體質指數指導主動脈夾層手術股動脈切開或穿刺臨床價值

肖杰文 魏翔 方澤民 陳司奇 馮鑫

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是心血管疾病中極為兇險的疾病之一，進展迅速,病情危急,病死率高。一旦出現胸痛癥狀，病人死亡率以每小時1%～2%的速度上升[1]，發病2周內病死率高達65%～75%[2]，藥物治療下3年生存率和5年生存率僅36%和20%[3]，多數病人會因發生血管破裂、心臟壓塞、心律失常等情況而死亡[4]。目前,人工血管置換術或血管腔內修復術(endovascular aortic repair，EVAR)是主動脈夾層的外科治療中應用最廣泛的技術[5]。術中股動脈切開或穿刺是手術的第一步。因體型的差異，股動脈的解剖結構與位置也存在不同，常用的評價方式是利用影像系統輔助評估。急診轉院入院病人缺乏首診醫院報告以及不同醫院間系統的非通用令測量陷入困難，再次的胸腹主動脈血管成像(computed tomography angiography，CTA)會造成資源浪費，甚至會引起臟器損傷。體質指數(body mass index，BMI)是衡量人體胖瘦程度以及健康與否的國際通用指標。本研究探討BMI對于主動脈夾層病人股動脈切開或穿刺的指導價值。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2020年12月間我院診療的主動脈夾層病人449例，其中Stanford A型主動脈夾層91例，Stanford B型主動脈夾層358例。病人均已完善病史采集及實驗室檢查。排除標準：信息缺失、馬凡綜合征、術前死亡、CTA顯像不及股動脈、病理性肥胖及醫囑轉院者。449例主動脈夾層病人中，男性363(80.85%)例，年齡58(41,75)歲，有吸煙史145(32.29%)例，有飲酒史86(19.15%)例，合并糖尿病24(5.35%)例，合并高血壓248(55.23%)例，合并高脂血癥4(0.89%)例。本研究符合醫學倫理學要求。

圖1 BMI與雙側股動脈內徑、雙側皮下脂肪厚度相關性

圖2 術前膽固醇與雙側皮下脂肪厚度、雙側股動脈內徑相關性

二、方法

1.資料收集：包括性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史，以二分類變量表示。收集病人年齡、身高、體重、術前總膽固醇、術前甘油三酯水平。

2.指標檢測：病人術前完善胸腹主動脈血管CTA并獲取影像，使用影像系統工具測量股動脈分支下橫截面的皮下脂肪厚度及股動脈內徑。計算病人BMI值，將雙側皮下脂肪厚度、股動脈內徑與BMI做相關性分析。

三、統計學方法

結果

1.股動脈內徑、同水平皮下脂肪厚度與BMI值的相關性分析，見圖1。BMI與雙側股動脈皮下脂肪厚度相關性系數(r)分別為0.654和0.635，均有較強正相關關系，差異有統計學意義(P<0.01)。而BMI與雙側股動脈內徑相關性極弱或無相關，相關性系數分別為0.110和0.108，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.術前膽固醇、血脂水平與股動脈內徑、同水平皮下脂肪厚度做相關性分析見圖2。結果顯示，病人術前膽固醇與左側皮下脂肪厚度、左側股動脈內徑相關性無統計學意義(P>0.05)；術前膽固醇與右側皮下脂肪厚度、右側股動脈內徑呈極弱相關或無相關，相關性系數分別為0.104和-0.098，結果有統計學意義(P<0.05)，術前甘油三酯水平同雙側皮下脂肪厚度相關性較弱，相關性系數分別為0.216和0.233，結果有統計學意義(P<0.05)；術前甘油三酯水平與雙側股動脈內徑呈極弱相關或無相關，相關性系數分別為-0.128和-0.147，結果有統計學意義(P<0.05)，見圖3。

討論

迄今為止，有關肥胖是否是誘發主動脈夾層的危險因素還未有相關資料證實。既往臨床經驗可知，肥胖病人動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病發生率高，而這些心血管疾病均有誘發主動脈夾層的風險[6]，本研究共收錄的449例主動脈夾層病人中，BMI>24 kg/m2者276例，占61.47%，在國外，占比可達72%[7]，可見主動脈夾層病人中肥胖體型病人比重大，二者可能存在一定的聯系，肥胖可能是主動脈夾層發病的誘因。生理結構上，肥胖病人脂肪堆積全身各處，包括各大臟器及軀干四肢，其皮下脂肪厚，術中暴露難度大，術后心肺負擔重，并發癥風險高。有研究提出，除術中體外循環時間外，BMI是主動脈夾層病人術后在院死亡率的獨立危險因素[8]。有研究指出,肥胖是主動脈夾層術后病人發生低氧血癥的危險因素[9-11]，是造成低氧血癥，降低預后的主要原因。另外，BMI>25 kg/m2病人術中高血壓發生率高，手術過程股動脈狀態不穩定，手術難度相對會增大[12]。目前，主動脈夾層手術中，用于治療Stanford B型的切開主動脈腔內修復術(open access to endovascular aortic repair，OEVAR)與Stanford A型夾層治療的股動脈插管均需要股動脈的暴露與切開。術中醫生切皮后逐層分離皮下組織，打開股動脈鞘，直至完全暴露股動脈。這種股動脈切開的方式傷口并發癥風險高，主要為淋巴瘺、血腫、假性動脈瘤、感染等[13-14]，并發癥發生率為3.6%[14]，其中以肥胖者為甚。經皮主動脈腔內修復術(percutaneou endovascular aortic repair，PEVAR)使用特殊裝置穿刺入路，不需要切開皮膚，達到主動脈腔內修復和血管縫合的效果，但需要對穿刺角度和位置有準確的判斷。有關肥胖體型病人的股動脈解剖結構及位置是否會影響主動脈夾層的治療，至今還未有相關研究。國外研究發現，病態肥胖(BMI>35 kg/m2)病人會因過多皮下脂肪影響穿刺效果，轉股動脈切開概率高[15]。本研究結果表明，病人BMI與雙側股動脈處皮下脂肪厚度的相關性較強，與股動脈內徑無明顯相關性，BMI越大，皮下脂肪厚度越大，暴露股動脈需要切開的深度越深，相應的穿刺角度也需要更大。早期根據病人身高、體重計算出BMI，預估股動脈處皮下脂肪厚度，可用作股動脈切開或穿刺的輔助手段，提高手術成功率。

圖3 術前甘油三酯與雙側皮下脂肪厚度、雙側股動脈內徑相關性統計

綜上所述，主動脈夾層是心血管領域的急危重癥，肥胖體型與其發生可能存在一定的關系。BMI與股動脈處皮下脂肪厚度有較強相關性，對于手術者早期手術評估有參考意義，術前甘油三酯水平與雙側皮下脂肪厚度相關性較弱，在評估中參考意義有限。在股動脈切開或穿刺操作前，可根據BMI初步判斷股動脈切開深度，選擇合適的穿刺角度，以提高操作成功率。本研究屬于單中心研究，數據量有限，有一定的局限性。BMI與皮下脂肪厚度的關系，還有待進一步研究。