不同內鏡下微創治療方法在治療畢Ⅱ氏術后膽總管結石中的比較

張燕霞，黃茜，張勛，何懷純，馬久紅

（南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006)

0 引言

胃腸道重建手術是臨床上的常見手術方式，其中以胃大部切除Billroth Ⅱ氏（簡稱畢Ⅱ氏）最為常見，此類胃大部畢Ⅱ氏切除術后病人發生膽總管結石的機率較高，但由于術后上消化道解剖結構會發生明顯改變，給內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）、經內鏡膽總管結石取石等內鏡下操作帶來極大困難，且易發生腸穿孔等嚴重并發癥，國內較少醫院開展此項手術[1,2]。目前治療膽總管結石的方法主要有十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）與十二指腸乳頭球囊擴張術（EPBD），有報道認為，EPBD可以避免膽道括約肌的永久損壞，而EST術后的胰腺炎發生率更低，但二者具有相同的膽道結石取凈率[3-5]。為了比較這兩種方法在治療畢Ⅱ氏胃大部切除術后膽總管結石中的優缺點，現將我院29例行EST與EPBD術的病例進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月南昌大學第一附屬醫院收治的胃大部切除Billroth Ⅱ氏術后膽總管結石患者29例，根據膽總管結石治療方法的不同分為兩組。其中13例患者行EST治療（EST組），16例患者行EPBD治療（EPBD組）。兩組一般資料,見表1。

表1 患者一般情況（n=29）

1.2 方法

1.2.1 器械準備

Olympus CV-260主 機、Olympus GIF-Q260J型胃鏡、透明帽、Boston科學黃斑馬導絲和可旋轉三腔切開刀、聰明型拉式乳頭切開刀、柱狀擴張氣囊、擴張氣囊壓力表、取石網籃、取石球囊、膽管塑料支架、鼻膽引流導管及愛爾博高頻電刀等。

1.2.2 操作步驟

所有患者術前禁食8h，禁飲2h。協助患者取俯臥位，頭偏向右側。在麻醉醫生為患者給予靜脈麻醉后，經口插入內鏡尋找十二指腸乳頭。找到乳頭后進行十二指腸乳頭插管，導絲超選進入膽管后，拔出導絲注入造影劑直至肝內外膽管充分顯影，明確膽總管結石的大小、數目與位置。EPBD組患者在行選擇性膽管插管和ERCP后，將0.035導絲插入膽管，延導絲插入適當直徑的擴張球囊，球囊定位于十二指腸乳頭，將造影劑注入球囊持續擴張，待球囊中間的腰部消失，停止注射，擴張需要持續15-30s。乳頭擴張后再用取石網籃或取石球囊取盡結石。EST組患者在常規行ERCP膽管造影后，在導絲引導下放入十二指腸乳頭切開刀，使乳頭位于5點或6點方向，接通高頻電刀切開乳頭，后再用網籃或球囊取石。結石取出后放置膽管支架或行鼻膽管引流，結石取出的標準是在造影后無充盈缺損。術后常規禁食，給予抗感染、抑制酶液分泌等治療。

1.3 評價指標

手術的治療效果取決于結石的取凈率。治療成功的標準是將結石完全取凈。膽管結石術后近期并發癥主要有高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料采用均數和標準差表示，統計學方法使用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，采用卡方檢驗比較組間差異；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結石取凈率及碎石率比較

EST組13例病例中，12例一次性ERCP成功取凈結石，結石取凈率為92.31%，1例經再次ERCP成功取凈結石，平均取石次數1.08次，；EPBD組16例病例中，13例一次性ERCP成功取凈結石，結石取凈率為81.25%，經2次和3次ERCP成功取石的病例分別為2例和1例，平均取石次數1.25次；其中一名患者采用了碎石網籃碎石處理，碎石率為6.25%。見表2。

表2 兩組結石取凈率以及碎石率比較（n，%）

2.2 并發癥發生情況比較

EST組中術后出現胰腺炎1例，膽管炎2例，無高淀粉酶血癥、出血、穿孔等其他內鏡操作相關并發癥；EPBD組中術后出現高淀粉酶血癥1例，胰腺炎2例，膽管炎1例，出血1例，無穿孔并發癥。EPBD組的術后并發癥發生率高于EST組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

由于胃腸道重建以及迷走神經的切斷，胃大部切除術后膽總管結石的發生率顯著上升，高達11%-42%。而畢Ⅱ氏吻合術后膽總管結石發病率更高，往往發生在術后兩年[6-8]。但對于畢Ⅱ氏吻合術后患者，由于解剖結構的改變與術后粘連，十二指腸乳頭的位置及開口方向呈 “倒像”，膽總管開口位于乳頭右下角5點的方向，內鏡需反向操作，致使ERCP操作極為困難。據文獻報道，畢Ⅱ氏胃大部切除術后患者行ERCP的成功率為68.8%-92.0%[9]，但隨著內鏡技術的發展和內鏡附件的改進，其診療成功率正在不斷提高。本研究中，29例畢Ⅱ氏胃大部切除術患者行ERCP治療，均插管成功。其中EST組的一次性結石取盡率高于EPBD組，差異無統計學意義，這與文獻報道相仿，且結石能否一次性取凈與結石的直徑和數量以及膽管的直徑有關。EPBD組有1例患者因結石較大，術中采用了碎石網籃碎石。有研究認為，對于復雜的膽管結石患者，單純采用EST或EPBD進行取石較為困難，往往需要反復多次的取石以及碎石[10]。因此使用十二指腸乳頭括約肌切開聯合球囊擴張治療畢Ⅱ氏胃大部切除術患者膽總管結石是否效果更佳，需進一步研究證實。

目前眾多研究指出，雖然EPBD與EST在膽總管結石取石成功率方面相當，但EST直接導致Oddi括約肌永久功能喪失，而EPBD能夠保留部分乳頭括約肌功能，并降低術后出血、穿孔發生率，因此推薦將EPBD應用于膽總管結石的治療中[11-13]。本研究在二者相關并發癥方面，EPBD組術后高淀粉酶血癥、胰腺炎、出血的發生率均高于EST組，而EST組術后膽管炎的發生率高于EPBD組，經分析可能與以下原因有關：①行EPBD時，氣囊擠壓胰管，從而導致胰管口周圍相關組織損傷或水腫，胰液引流不暢引發高淀粉酶血癥、胰腺炎等相關并發癥[14,15]。因此在行球囊擴張時應密切注意球囊的位置，慢慢地漸進地加大壓力，切忌快速加壓，之后根據不同情況保持壓力15s-2min，這樣能在保證十二指腸乳頭括約肌擴開取石的基礎上降低并發癥的發生率；②本研究中EPBD組的1例患者發生了術后乳頭出血，推測與該患者存在動脈硬化有關，采用1:10000鹽酸腎上腺素注射后無活動性出血，術前積極處理患者的基礎疾病也是避免術后并發癥的重要措施；③相比于EPBD，EST破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，從而增加了術后反流性膽管炎的發生率[16]，因此行EST治療時一定要邊看邊切，依據患者結石大小做適當的切開。本研究中無穿孔發生，可能與選擇有豐富ERCP操作經驗的醫生操作或樣本量較小等原因相關，需要更大的樣本數據來論證。

ERCP作為一種直觀且微創的治療技術，對于畢Ⅱ氏胃大部切除術后的患者有著重要的診療價值，對于此類病人，我們的體會是：①采用前視鏡代替側視鏡進行ERCP治療，前視鏡下乳頭插管是正對著乳頭開口的，插管方向與膽道軸向一致，可改善內鏡下治療的可操作性和成功率；②使用透明帽輔助ERCP，透明帽有助于乳頭的暴露并保持一定的距離，使視野更清晰，便于選擇插管及膽結石的清除，同時透明帽的存在有助于空腸袢進鏡時的鉤拉動作，保證進鏡更安全，減少內鏡成袢的機率；③對于輸入袢與輸出袢難以判斷情況，可采用X線透視幫助明確方向；④適當變換體位并輔以腹部按壓，有助于內鏡到達十二指腸乳頭位置；⑤在推注造影劑進行膽管造影時，一旦發現胰頭部胰管顯影時，應立即停止注射并退出切開刀，以減少胰腺的損傷；⑥ 對于較大的結石應先予以碎石，再分次取出。

綜上所述，對于畢Ⅱ氏胃大部切除術后膽總管結石的患者，行EST與EPBD微創治療的一次性取石成功率相當，且二者在術后并發癥發生率方面差異無統計學意義，值得臨床推廣應用。但基于EPBD具有保留乳頭括約肌功能的優勢，操作者可在實際操作中考慮優先選擇。