雙鏡聯(lián)合同期治療前列腺增生癥合并腹股溝疝的療效分析

賀文彥，付裕，張建勛，張芙蓉，李彩霞（通信作者

（1.延安市人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 延安 716000；2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000）

0 引言

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hperplasia，BPH）作為老年男性常見疾病之一，對(duì)老年男性生活質(zhì)量有較大影響，其所致的下尿路癥狀（Lower urinary tract symptoms，LUTS）可引起患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留、腎功能損害等，嚴(yán)重威脅著老年男性的身心健康，60歲男性發(fā)病率＞50%，80歲發(fā)病率約83%[1]，而腹股溝疝在我國的發(fā)病率為3‰-6‰，60歲以上老人發(fā)病率＞1%[2]。BPH患者一般為老年男性，他們的腹壁肌肉相比年輕人來說，比較薄弱，加之BPH所導(dǎo)致的尿道阻力增加，使得BPH更易并發(fā)腹股溝疝[3-5]。有研究顯示，大概5%-12%患者在患BPH的同時(shí)患有腹股溝疝[6]。對(duì)于此類患者，我們既往一般采取分期手術(shù)治療，但分期手術(shù)患者需遭受2次麻醉，2次手術(shù)創(chuàng)傷，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭護(hù)理付出，而且使患者遭受2次身心創(chuàng)傷，給患者帶來了極大的痛苦。那么，我們能否同期手術(shù)治療此類患者，減輕患者的身心痛苦呢？鑒于此，我們整理了我院2015年8月至2019年10月就診于我院的120例BPH合并腹股溝疝患者的臨床資料，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各60例，對(duì)照組先行PKRP[經(jīng)尿道前列腺等離子電切(Transurethral plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)，再擇期行TAPP[腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(Laparoscopic transabodominal preperitoneal hernia repair, TAPP)]，聯(lián)合組行PKRP聯(lián)合TAPP同期治療，對(duì)比觀察兩組的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患 者，年 齡59-83歲，平 均（71.51±6.84）歲，術(shù)前均有不同程度的排尿困難、夜尿頻、尿線細(xì)等下尿路癥狀及患側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊等臨床表現(xiàn)。術(shù)前前列腺體積為25-80cm3，平均（53.75±17.14）cm3，術(shù)前發(fā)生急性尿潴留31例，均導(dǎo)尿處理，內(nèi)科合并癥，患高血壓病31例，冠心病16例，糖尿病15例，慢阻肺20例，腦梗7例，術(shù)后病理均為前列腺增生。120例患者，右側(cè)斜疝34例，右側(cè)直疝10例，左側(cè)斜疝45例，左側(cè)直疝15個(gè)，左、右側(cè)股疝各2例，雙側(cè)腹股溝斜疝12例（包含了術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝2例）。

1.2 方法

1.2.1 120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組

各60例，對(duì)照組先行PKRP，再擇期行TAPP，聯(lián)合組行PKRP聯(lián)合TAPP同期治療，并對(duì)兩組患者隨訪1年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)合并內(nèi)科合并癥者，均請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，達(dá)到如下情況：高血壓病者，血壓控制在140/90mmHg左右；糖尿病患者，空腹血糖要求＜10mmol/L；冠心病者，心功能糾正在Ⅱ級(jí)水平以下；腦梗死者，均復(fù)查顱腦CT，排除新發(fā)腦梗，并排除神經(jīng)源性膀胱；慢阻肺者，經(jīng)吸氧、抗炎等治療，處于穩(wěn)定期。

1.2.3 手術(shù)方式

PKRP：麻醉成功后，截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪無菌巾，連接等離子體雙極電切系統(tǒng)（英國佳樂），調(diào)整電凝功率約 80 W，電切功率約 120 W，用0.9 % 氯化鈉溶液沖洗。自尿道口置入等離子鏡，觀察膀胱無腫瘤、結(jié)石后，退鏡至尿道前列腺部，首先切除前列腺中葉組織，遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)記，分別切除前列腺左右側(cè)葉及前葉組織，深度達(dá)前列腺外科包膜，后用艾里克吸出組織碎塊，術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血后，留置 F20-22 三腔導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

TAPP: 麻醉成功后，取頭低腳高平臥位（10°-15°），常規(guī)消毒鋪巾。取臍上切口長(zhǎng)約1cm，依次切開各層組織，開放式進(jìn)鏡，置入10mm 30°操作鏡，建立12mmHg壓力，于平臍腹直肌外緣水平，分別于其左右側(cè)置入5mm戳卡。觀察疝缺口和疝囊的關(guān)系，識(shí)別疝類型。分離疝囊四周，顯示恥骨聯(lián)合、腹壁下血管、腹橫筋膜、精索、Cooper 韌帶等結(jié)構(gòu)。將精索腹壁化，游離并翻轉(zhuǎn)疝囊，之后將裁剪好的善釋補(bǔ)片導(dǎo)入腹腔，貼敷 腹 壁 展 開 網(wǎng) 片。用醫(yī)用膠固定疝補(bǔ)片，3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜。檢查無損傷及出血點(diǎn)，清點(diǎn)并撤出器械，排盡氣體，縫合各切口并固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，并比較患者術(shù)前及術(shù)后1年國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）及殘余尿量（RUV）是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組與聯(lián)合組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），而兩組在住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比，聯(lián)合組除術(shù)后感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）外，其他指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組、聯(lián)合組組內(nèi)比較，術(shù)前與術(shù)后1年所 測(cè)IPSS、QOL、Qmax、RUV均 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué)意義（P＜0.01），且與對(duì)照組相比，聯(lián)合組治療后上述指標(biāo)改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間TAPP 手術(shù)時(shí)間PKRP 術(shù)中出血量 住院時(shí)間 住院費(fèi)用對(duì)照組 60 52.86±9.34 58.76±10.40 169.22±35.69 12.27±2.90 26536.89±3197.42聯(lián)合組 60 55.34±10.70 59.14±11.19 130.61±36.29 8.49±2.93 21229.84±2707.36 t值 0.493 0.070 2.145 2.598 3.583 P值 0.630 0.945 0.050 0.021 0.003

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表3兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)機(jī) IPSS QOL Qmax RUV對(duì)照組 60 術(shù)前 25.88±5.21 4.66±1.05 5.09±1.68 115.84±49.02術(shù)后1年 9.06±2.39 2.48±1.08 12.55±4.56 20.11±6.91聯(lián)合組 60 術(shù)前 26.48±4.38 4.59±1.01 5.18±1.74 117.64±48.13術(shù)后1年 6.78±2.47 1.08±1.01 16.45±3.56 14.13±7.31 t值 41.13 13.21 23.68 14.87 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

BPH和腹股溝疝是影響老年男性健康的常見疾病，患者經(jīng)常分別就診于泌尿外科和普外科，患者要么先行前列腺手術(shù)，要么先行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，然而對(duì)于先行腹股溝疝修補(bǔ)的患者，由于BPH未規(guī)律治療，仍排尿費(fèi)力，需增加腹壓來排尿，極有可能導(dǎo)致疝氣復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于BPH同時(shí)患腹股溝疝的患者，選擇合適的治療方案尤為重要。

目前，對(duì)于BPH，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍為治療其的金標(biāo)準(zhǔn)，而PKRP作為新一代的治療BPH安全有效的電切技術(shù)[7]，與TURP相比有如下優(yōu)點(diǎn)：采用生理鹽水沖洗，較少發(fā)生TURS綜合征；低溫切割，局部回路不通過人體，閉孔神經(jīng)反射不易發(fā)生，且對(duì)心肺功能的影響較小；切除前列腺組織時(shí)穿透包膜發(fā)生率小，保證腹腔內(nèi)不會(huì)有沖洗液滲入，給腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)造了無菌環(huán)境；經(jīng)自然腔道，創(chuàng)傷小，出血少，切割速度快，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比也有諸多優(yōu)點(diǎn)[8]：術(shù)中可同期探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝、騎跨疝、多發(fā)疝及復(fù)發(fā)疝；補(bǔ)片覆蓋了包括海氏三角、股環(huán)、內(nèi)環(huán)口等缺口，大大降低了疝氣復(fù)發(fā)率；較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短；手術(shù)切口遠(yuǎn)離修補(bǔ)創(chuàng)面，創(chuàng)面繼發(fā)感染率低；可觀察前列腺切除過程中是否發(fā)生前列腺穿孔，如發(fā)現(xiàn)滲液，則不能修補(bǔ)，以免感染，造成疝修補(bǔ)失敗。正是由于PKRP和TAPP的以上優(yōu)點(diǎn)，使得BPH合并腹股溝疝的患者同期微創(chuàng)手術(shù)成為可能。本研究60例患者雙鏡聯(lián)合同期手術(shù)治療，與對(duì)照組相比，不僅減少了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，而且患者的生活質(zhì)量有了大大的提高，說明同期手術(shù)是安全可行的。這與馬德青[9]、何應(yīng)英[10]的研究結(jié)果相符。

那么，究竟是先PKRP后TAPP，還是先TAPP后PKRP呢？目前尚未定論，眾說紛紜[11]。先PKRP后TAPP者占絕大多數(shù)，他們認(rèn)為：①BPH是引發(fā)腹股溝疝的一個(gè)重要原因，先處理原因，后處理結(jié)果，可大大降低疝氣復(fù)發(fā)，否則可能導(dǎo)致疝氣加重甚至嵌頓；②可以防止污染疝修補(bǔ)術(shù)切口，減少感染機(jī)率，減少復(fù)發(fā)；③疝修補(bǔ)穿刺孔與前列腺手術(shù)區(qū)域距離較遠(yuǎn)，嚴(yán)格無菌操作，可以避免手術(shù)區(qū)域感染。馬德青[9]、何應(yīng)英[10]、樊帥[12]等就是采用先PKRP后TAPP的順序，取得了良好的臨床療效。但也有支持先TAPP后PKRP者，他們指出腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是I類手術(shù)，前列腺手術(shù)是II類手術(shù)，此順序符合先無菌后有菌外科手術(shù)原則。張奉先[13]、吳博[14]等在他們的研究中，采用先TAPP后PKRP的順序，也取得了不錯(cuò)的臨床效果。而邱曉峰[15]則認(rèn)為對(duì)于前列腺體積≤50 cm3，手術(shù)時(shí)間≤90min的患者，可先PKRP后TAPP，而前列腺體積＞50 cm3，手術(shù)時(shí)間＞90min者，可先TAPP后PKRP。

雖然雙鏡聯(lián)合同期治療前列腺增生癥合并腹股溝疝的療效確切，但我們?nèi)圆荒艿粢暂p心，因?yàn)榇祟惢颊叨酁楦啐g患者，基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體耐受力差，同期治療兩種疾病，創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疊加，增加疝修補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。因此，對(duì)于此類患者，我們最好采取分期手術(shù)治療。我們的體會(huì)是:①慎重選擇患者，注意圍手術(shù)期處理，此類患者一般高齡，內(nèi)科合并癥較多且復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估，控制患者血壓、血糖，糾正心肺腎功能，積極去處誘因。②對(duì)于前列腺切除，我們應(yīng)注意：1）應(yīng)順序切除，先快后慢，切完一個(gè)部位止血后再切割另一部位，以免術(shù)中出血而影響視野清晰度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；2）切除過程中避免損傷輸尿管口，保護(hù)尿道外括約肌和前列腺包膜完整，以防術(shù)后輸尿管口狹窄引起上尿路積水、尿失禁、沖洗液外滲影響腹腔鏡疝修補(bǔ)；3）術(shù)中用艾里克徹底沖洗膀胱血塊及組織碎塊，以防術(shù)后堵塞尿管。對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，需要注意：1）則要求嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中止血徹底，盡可能精索腹壁化、盡可能剝除疝囊；2）網(wǎng)片放置要保證覆蓋海氏三角、股環(huán)、內(nèi)環(huán)口、恥骨結(jié)節(jié)，使其下緣覆蓋Cooper韌帶＞1cm，上緣覆蓋聯(lián)合腱＞1cm；3）對(duì)于危險(xiǎn)三角、死亡環(huán)、神經(jīng)區(qū)域，應(yīng)仔細(xì)解剖，以防大出血等并發(fā)癥發(fā)生。③術(shù)后注意：1）嚴(yán)密觀察膀胱沖洗液情況，保持尿管通暢，預(yù)防便秘、咳嗽；2）術(shù)后可攜帶鎮(zhèn)痛泵，減少膀胱痙攣的發(fā)生；3）建議留置尿管1周；4）手術(shù)人員應(yīng)技術(shù)嫻熟，熟悉局部解剖，防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為，雙鏡聯(lián)合同期治療前列腺增生癥合并腹股溝疝，具有一次麻醉，解決兩種疾病的優(yōu)點(diǎn)，不僅治療了BPH，使其排尿通暢，而且患者排尿時(shí)不需增加腹壓，明顯減少了疝復(fù)發(fā)率，加快了康復(fù)進(jìn)程，降低了術(shù)后痛苦程度，使患者的生活質(zhì)量大幅度提高，值得推廣應(yīng)用。