撳針埋針配合隱神經阻滯對全膝關節置換術后康復的影響

肖誼民，李曉彬，劉奕寧

（梅州市中醫醫院壹骨科，廣東 梅州 514021）

0 引言

全膝關節置換術（TKA）術后往往會出現短則數天，長則數周的中重度疼痛，從而可能對患者身心健康造成極大的影響，亦是不利于患者術后康復的關鍵原因之一[1]。有研究報道顯示，TKA術后疼痛會直接影響患者的早期功能鍛煉，亦或是對物理治療出現恐懼、拒絕心理，從而容易出現深靜脈血栓的形成，甚至引發肺栓塞以及感染等并發癥[2]。另有研究提示[3]，術后疼痛會引起患者內環境的紊亂，加劇焦慮、抑郁等負性情緒，繼而導致患者短期生活質量的降低，延長恢復周期，增加經濟負擔，降低患者滿意度[4]。因此，對TKA患者開展積極有效的術后鎮痛干預顯得尤為重要。隨著近年來相關研究的日益深入，國內外鎮痛干預手段已從傳統阿片類藥物靜脈自控鎮痛以及椎管內鎮痛朝多模式鎮痛方向發展。隱神經屬于股神經感覺分支之一，對其進行阻滯后可達到顯著的止痛效果，從而有助于患者的術后早期鍛煉[5]。撳針埋針作為中醫外治法之一，簡單易學，易于推廣，在鎮痛方面具有一定作用。鑒于此，本文通過研究撳針埋針配合隱神經阻滯對TKA后康復的影響，旨在為臨床干預提供方案支持，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年11月醫院收治并行TKA治療的60例患者。隨機分成觀察組及對照組，每組30例。觀察組男性17例，女性13例；年齡36～79歲，平均（60.12±6.23）歲；體質指數19～34kg/m2，平 均（23.72±2.39）kg/m2；手 術時間61～102min，平均（80.31±12.35）；受教育年限6～16年，平均（9.34±1.26）年；病變部位：左側15例，右側15例。對照組男性18例，女性12例；年齡35～79歲，平均（60.23±6.26）歲；體質指數19～34kg/m2，平 均（23.66±2.45）kg/m2；手 術時間65～106min，平均（80.45±12.50）；受教育年限6～16年，平均（9.41±1.25）年；病變部位：左側14例，右側16例。各組上述資料差異無統計學意義（P＞0.05），可比性較高。入組標準[6]：（1）所有受試者均有TKA適應證；（2）均為首次接受TKA治療；（3）均為成年人；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）對酰胺類局麻藥或（和）阿片類藥物過敏者；（2）神志異?；蚝喜⒕窦膊≌?；（3）既往有凝血功能異常史者；（4）關節重度內外翻或屈曲畸形者；（5）近期有手術治療史者；（6）有酒精或藥物依賴史者；（7）研究期間因故退出或失訪者；（8）心、肝、腎等臟器功能發生更嚴重故障者；（9）正參與其他研究者。患者均已簽知情同意書，且醫院的倫理委員會已核準。

1.2 研究方法

對照組實施隱神經阻滯，要求受試者取仰臥位，保持患側下肢的外展、外旋，選擇膝蓋上方10cm實施掃查，取探頭置于大腿內側，自前方起可觀察到高回聲股骨，明確股內側肌，稍稍移動探頭至后方，明確縫匠肌，選擇平面外進針，抵達隱神經周圍后和神經刺激儀相連接。待受試者感覺到相關區域有麻木感之后，將導管置入并固定。隨后開展腰硬聯合麻醉，術后進行持續隱神經阻滯。觀察組則于對照組基礎上增用撳針埋針：要求受試者取平臥位，選擇穴位包括申脈、大杼、豐隆、風市以及懸鐘穴。取撳針（0.2mm×0.6mm，購自日本清鈴株式會社）垂直埋針在上述5個穴位，適當壓緊，以受試者活動鍛煉不受限以及無疼痛感為宜，1次/d。

1.3 觀察指標

比較兩組術后24h、48h、72h、96h時的疼痛情況，包括靜息視覺疼痛量表（VAS-R）[7]評分、被動運動視覺疼痛量表（VAS-P）[8]評分，上述兩個量表總分均為0～10分，得分越高預示疼痛越劇烈。同時，記錄患者在可以忍受最大疼痛時術后48h、72h、96h持續被動運動時（CPM）的最大角度數。

1.4 統計學方法

以SPSS 22.0軟件實現對本研究數據的分析，計量數據通過(±s)表示，分析前予以正態性與方差齊性檢驗，呈正態分布，即開展t檢驗。計數資料的表示以[n，（%）]實現，進行χ2檢驗。P＜0.05即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比

觀 察 組 術 后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分分別均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比（分，±s）

表1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

?組別 例數 術后24h 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 3.41±1.04* 3.01±1.01* 2.33±0.45* 1.97±0.42*對照組 30 4.05±1.22 3.78±1.15 3.15±0.66 2.67±0.56 t值 - 2.187 2.756 5.623 5.477 P值 - 0.033 0.008 0.000 0.000

2.2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分對比

觀 察 組 術 后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分分別均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS -評分對比（分，±s）

表2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS -評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數 術后24h 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 4.37±1.24* 3.74±1.26* 2.94±0.49* 2.03±0.32*對照組 30 5.23±1.66 4.66±1.43 3.67±0.87 3.06±0.46 t值 - 2.273 2.644 4.004 10.068 P值 - 0.027 0.011 0.000 0.000

2.3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比

觀察組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度分別均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比（°，±s）

表3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比（°，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 61.24±10.46* 70.94±12.35* 86.58±14.19*對照組 30 52.39±8.39 62.55±10.30 74.12±13.06 t值 - 3.615 2.858 3.539 P值 - 0.001 0.006 0.001

3 討論

TKA后往往疼痛劇烈，從而會對患者生理、心理造成極大的影響，亦會不利于關節假體功能恢復，延長患者康復周期，甚至會增加術后并發癥發生風險[9-10]，因此，積極有效的疼痛控制一直以來都是臨床醫務工作者關注的熱點。隨著近年來可視化超聲技術的飛速發展，其在臨床中的應用日益廣泛，可有效減少盲法穿刺導致的血管損傷等一系列不良事件，從而提高神經組織一次成功率和精準性，有利于改善患者舒適度[11-12]。其中隱神經屬于純感覺神經，亦是股神經后支唯一的皮神經，主要分布于膝、小腿以及足踝內側，盡管股神經阻滯亦可獲得較為理想的鎮痛效果，但股神經阻滯會在一定程度上影響股四頭肌，繼而導致股四頭肌肌力減弱，進一步增加了患者跌倒發生的幾率，而隱神經阻滯不會對股內側肌肌支造成負面影響，臨床應用價值更高[13-14]。

撳針療法屬于我國傳統醫學中較為特殊的一類針灸手段，又被稱之為皮內針療法，最早是基于《靈樞·宮針》中的“浮針”針法開發而來，具有疏通經絡阻滯以及調節氣血逆亂的功效[15-16]。其主要是通過將撳針持續埋針在腧穴等特定部位的皮內或皮下，從而予以腧穴和特定部位持久、柔和的正性刺激，進一步實現對針刺功效的延長目的。相關研究報道證實[17]，撳針具有作用時間較長、操作簡便等特點，且對以疼痛為主要臨床癥狀表現的疾病，特別是急性疼痛具有極其明顯的作用。撳針療法歷史悠久，然而目前臨床應用并不常見，主要是傳統撳針針體相對較粗，埋針過程中患者的痛感較強，極易出現感染以及斷針，繼而影響患者治療依從性。而本研究選用了經過改良的松葉狀針尖的清鈴撳針，可有效減輕埋針時的痛感，且固定效果較佳，易被患者所接受。

本文結果發現，觀察組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分均低于對照組，差異均有統計學意義。與此同時，觀察組術后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分均低于對照組，差異均有統計學意義。這提示了撳針埋針配合隱神經阻滯應用于TKA患者，具有顯著的術后鎮痛效果，減輕患者疼痛。分析原因，隱神經阻滯主要是在超聲引導下完成，采用的縫匠肌下入路，有助于操作者清晰觀察目標區域的相關解剖結構，繼而實施掌握進針部位、藥物擴散情況，實現了阻滯成功率的提升，從而在一定程度上保證了阻滯效果。這在吳艷瓊等人[18]的研究報道中得以佐證，連續隱神經阻滯可有效減輕TKA患者術后疼痛。然而，上述研究并未分析撳針埋針應用于TKA患者中的效果，這亦是本研究的創新之處。其中撳針埋針鎮痛的主要機制是涉及多系統的過程，針體在刺入機體之后，可通過神經傳導通路對脊髓、腦干以及大腦皮層等產生刺激，繼而促進了多種神經遞質以及激素的大量釋放，實現多靶點以及多環節的鎮痛作用。此外，針刺可促進肥大細胞脫顆粒，繼而引起大量組胺、前列腺素以及細胞因子等物質的釋放，間接影響血液循環以及機體免疫應答，最終達到緩解疼痛的目的。由此推測，撳針埋針配合隱神經阻滯具有一定的優勢互補作用，進一步達到提高臨床鎮痛效果的目的。另外，觀察組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度均高于對照組，差異均有統計學意義。這反映了撳針埋針配合隱神經阻滯可有效改善TKA后患者的關節活動度。究其原因，撳針埋針配合隱神經阻滯可通過多種途徑發揮鎮痛作用，繼而有效減輕患者的術后疼痛感，進一步改善了因疼痛導致的CPM最大角度較小等情況，為患者的術后早日康復創造了有利條件。然而，本研究尚且存在幾點有待完善之處：如本研究納入的樣本量偏少，從而可能導致研究結果出現偏頗；納入對象的年齡跨度以及體質指數跨度較大，從而可能使得研究結果存在局限性。因此，在今后的相關研究中，應盡量增大樣本量，開展多中心對照試驗，繼而獲取更為準確、可靠的數據。

綜上所述，撳針埋針配合隱神經阻滯應用于TKA患者，具有顯著的術后鎮痛效果，可減輕患者疼痛，同時有效改善患者的關節活動度，對術后康復具有積極促進作用，值得臨床推廣普及。