CT小視野靶掃描及曲面重建技術在溝槽狀胰腺炎與胰頭癌鑒別診斷中的應用價值

葉國偉 張茗城 許兵 劉水連 沈夏平 王敏杰 鄒建勛 王英 吳美琴

1浙江省麗水市人民醫院放射科，麗水 323000；2海軍軍醫大學第一附屬醫院放射診斷科，上海 200433

【提要】 回顧性分析溝槽狀胰腺炎與胰頭癌各23例患者的臨床及CT影像學資料。所有病例在胰腺及十二指腸區域行小視野靶掃描并進行曲面重建，著重觀察胰頭病灶的密度、形態及強化方式，胰膽管、胰周血管、淋巴結以及十二指腸溝槽區等組織的影像學改變。結果顯示，溝槽狀胰腺炎與胰頭癌的CT表現具備一定特征性。增強CT胰腺實質期小視野靶掃描及曲面重建以其較高的空間分辨率和密度分辨率，能夠為兩者的鑒別診斷提供重要依據。

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一種臨床少見的特殊類型局限性慢性胰腺炎，該病變累及由胰腺頭背部、十二指腸降部、膽總管遠端、壺腹部及后腹膜構成的溝槽狀區域而得名[1]。GP與胰腺癌在臨床癥狀及影像學表現上頗具相似性，導致兩者的鑒別診斷成為挑戰性的難題[2-3]。采取精細化的檢查手段來準確評價胰腺和胰周組織的改變，對于診斷和鑒別診斷具有重要的意義。本研究回顧性分析GP與胰頭癌患者的CT小視野靶掃描及曲面重建的影像資料，旨在提高對兩種疾病的診斷準確性和鑒別能力。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年10月至2021年10月間海軍軍醫大學附屬第一醫院與麗水市人民醫院分別診治的GP及胰頭癌各23例患者的臨床及CT影像學資料。所有病例經手術病理或ERCP活檢病理證實。GP組男性20例，女性3例，年齡42～65歲，平均49歲；實驗室檢查中血清或尿淀粉酶升高19例，血清癌胚抗原和糖類抗原CAl9-9均未見升高。胰頭癌組男性19例，女性4例，年齡50～87歲，平均63歲；實驗室檢查中CA19-9升高21例，CA125升高9例。兩組患者均有不同程度的上腹部或腰背部疼痛，黃疸。本研究通過醫院倫理委員會批準。

2．CT檢查方法：采用320排容積CT Aquilion ONE進行掃描。螺旋掃描模式，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流300 mA，旋轉時間0.5 s，準直寬度100 mm×0.5 mm，視野400 mm。胰腺實質期采用小視野靶掃描，軸掃模式，準直寬度320 mm×0.5 mm，視野200 mm。數據重建采用厚層層厚3 mm，薄層層厚0.5 mm，層間距0.25 mm。使用雙筒高壓注射器，以4 ml/s的速率注射非離子型造影劑90 ml，并以相同的速率注射生理鹽水30 ml沖洗。注射后行動脈期(25～30 s)、胰腺實質期(40～45 s)、門靜脈期(60～65 s)和延遲期(110～120 s)4期掃描。

3．后處理重建：將獲得的原始數據傳輸至工作站進行圖像重組，包括冠狀位和矢狀位重組。在上述重建基礎上選取薄層序列數據，分別沿十二指腸降部和膽總管、胰管走行方向手工劃線，作多個標記點，連接成感興趣路徑，保證標記點位于感興趣管道的中心，從而得到此方位上管道全長的曲面重建(curved planar reformation，CPR)圖像。重復上述操作獲得各方位的CPR圖像。

4．圖像分析及診斷信心度評價：由2名有經驗的影像科高級職稱腹部診斷醫師共同讀片。通過小視野及CPR圖像，重點觀察胰頭病灶的密度、形態及強化方式以及胰膽管、胰周血管、淋巴結、十二指腸溝槽區等軟組織改變。達成共識后詳細記錄CT讀片結果。

診斷醫師依據增強CT胰腺實質期小視野及CPR圖像和門靜脈期的常規視野圖像對病灶進行診斷信心度的評價，采用0～3分評分法進行分析：3分，很有信心明確診斷；2分，可能性大；1分，僅提示可能病變；0分，無診斷傾向或未診斷。

二、GP組和胰腺癌組患者影像學表現

1．GP組：23例患者中5例為單純型GP，18例為節段型GP。(1)胰頭改變。節段型GP胰頭均有不同程度腫脹，其中13例外形光整，5例有輕微分葉，邊緣模糊；周圍脂肪間隙密度增高；胰頭組織呈等或略高混雜密度；17例有大小不一的假性囊腫形成。增強后呈延遲強化，15例實質期與正常胰腺密度相仿，3例呈相對低密度(圖1A、1B)。(2)胰膽管改變。17例主胰管擴張，其中2例病灶處截斷狹窄，7例胰管串珠樣擴張，11例平滑擴張；13例膽總管擴張，其中10例遠端自上而下逐漸變細，3例突然截斷，7例肝內膽管擴張；13例副胰管擴張或囊性變(圖2A、2B)。(3)周圍組織改變。所有病例均可見溝槽區軟組織板層樣增厚改變及十二指腸降部腸壁增厚或囊性變(圖3A、3B)；2例腸系膜上動脈與腫塊相貼，管腔無明顯變形；2例腸系膜上靜脈周圍脂肪間隙欠清晰，但未消失；3例淋巴結稍腫大。

圖1 患者男，56歲，腹痛伴體重減輕(節段型溝槽狀胰腺炎)。1A：CT小視野顯示胰頭部腫脹,腫塊密度混雜,多個囊性病灶形成，增強實質期腫塊密度與正常胰腺相仿。1B：曲面重建圖顯示膽總管下段管壁增厚，管腔逐漸變細

圖2 患者男，46歲，右上腹痛(節段型溝槽狀胰腺炎)。2A：CT小視野顯示胰頭處擴張的副胰管，溝槽區軟組織增厚改變。2B：曲面重建圖顯示主胰管病變處呈逐漸變細的狹窄，體尾部胰管平滑擴張，副胰管平滑擴張

圖3 患者女，55歲，反復上腹部及腰背部疼痛(節段型溝槽狀胰腺炎)。3A：CT小視野顯示溝槽區軟組織板層樣增厚改變，十二指腸壁及胰頭區多個低密度囊變區。3B：曲面重建圖顯示十二指腸降部腸壁不均勻增厚，局部腸腔明顯狹窄

2．胰頭癌組：(1)胰頭改變。胰頭局限性增大，腫塊呈等或稍低密度，與正常胰腺分界不清；21例邊緣呈分葉狀，4例有小囊樣改變。增強后呈延遲強化，19例腫塊門靜脈期密度低于正常胰腺組織。(2)胰膽管改變。22例胰管擴張，其中20例病灶處截斷；23例膽總管擴張，其中19例胰頭處截斷，21例肝內膽管擴張；3例副胰管擴張。(3)周圍組織改變。2例累及十二指腸降部腸壁，邊界不清，溝槽區軟組織未見明顯增厚改變；16例血管受累，其中10例累及腸系膜上靜脈，5例累及腸系膜上動脈，1例累及腹腔干動脈；13例淋巴結腫大。除主胰管擴張外，GP組和胰頭癌組患者的影像學表現的差異均有統計學意義(表1)。

表1 溝槽狀胰腺炎和胰腺癌的CT小視野靶掃描及曲面重建圖的影像征象比較[例(%)]

三、CT小視野靶掃描及曲面重建圖的診斷價值

23例GP術前診斷正確20例，誤診為胰腺癌3例。23例胰腺癌術前診斷正確22例，誤診1例。小視野薄層靶掃描及CPR技術鑒別診斷GP和胰腺癌的靈敏度為95.6%(22/23)，特異度為86.9%(20/23)，準確率為91.3%(42/46)，陽性預測值為88%(22/25)，陰性預測值為90.9%(20/22)。診斷醫師對小視野及CPR圖像中病變的診斷信心度值為(2.59±0.56)分，對常規視野掃描圖像中病變的診斷信心度值為(2.03±0.49)分，前者評分顯著高于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。

討論CT掃描具有速度快，覆蓋范圍廣，配合后處理重建可全方位評估病灶局部、周圍組織浸潤及有無轉移等優勢，是胰腺病變的重要檢查手段之一。靶掃描是一種使用小視野與薄層掃描相結合的掃描技術，在掃描矩陣不變的前提下，縮小視野可以使像素值變小，從而提高空間分辨率。CPR可以將走行迂曲的胰膽管及十二指腸等管道結構顯示在同一個平面，空間、立體成像使病變顯示更為一目了然，也便于更好地觀察管道斷端形態，比較管徑和管壁正常與異常部分的情況，病灶與十二指腸等鄰近結構的關系[4]。本研究使用小視野靶掃描及CPR技術對GP與胰頭癌的CT影像征象作了相應的探討和比較。

根據病變是否累及胰頭實質，GP分為單純型和節段型兩種[5]。單純型是指病變只局限在溝槽狀區域，未累及胰腺實質。節段型是指胰頭實質出現低密度灶，且主胰管管徑發生改變。臨床診斷中主要是胰頭癌與節段型GP之間的鑒別。節段型GP胰頭形態飽滿，邊緣較規則,密度不均勻，多數可見大小不一的囊狀病變。囊狀病變實際為胰管的異常擴張[6]，此征象也是GP在CT圖像上相對特征性的表現。胰頭癌多呈浸潤性生長而形成腫塊，胰頭明顯增大變形，邊緣呈分葉狀，邊界不清，多為等低混合密度。本組結果顯示，GP常見假性囊腫，實質期密度與正常胰腺密度相仿；而胰頭癌分葉征多見，實質期密度低于正常胰腺組織。結合文獻[7]，筆者認為增強胰腺期的密度強化表現對GP與胰頭癌的鑒別診斷具有重要意義。

GP的胰管被瘢痕組織包繞受壓，表現為胰管漸進性長段狹窄，但病變處可穿通，近端主胰管輕度擴張，部分串珠樣擴張。副胰管擴張也常見于節段性GP，在擴張的副胰管內可見蛋白質栓和膿腫形成。根據本組結果并結合文獻[8]分析，筆者認為副胰管擴張是診斷GP的可靠征象。對于管徑約1 mm的副胰管，常規掃描不易見到，但增強后小視野靶掃描可清晰見到該征象。膽管受累影響的機制與胰管相同，典型征象是病變處膽總管漸進性狹窄伴肝內膽管擴張，膽囊增大形似香蕉狀[9]，與胰腺癌造成的膽總管突然變窄或被截斷有明顯的區別[10]。曲面重建圖可以整體而全面地觀察胰膽管擴張、狹窄及截斷的情況，并進行準確的測量。

GP的溝槽區因長期炎癥反應，導致溝槽區及十二指腸壁增厚、囊變，平掃顯示為混雜或稍低密度影，增強見延遲強化或漸進性不均勻強化。該征象為GP與胰頭癌最大不同的特征表現[11]。此外，鄰近組織結構的異常改變對GP的診斷也會有所幫助。比如十二指腸降部副胰管區的腸壁增厚，壁內小囊腫、腸腔狹窄都是提示GP的有力佐證[12]。本組GP患者均可見十二指腸腸壁增厚，其中18例為彌漫性水腫，5例為局部性水腫，增強掃描可見增厚腸壁黏膜層及漿膜層明顯強化，形成典型的靶征[13]。靶掃描顯示十二指腸壁內小囊腫也尤為清晰。胰頭癌雖然亦可導致十二指腸腸壁增厚、但其引起腸壁內出現囊變的概率較低，本組僅1例出現，原因是兩種疾病導致腸壁增厚的機制不同。胰頭癌一般是由于腫瘤組織的侵犯所致，多數有淋巴結轉移、胰周血管浸潤。本組13例有淋巴結腫大，16例有血管侵犯。GP組也可見淋巴結腫大，但呈慢性炎性改變。若胰頭腫脹明顯，鄰近血管也會受壓推移，但管壁較完整[14]。

綜上所述，小視野靶掃描及曲面重建技術可以更突出顯示GP的各項特征性表現，從而細致全面地評估病灶、胰膽管、周圍組織情況，有助于提高GP與胰腺癌的診斷及鑒別診斷能力。本研究為回顧性研究, 且樣本量有限, 相關結論有待更大樣本的研究進一步分析證實。

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