的六方漂移(表2);早搏相關的特征點集與竇性心律點集的漂移規律類似。

表1 Lorenz散點圖的漂移規律

表2 差值散點圖的漂移規律

兩類心電散點圖的作圖原理決定了此規律性。牢記Lorenz散點圖與差值散點圖的漂移規律,是快速解析此類病例的“秘密武器”。