探索胸痛中心對不同入院途徑的STEMI患者預后的影響

袁敏，黃桂忠，彭博，劉華勇，廖馳林，梁東，黃夢照，黃永義，黃麗軍，零達紅

（1.右江民族醫學院研究生學院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院附屬西南醫院，廣西 百色 533000）

0 引言

胸痛是心肌梗死患者最常見的臨床表現之一，對于極有可能患有心梗患者而言是需要迅速、準確且有效的診斷過程的[1]。以急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome ,ACS）的臨床表現相對嚴重，表現為冠狀動脈疾病的突發性，臨床表現可分為冠狀動脈猝死，主要包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死（Non ST segment elevation myocardial infarction , NSTEMI）和不穩定心絞痛（Unstable angina, UA）這幾類。如若診斷為ACS患者，則需要盡早接受靶向治療，才能夠顯著的改善臨床預后[2]。在全世界，缺血性心臟病是促使死亡率不斷增加的重要因素。在眾多相對發達的國家及地區，導致死亡率升高和生活質量降低的主要原因也是心血管疾病。自本世紀以來，急性心梗一直是導致死亡的主要原因，每年在各類疾病致死率排名中都穩居前列[3]。

STEMI在ACS中發病率最高，也是世界范圍內一個主要的死亡原因，比如在英國，就其占所有心肌梗死住院率的39%。STEMI是在冠狀動脈粥樣硬化和斑塊破裂的基礎上，血栓形成導致冠狀動脈急性閉塞的一種臨床綜合癥[4]。冠狀動脈阻塞超過20分鐘會對心肌細胞造成不可逆的損害。STEMI治療的首要任務是快速恢復血管通暢，最大限度的挽救心肌細胞。在STEMI的治療中，SOto-B時間及D-to-B與復發率和死亡率的關系在全球已得到公認[5]。

SO-to-B時間是指急性心肌梗死患者從胸痛發作到開通梗死血管所需要的時間，簡化來說即為心肌總缺血時間。根據調查研究發現，早在2002年就有研究者發現球囊擴張時間與預后有關，但其研究結果卻存在差異[6]。于是，在2016年Solhpour A等研究發現SO-to-B擴張時間在預測死亡率方面與D2B時間相比較的更具優勢[7]。之后，林曉圳等在研究SO-to-B時間對STEMI患者預后的影響中發現SO-to-B時間小于6 h，通過兩組的對照比較得出手術后的冠脈動脈血流率分級情況、術后ST段回落表現以及手術前后1天和1周的BNP等指標，最終得到的結果優于時間較長的B組，則說明SO-to-B時間縮短能夠改善心肌灌注，減少心肌梗死范圍，提高對心臟的救治率，使患者臨床預后顯著提升[8]。

CPC的發展建設、急救系統轉運效率不斷完善和區域協同救治模式的共同發展都持續性的促進了SO-to-B時間的縮短。當前我國SO-to-B時間的中位數是3.3～3.5 h，發達國家及地區這一時間中位數是2～3 h，可以直接看出我國STEMI患者的救治率因SO-to-B時間的延長而與西方國家存在一定距離[9]。SO-to-B時間的延誤主要包括患者入院時間的延誤和醫療系統時間的延誤。而這兩大時間的延遲中由于患者存在不確定性，其患者的延遲時間不在可控范圍內。究其原因主要是患者及家屬對于急性心梗的認知缺乏，家屬對于知情同意考慮時間過長，從而延誤了SO-to-B時間，導致其嚴重影響治療效果。目前通過CPC的建立以及認證發展、區域協同救治模式的不斷完善，故對于醫療系統的延遲時間能夠在可控范圍內，能有效的縮短SO-to-B的時間[10]。鄭偉在研究STEMI發病患者在球囊擴張時間延誤的主要影響因素中，發現主患者的就醫決策延遲是主要的影響因素。另外，還包括其他的影響因素如患者的職業、是否患有相關的心臟疾病、發病急緩、癥狀表現等。鄭偉還發現患者在轉運過程中緊急醫療服務的使用率很低，影響緊急醫療服務使用率因素中主要包括接受教育程度、是否有醫療保險、對疾病的認知程度，胸痛程度以及所處地區的醫療條件等因素。通過觀察發現多數患者只有在胸痛癥狀明顯加重的情況下才會選擇緊急醫療服務轉運。其次，還包括家屬對相關手術的知情同意時間過長導致手術的簽字時間過久，從而使SO-to-B的時間延長，降低了救治率[11]。美國已證明建立胸痛中心是可以提高ACS搶救率，降低死亡率，改善預后的有效措施，并且它還有助于檢測肺栓塞，主動脈夾層和低危ACS，從而減少誤診，漏診和過度治療。

“D-to-B時間”，是心肌梗死患者入院至初次球囊擴張的時間，決定了急性心肌梗死患者接受再灌注治療的重要因素，也是急性心梗病人能否及時獲救的一項重要指標，所以對于急性心梗患者必須爭分奪秒在最短的時間內開通閉塞的血管，及時恢復缺血心肌的血液供應，使心肌受損程度能夠降到最低，從而對急性心梗患者進行及時有效的救治。而目前國內在指標中對于D-to-B的時間要求均需要≤90min。同時，D-to-B時間也是應用最早評價STEMI患者經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）質量的量化指標，因此，縮短D2B時間對于救治急性心梗患者具有重要的意義。為了進一步了解當前D2B的治療時間管理情況，從而對其相關影響因素進行分析，更好的為CPC的時間管理及流程提供建設性的建議和理論依據[12]。

“CPC”建立的目的就是為了便于更安全、經濟有效的管理到急診科就診的有心肌缺血癥狀的低中危患者。雖然這些部門最初是為了應對急性心肌梗死患者的緊急治療需求而開發的，但現在大多數集中在低風險的心梗人群，包括多數胸痛就診的急診患者，也能夠享受到CPC的便利。這些專門的部門被稱為胸痛中心，胸痛觀察單位和胸痛急診單位。隨著需求的增加，據統計，CPC建設已達到上千個，并且還在持續增長。

百色市人民醫院2017年6月16日成立胸痛中心，2019年4月11日通過第一批中國胸痛中心認證,通過對不同入院途徑的STEMI患者各時間節點進行研究，并對重要的時間點進行機制的探索，研究結果可為百色市人民醫院的急性心肌梗死（AMI）患者的救治工作及CPC建設的持續改進提供依據，為臨床工作提供一些參考價值，比如生存時間的延長，生存質量和存活率的提高。并且可以對我院醫療水平的提升和CPC優化提供一定的建議，促進我院CPC的國際化和標準化。

圖1 胸痛中心轉運大體流程

圖2 急性胸痛診療思路與流程

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月16日至2021年10月30日于百色市人民醫院治療并診斷為STEMI。并由百色市人民醫院心血管內科成功行PPCI的163例STEMI患者。人選標準：符合心肌梗死通用定義；發病12 h內入院,或發病12～24h胸痛仍不緩解或血流動力學不穩定的患者；PPCI成功且術中獲得TIMI3級血流的患者。排除標準：胸痛癥狀持續超過1天、胸痛癥狀已經消失；院前溶栓成功者；信息缺失者；因STEMI入院但未行PCI者[13-15]。

1.2 方法

所有入選患者的資料均來自中國胸痛中心認證數據管理云平臺（網址：https://data.chinacpc.org/），所收集的數據獲得了醫院研究倫理委員會的批準。依據來院途徑的不同方式分為A組(120接診組，23例)、B組(自行就診組，102例)和C組(轉院組，31例)，患者均來源于百色市區內。選擇收集百色市人民醫院胸痛中心成立后因STEMI而行PCI治療的患者作為研究對象。收集上述病人的發病時間、入院時間、首次接觸時間、球囊時間、性別、年齡、預后、并發癥等，分析不同組別各時間節點及相關因素是否有差異，并收集患者的心血管臨床不良事件（如術后感染、術后心力衰竭、惡性心律失常等），以分析不同入院途徑對患者預后的影響如何。

1.3 觀察指標

比較三組患者的D-to-B時間、SO-to-FMC時間、FMC-to-B時間、SO-to-B、術后并發癥、性別、年齡、預后等因素。

1.4 統計學分析

SPSS軟件19.0用于統計分析。連續變量以均數±標準差（±s）或中位數土四分位數間距（四分位數1-四分位數3）表示（M±Q）表示，分類資料組間比較采用卡方檢驗，連續變量資料組間比較采用方差分析和秩和檢驗。對有統計學差異的變量采用Kruskal-wallis H進行組間兩兩比較，用Bonferroni法校正P值，分類數據以例數和百分比表示。P值＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組、B組與C組的比較情況（如表1所示）

表1 組間分類資料的比較[n(%)]

三組間性別、術后心力衰竭、術后感染、術后惡性心律失常、術后呼吸衰竭、術后腎衰、休克、術后出血及臨床預后之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 A組、B組、C組的相關指標比較（如表2所示）

表2 組間變量資料的差異性比較

研究表明，三組間的住院治療總費用、住院天數之間、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 A組、B組、C組的關鍵時間節點的比較情況（如表3-表5所示）

由表3可知，B組的SO-to-B時間1552.08min最 長，C組 的1253.32min最 短；B組 的D-to-B時 間99.67min最 長，C組 的73.84min最 短；B組的SO-to-FMC時間1397.90min最長，C組的1056.23minmin最 短；C組 的FMC-to-B時間180.48min最長，B組的101.37min最短。總平 均FMC-to-B時 間1382.51min、D-to-B時 間85.08min、 SO-to-FMC時 間1192.55 min、FMCto-B時間126.19min。其中SO-to-FMC時間占SO-to-B時間最大，由此可得，發病首次接觸（SOto-FMC）時間是對心肌再灌注影響最顯著的時間節點。

表3 關鍵時間節點均值的比較

由表4、表5可知，C組的D-to-B時間最短，B組的D-to-B時間最長，A組、B組、C組的門球時間差異有統計學意義（P＜0.05），進行組間兩兩比較得出：A組與B組之間P＞P'，A組與C組之間P＞P'，B組與C組之間P=0.002，P＜P'，說明A組與B組、A組與C組之間門球時間差異無統計學意義，而B組與C組之間門球時間差異有顯著性意義，C組的門球時間要顯著短于B組；B組的FMC-to-B時間最短，C組的FMC-to-B時間最長，A組、B組、C組的FMC-to-B時間差異有統計學意義（P＜0.05），兩兩比較得出：A組與B組之間P=0.22，P＞P'，A組與C組之間P=0.21,P＞P'，B組與C組之間P=0.00，P＜P'，說明A組與B組、A組與C組之間首次接觸-球囊時間差異無統計學意義，而B組與C組之間首次接觸-球囊時間差異有顯著性意義，說明C組的首次接觸-球囊時間要顯著長于B組；C組的SO-to-B時間、SO-to-FMC時間最短，B組的SO-to-B時間、SO-to-FMC時間最長，三組間SO-to-B時間、SO-to-FMC時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 關鍵時間節點的秩均值比較

表5 組間D-to-B、FMC-to-B時間差異的比較

2.4 三組間各個時間段的中位數比較

由表6可得，C組的SO-to-B時間的中位數最長，A組的SO-to-B時間的中位數最短；C組的D-to-B時間的中位數最短，B組的D-to-B時間的中位數最長；A組的SO-to-FMC時間的中位數最短，B組的SO-to-FMC時間的中位數最長；B組的FMC-to-B時間的中位數最短，C組的FMC-to-B時間的中位數最長。

表6 三組關鍵時間節點的中位數±四分位數間距（M±Q）

3 討論

目前心血管疾病是中國患者的首要死因[16-18]，患有心血管疾病的人約有2.9億[19-21]，其中STEMI患者正在逐漸增加。STEMI救治的最重要措施是縮短從發病到進行再灌注的總缺血時間。當前國內外指南Ⅰ類推薦通過PPCI的方法對STEMI患者進行再灌注治療。建立胸痛中心的主要目的一直都是盡量縮短STEMI患者總再灌注時間。我國相比發達國家的STEMI治療有明顯差距。胸痛中心對STEMI患者救治的目標是要縮短STEMI患者的總缺血時間，所以我們必須關注從發病到再灌注的每一個環節。

SO-to-B時間是指急性心肌梗死患者從胸痛發作到初次開通梗死血管所需要的時間，簡化來說即心肌缺血的總時間。大多數研究重點都在D-to-B時間上，而SO-to-B時間卻很少見到報道。Solhpour等人根據SO-to-B時間的時間不同，將患者分為3組，同時也對D-to-B時間進行分組，對兩個時間點以及患者死亡率進行研究，發現患者的死亡率與D-to-B時間無關，但與SO-to-B時間有關，SO-to-B時間與D-to-B時間相比，與死亡率和梗死面積具有更好的相關性，STEMI護理的重點應該放在早期治療和縮短SO-to-B時間的時間上，而不僅是D-to-B時間上。Menees[22]等人通過對96738例涉及PCI的STEMI患者進行研究，發現D-to-B時間在3年里顯著下降，但是，住院患者的死亡率并沒有下降。總得來說，STEMI的管理重點應該放在SO-to-B時間上，必須要有效的進行社區和患者的教育，以幫助患者縮短心肌缺血的時間。同時，在院前開啟治療，與接收醫院進行快速的溝通以及做好區域化系統規劃更有助于冠脈再通。

SO-to-FMC時間是指患者發病到首次接觸醫療的時間。本研究表明，其所占SO-to-B時間的比例最大，即SO-to-FMC時間是影響心肌缺血最為顯著的關鍵時間節點。雖然CPC的建立縮短了D-to-B時間和FMC-to-B時間，但是SO-to-FMC時間仍然影響著整個搶救系統,而且目前對于SO-to-FMC時間的研究較少。Ming-wei Wang等[23]人將胸痛患者分為胸痛教育組和對照組，通過對361609人進行研究發現胸痛教育組的SOto-FMC時間要短于對照組，教育組的死亡率要明顯低于對照組。2001-2011年全國PCI住院率增加了2倍，然而院內的死亡率并沒有變化[24]，西方發達國家的AMI的死亡率為5%-6%低于我國的死亡率10%[25]，我國的SO-to-FMC時間平均為4h要長于美國的SO-to-FMC時間[26]，因此，縮短SO-to-FMC時間更有助于縮短患者的心肌總缺血時間，更有助于降低病死率。為進一步有效縮短SO-to-FMC時間，我院也可開展中國近期實施的一項關于胸痛社區的教育計劃，即每個社區都成立當地的咨詢室，宣教小組，由醫療保健人員和其他相關人員組成，這些人員均經過培訓。可以提供更好的社區干預，有效地提高社區居民對胸痛的認識和警覺，有效的縮短SO-to-FMC時間，從而提高治愈率，降低病死率，有效改善患者的心功能和治療后的生活質量。此外，還可以開展研討會、會議和社交媒體(微信群、QQ群、抖音、快手)的形式，對醫生、護士、急診室、救援中心和相關工作人員等進行持續教育與溝通，同時還可以在社區服務中心舉辦科普展覽、發放宣傳冊及工作坊，使這些社區人群能夠認識到早期識別胸痛并就診對挽救生命，改善預后的重要性[27]。

D-to-B時間是最早應用于對STEMI患者PPCI質量評價的量化指標。根據研究表明D-to-B時間與STEMI患者1年內死亡率有相關性，即死亡率隨門-球時間延遲而不斷增加。不同來院方式對STEMI患者再灌注時間的延遲有不同的影響，呼叫EMS會比自行就診更明顯縮短再灌注時間。實現院前明確診斷、繞行急診和監護室，是減少院內環節的主要途徑。本院的STEMI患者總平均門-球時間85.05min,已經達到＜90min的國際標準，其中轉院組門-球時間73.84min最短，分析其原因就是轉院的STEMI患者由胸痛中心專科醫師出診接回，在院前基本能診斷明確并獲取患者家屬行PPCI治療的口頭同意，做到在院前已啟動導管室，繞行急診及CCU直接送入導管室，顯著減少院內環節的延誤。A組中位數79min,C組的中位數為76min，A組比C組的時間長，原因A組接診急救醫師而非心內科專科醫師，雖然經過培訓，但缺乏明確診斷的專業自信心和獲取知情同意的主動性，多數無法做到院前啟動導管室。而自行來院組患者門-球時間中位數86min相對最長，自行來院的患者，從醫院大門到進入導管室間的院內環節比呼叫“120” 更為復雜，比如患者家屬未到場、進入非專科門診、對病情的不了解等。本研究發現D-to-B在三組間只有B組與C組間差異有統計學意義，而A組卻沒有體現出優勢，可能有以下幾個方面的原因：我院尚處于胸痛中心建設的初級階段，對胸痛患者的轉運流程可能還不夠熟悉；我院位于西南邊陲地區，交通不便、路況不佳及商販較多等因素對轉運有一定的影響；120接診的醫師接待的速度還不夠迅速，急救意識方面還不夠高。因此，為了有效的縮短D2B的時間，我院也可以在急診科設立一個胸痛診室，由心臟病專家輪流坐診，當胸痛患者入院后，由這些胸痛專家診斷，不用請示心血管內科醫師會診，直接與介入室聯系行PCI術。轉院患者均在外院確診為STEMI，并在轉院前醫生與醫生之間通過電話或微信聯系并填寫轉診表（包括就診信息、轉診信息、轉診目的以及聯系方式等）。在患者到達醫院之前，急診科醫生同時啟動工作，心臟病專家也常駐現場。這樣更有利于縮短心肌總的缺血時間。同時，提高PCI技術也可促使D-to-B時間的縮短[28-29]。

FMC-to-B時間:國際指南已將以前的門-球囊時間更改為從FMC到實施再灌注的時間作為追求目標。如歐洲指南提出的目標是FMC-球囊時間應在90min內完成。Hira 強調現在的重點是將FMC-to-B時間控制在60min內[30]。FMC-to-B時間涉及區域內醫療機構間的協調運作，救治方案的統一規范和胸痛救治信息網絡建設等。從本院的實際數據來看，總的FMC-to-B時間126.19min,其中C組的患者的FMC-to-B時間中位數162 min最長，可能有以下原因：120醫師、基層醫院的醫師的診斷不夠及時；當地急救系統調度緩慢。未來應加強對基層醫院及急救醫師培訓，升級急救調度機制，提高基層醫院轉運比例。SO-to-FMC時間：隨著介人診療技術的普及,越來越多的醫院開展PPCI,但STEMI患者住院死亡率并無明顯改善，主要原因之一是患者延遲。本研究發現,本院STEMI患者SO-to-FMC時間1192.55 ,其中B組1397.90 min最長，可能是患者家庭經濟實力、教育、交通水平以及對急性心肌梗死的不了解所致。所以，加強宣教，提高人們對STEMI的認識，才能縮短STEMI患者的SO-to-FMC的時間,從而縮短心肌總的缺血時間。

STEMI患者在整個救治中經歷發病-FMC-進入醫院大門-實施再灌注的過程，只有縮短患者延遲及縮短醫療體系內延遲兩手抓，才能改善預后。比如：（1）年齡方面：由于人口老年化的增加，老年人口的基數越來越大，相對于年輕的青壯年而言，老年心梗患者會更為嚴重，其一，是隨著年齡的增加身體器官和組織生理功能逐漸退化；其二，是可能伴隨其他的并發癥，如糖尿病，高血壓等。因此大大加強了手術的難度，使D-to-B時間延長，不利于患者的救治。為了應對此類不良情況，所以，建議醫護人員在接診年齡較大的患者時應重點注意其病情變化及生命體征狀況，及時明確的進行醫患溝通，減少不必要的流程，進而縮短D-to-B時間。（2）入院方式：可分為主動和被動兩大組，即：自行來院組，其主要延遲原因是簽署知情同意書時間過長，另外一組是呼叫“120”組和非PCI醫院轉診組，其主要延遲原因是導管室占臺。因此建設區域協同救治模式顯的尤為重要，可顯著縮短CPC對于被動組的D-to-B時間，但仍需增強對不同來院途徑的流程優化。建立區域協同救治模式，對于就診于非PCI醫院的STEMI患者而言，可通過便捷的轉診方式和實施統一的再灌注流程，縮短再灌注時間。研究發現，CPC成立后，呼叫“120”入院患者的D-to-B時間顯著縮短，達標率有明顯提升。其主要原因是急救系統的不斷完善，加上院內流程的層層配合，在入院前完成大量篩查，減少了大量步驟，最后直接進入導管室，故極大地縮短了院內環節的延誤。然而多數患者發病后直接就診于非PCI醫院，未能接受PPCI治療，所以推廣區域協同救治模式，能夠促進CPC的完善，縮短D-to-B時間，從而提高急性心梗患者的救治率。（3）疾病認知：根據魏騰飛等人的研究可以知道，患者及家屬對于急性心梗的認知程度會影響D2B的時長，患者和家屬對于該疾病的認知缺乏，會造成救治時間的延誤。所以需增強群眾對心血管相關疾病知識的健康教育，提高其鑒別能力，了解急性心梗發作的臨床表現和急救措施，縮短救治時間，拯救心梗患者生命。（4）經濟因素：由于PCI的費用相對高昂，對經濟狀況不太樂觀的患者及家屬而言，會猶豫不能夠及時支付費用，而浪費時間，會造成D-to-B時間延長，因此，為了縮短D-to-B的時間，可以采取一定措施，簡化手續辦理流程，給經濟困難人群申請一定的經濟資助，實現真正的病有所醫。（5）政策支持：現如今我國已通過認證的胸痛中心已經超過1000多家。且國家霍勇教授介紹，CPC建設現已納入國家政策，國家衛生計生委辦公廳下發關于加強急性心腦血管疾病急救體系建設的通知中提到，網絡醫院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，縮短再灌注治療時間，進一步提高急性心腦血管疾病醫療救治水平。

綜上，可以發現D-to-B的流程中存在一定的影響因素，年齡，對疾病的認知，入院途徑，經濟情況和政策支持等均對D-to-B有影響。影響程度根據具體范圍而定，對其影響因素采取一定的措施，則能夠達到縮短D-to-B的目的，從而增加救治率，降低死亡率。

本研究結果表明：不同入院途徑對STEMI患者的預后沒有差別；還有兩種可能就是，SO-to-FMC時間過長，由于院前時間的過度延長，而導致患者失去了最佳再灌注時間所致；本研究的患者數量過少尚不足以證明這三種不同入院方式的差異性。同時本研究也存在一定的局限性，首先我們的研究是回顧性研究，盡管數據均是從云數據庫中獲得，但是也可能存在一定的偏差和誤差。

建立完善的CPC，促進非PCI等醫院的接診和轉運效率提高，不僅能縮短D-to-B時間，還能促進SO-to-B時間的縮短，從而實現對心肌總缺血時間的縮短。SO-to-B是一個極為重要的時間，它涵蓋了幾乎院前急救的全部時間，魏騰飛等人研究表明將心肌梗死的救治時間從“院前急救”，提前到了“發病即時救治”是一個重大的進步[31]。另外，需要醫療系統的更好相互配合與完善，醫院也需要加強對相關疾病的知識宣講，使患及家屬對該疾病有相關的認知。建設科學的區域協同轉運和規范的急救體系才能夠有效的提高急性心肌梗死患者的救治率，達到臨床治療的目的。