1972—2016年江蘇省啟東市胰腺癌生存率長期趨勢分析

陳永勝 王軍 張永輝 樊春筍 丁璐璐 徐源佑 陳建國 朱健

南通大學附屬啟東醫院，啟東市人民醫院，啟東肝癌防治研究所，啟東 226200

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，據2020年全球癌癥報告估計，全球胰腺癌新發病例49.6萬，死亡病例46.6萬，分別占所有癌癥發病和死亡的2.6%和4.7%，位居全球癌癥發病第14位、死亡第7位[1]。在我國，2016年胰腺癌新發病例10.04萬，死亡病例8.79萬，分別位居癌癥發病第13位和死亡第7位[2]。隨著中國人口老齡化的進展以及居民生活方式、飲食結構的改變，胰腺癌的發病率將繼續增長，成為威脅人類生命健康的重大公共衛生問題[3]。本研究對1972—2016年江蘇省啟東市胰腺癌生存率的長期變化趨勢進行分析，為當地衛生行政部門制定與調整胰腺癌的防控措施提供決策依據。

資料與方法

一、資料來源

病例資料來源于啟東市腫瘤登記處。選取登記處報告系統中按國際疾病分類ICD-10(第10次修訂版)編碼為C25且確診日期在1972年1月1日至2016年12月31日間胰腺癌登記病例共計4 341例，其中存活84例(占1.94%)，死于胰腺癌4 219例(占97.19%)，死于其他原因4例(占0.09%)，失訪34例(占0.78%)。將1972—2016年的45年按照5年/時期平均分為9個時期進行分組比較病例資料。各年人口數來源于啟東市公安局發布的戶籍人口數，各年齡組的人口構成根據啟東市 1976年人口抽樣調查結果和1982、1990、2000、2010年人口普查結果及2017年實時人口數進行外推和內插推算所得。

二、病例隨訪

采用被動隨訪與主動隨訪相結合的方式，先將腫瘤發病登記資料與腫瘤死亡登記資料、全部死亡原因資料進行全面的核對，然后將1972—2016 年“存活”的所有胰腺癌病例名單下發至戶籍所在地鎮村腫瘤防治專線醫師，于2021年11～12月通過家訪、電話等核查方式進行病例主動隨訪，記錄其生存結局，連續3次(兩次間隔半個月以上)未隨訪到才被列為失訪。隨訪截止至 2021年12月31日，所有發病患者均被完整記錄并確定其隨訪結局。

三、資料質量

啟東市腫瘤登記處分別于1972 年和1974年建立了癌癥登記報告系統、全部死亡原因登記報告制度。報告覆蓋啟東市全境所有本地戶籍人口，報告的腫瘤包括全部惡性腫瘤及中樞神經系統良性腫瘤。每年年底對腫瘤病例與全部死亡原因登記病例進行核校，每5年再進行詳盡的隨訪，登記資料完整、正確、可靠。1990年啟東惡性腫瘤登記處被國際癌癥登記協會接納為會員機構，惡性腫瘤發病、死亡登記資料先后被國際癌癥研究中心和國際癌癥登記協會的《五大洲癌癥發病率》及我國的《中國腫瘤登記年報》等出版物收錄。

四、統計學處理

采用Hakulinen等編制的SURV 3.01軟件計算1、3、5年觀察生存率(observed survival rate，OSR)和相對生存率(relative survival rate，RSR)。OSR是指某單位時段開始時存活的個體在該時段結束時仍存活的概率。RSR為OSR與同期同性別同年齡組人群壽命表中生存概率之比。采用Hakulinen似然比檢驗法[4]進行RSR組間比較的χ2檢驗。年齡標化相對生存率(age-standardized relative survival rate, ARSR)，采用國際癌癥生存標準年齡結構(International Cancer Survival Standard, ICSS)進行標化[5]，應用的年齡構成為ICSS-1(即0～44歲為7%、45～54歲為12%、55～64歲為23%、65～74歲為29%、≥75歲為29%)。用Joinpoint Regression Program 4.7.0.0統計軟件[6]進行Joinpoint 回歸分析，計算生存率的年度變化百分比(annual percentage change，APC)。對總體生存率、男女性生存率及不同年齡組生存率作時間趨勢分析，判斷率的長期趨勢變化是否存在統計學差異，按照最佳擬合結果，對長期趨勢進行線性描述，得出APC，計算t值。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、胰腺癌總體生存率及變化趨勢

啟東市1972—2016年胰腺癌患者1、3、5年OSR分別為13.82%、5.87%、4.70%，RSR分別為14.50%、6.80%、6.02%。1、3、5年RSR從1972—1976年的11.76%、4.84%、3.29%升至2012—2016年的18.80%、7.39%、6.49%。1972—2016年9個時期的RSR上升趨勢有統計學意義(χ2=59.84，P<0.001，表1)。

啟東市胰腺癌患者1、3、5年ARSR分別為14.67%、6.84%、6.04%，長期趨勢分析結果顯示，1972—2016年1、3、5年ARSR的總體APC分別為0.91%(t=1.94，P=0.094)、-0.22%(t=-0.30，P=0.774)、-0.77%(t=-0.95，P=0.374)。1972—2016年9個時期胰腺癌的1、3、5年ARSR的上升或下降趨勢均無統計學意義(表1，圖1)。

表1 啟東市1972—2016年各時期胰腺癌患者觀察生存率、相對生存率及年齡標化相對生存率比較(%)

注：ARSR為年齡標化相對生存率圖1 啟東市1972—2016年胰腺癌患者1、3、5年年齡標化相對生存率趨勢比較

二、不同性別胰腺癌患者生存率及變化趨勢

啟東市1972—2016年男性胰腺癌患者1、3、5年RSR分別為14.31%、6.40%、5.82%，女性胰腺癌患者分別為14.74%、7.28%、6.26%。男、女性RSR差異無統計學意義(χ2=6.68，P=0.463，表2)。

啟東市男性胰腺癌患者1、3、5年ARSR分別為14.36%、6.42%、5.79%，女性胰腺癌患者分別為15.25%、7.55%、6.47%。長期趨勢分析結果顯示，男性胰腺癌患者1、3、5年ARSR的總體APC分別為1.16%(t=1.97，P=0.090)、-0.86%(t=-0.88，P=0.407)、-1.50%(t=-1.31，P=0.232)；女性胰腺癌患者1、3、5年ARSR的總體APC分別為0.60%(t=1.45，P=0.190)、0.51%(t=0.47，P=0.652)、1.11%(t=0.37，P=0.722)。1972—2016年9個時期男、女性胰腺癌患者ARSR上升或下降趨勢均無統計學意義(圖2，表2)。

三、不同年齡組胰腺癌患者生存率及變化趨勢

因啟東市45歲以下低年齡組發生胰腺癌較少，故僅對45歲以上各年齡組的胰腺癌生存率進行分析。結果顯示，45～54歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲各年齡組的5年OSR分別為7.87%、6.28%、3.87%和2.82%，5年RSR分別為8.14%、6.74%、4.69%和5.24%，OSR和RSR的總趨勢隨年齡的增長而下降。且各年齡組之間RSR差異有統計學意義(χ2=19.52，P=0.012，表3)。

注：ARSR為年齡標化相對生存率圖2 啟東市1972—2016年男、女胰腺癌患者1、3、5年年齡標化相對生存率趨勢比較

表2 啟東市1972—2016年各時期胰腺癌患者男女性相對生存率及年齡標化相對生存率比較(%)

表3 啟東市1972—2016年胰腺癌患者各年齡組觀察生存率及相對生存率比較(%)

各年齡組的5年RSR的1972—2016年長期趨勢分析結果顯示，45～54歲組APC為2.46%(t=0.57，P=0.588)，55～64歲組為3.16%(t=0.87，P=0.413)，65～74歲組為0.95%(t=0.26，P=0.805)，≥75歲組為-2.56%(t=-2.61，P=0.035)。≥75歲組的生存率下降趨勢有統計學意義，其他各年齡組生存率上升趨勢均無統計學意義。

討 論

啟東是我國最早開展惡性腫瘤登記工作的農村地區之一，已積累了超過45年的惡性腫瘤發病和死亡登記資料。本研究是中國農村地區首次長達45年的以全人群為基礎的胰腺癌生存率研究，所有胰腺癌患者隨訪已滿5年，對于評價啟東市胰腺癌防治效果具有較大意義，為國內外胰腺癌生存率的比較提供資料。

胰腺癌是一種惡性程度較高的腫瘤，發病率和死亡率幾乎一致。本研究結果顯示，啟東市1972—2016年間的胰腺癌生存率5年ARSR為6.04%，各時期的5年ARSR均低于中國同期平均水平，我國在2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年的5年ARSR分別是為14.4%、10.2%、9.9%[7]，2012—2015年胰腺癌的5年ARSR為7.2%[8]。目前，我國其他地區以人群為基礎的胰腺癌標化生存率分析資料較少，2011—2013年常州市武進區的5年ARSR[9]接近啟東同期。國外資料顯示，高收入國家的胰腺癌的5年ARSR相對較高，如2010—2014年澳大利亞為14.6%，加拿大為11.1%，丹麥為9.6%[10]。而低收入國家的胰腺癌生存率則相對較低，如智利和哥倫比亞在2010—2014年間胰腺癌5年ARSR分別為4.4%和5.3%[7]。可見胰腺癌的生存率在不同國家、不同地區、不同時期存在一定差距。

本研究中，男、女性的生存率差異無統計學意義，與Arnachellum等[11]研究結果一致。但也有學者認為，不同性別患者的相對生存率有差異，男性低于女性[12]。性別對胰腺癌生存率的影響有待進一步探究。年齡組生存率分析顯示，胰腺癌的生存率隨年齡的增加而下降。研究表明，年齡是影響胰腺癌預后的因素，尤其是分級和分期較高的胰腺癌患者預后受年齡影響更大[13]；雖然年齡是胰腺癌發病與死亡的重要因素，但是年老的胰腺癌患者在身體狀況允許的情況下及時采取手術治療仍是改善預后的重要手段[14]。另外高齡患者因為身體虛弱，或者同時患有其他疾病，接受手術切除和化療的比例低于年輕人，從而會降低他們的生存率[15]。本研究結果還顯示，75歲以上老年人45年來胰腺癌生存率呈下降趨勢，這可能與近年來老年人口基數增多，較大部分老年腫瘤患者合并有多種慢性疾病及老年綜合征，存在有不同程度的功能障礙和心理情感問題，從而影響生存率。

一系列流行病學、臨床和實驗室研究顯示，胰腺癌的危險因素有可變因素(如肥胖、吸煙、糖尿病、慢性胰腺炎、某些化學物質的職業接觸)和不可變因素(如種族、性別、年齡、家族史及遺傳史)[16]。較高的低密度脂蛋白水平[17]和胰腺脂肪浸潤[18]也是胰腺癌的癌前病變的高危因素，降低風險因素的暴露可以減少胰腺癌發病。由于胰腺癌發病隱匿、進展極快，80%～85%的胰腺癌被確診時已失去手術機會[19]，所以早期發現和早期診斷是提高患者生存率的關鍵。有學者認為，患者所在地區的社會經濟因素影響著胰腺癌的生存率[12]。1972—2016年間啟東市在社會經濟領域取得巨大進步，但其間9個時期胰腺癌的生存率一直維持在較低的水平，1、3、5年ARSR的趨勢變化均無統計學意義，可見45年來胰腺癌的防治效果差，主要原因是其早期無典型臨床表現，早期診斷率低。胰腺癌現有治療的效果已達到瓶頸，短期難有突破，5年生存率在惡性腫瘤中最低[20]。現有的治療措施包括手術、放療、化療及生物治療，其療效均不理想，無法提高胰腺癌的整體治療效果，中國胰腺病專家組提出的“多學科綜合治療模式”[20]有望提高胰腺癌的治療效果和生存率。

我國對于人群胰腺癌生存率及其長期趨勢的專題研究還較為鮮見，因此本研究結果將為我國惡性腫瘤生存率的評估、特別是我國農村地區的胰腺癌預后的評估提供依據。本研究也存在一定的局限性，以人群為基礎的腫瘤登記病例缺乏臨床分期等資料，因此尚無法評估不同臨床時期胰腺癌患者的生存率。

綜上所述，啟東地區自1972年以來胰腺癌防治效果差，生存率處于較低水平，需要引進規范的多學科綜合治療模式，優化并整合現有的診治方案，以改善治療效果，提高胰腺癌的生存率。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明陳永勝：研究操作、研究醞釀，論文撰寫；王軍：研究操作、數據整理、統計學分析；張永輝、樊春筍、丁璐璐、徐源佑：研究操作、工作支持；陳建國：工作支持；朱 健：研究指導、統計學分析、論文修改