刺絡(luò)放血治療瘀血阻絡(luò)型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床療效觀察

余建秀，柴維漢，卜易瑩

（1.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海201824；2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院皮膚科，上海 201802；3.上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，上海200083）

0 引言

帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是由潛伏在脊髓后根感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)活化后所引起，累及皮膚及神經(jīng)的急性感染性疾病。其急性期的臨床表現(xiàn)為紅斑、成簇狀水皰呈帶狀分布，伴有嚴(yán)重的自發(fā)性燒刺痛或觸發(fā)性誘痛。HZ的患者在皮損消退后遺留頑固的神經(jīng)痛，疼痛超過(guò)1個(gè)月者，即可稱之為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia,PHN）。PHN的患者疼痛程度高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者疼痛持續(xù)時(shí)間可超過(guò)1年[1],嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至引起部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀[2]，給社會(huì)和醫(yī)療資源帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療PHN雖能取得一定療效，但副作用明顯、風(fēng)險(xiǎn)較高、費(fèi)用較大。中醫(yī)治療PHN具有起效快、副作用小、耐受性好、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被臨床所重視[3]。本課題組使用刺絡(luò)放血療法對(duì)瘀血阻絡(luò)型帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效進(jìn)行研究,取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2020年12月在我院就診的PHN患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：病程在帶狀皰疹臨床治愈后1個(gè)月-1年內(nèi)，皮損部位為軀干及四肢，有明顯沿著神經(jīng)分布支配區(qū)域內(nèi)的痛覺(jué)、觸覺(jué)、感覺(jué)異常，局部可有色素沉著。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹發(fā)生在顏面、頭頸部、淺表大血管旁。有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適合刺絡(luò)治療者（心肝腎功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用抗凝藥，重癥感染患者等），有精神疾病不能配合治療者等。總計(jì)64例入組，將患者隨機(jī)分為治療組(32例)和對(duì)照組 (32例)。其中治療組男24例，女8例，平均年齡(63.78±4.89)歲；對(duì)照組男19例，女13例，平均年齡(63.12±7.05)歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

（1）治療組 依據(jù)病人皮損，采用適當(dāng)?shù)捏w位，確定病人皮膚疼痛、麻木區(qū)域，以75%酒精棉球常規(guī)消毒,右手握住梅花針在治療區(qū)扣刺，致皮膚潮紅、微微出血，隨后迅速于扣刺部位拔罐，一般每次2-3罐，根據(jù)患者疼痛區(qū)域選擇火罐大小，拔罐10-15min后取下，用無(wú)菌紗布擦拭祛除血。每周1次，4周為一個(gè)療程。

（2）對(duì)照組 采用單純口服藥物治療，洛芬待因片（0.2g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020514，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司），每次1片，每天1次，連續(xù)口服四周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛、睡眠評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估患者疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間積分、睡眠質(zhì)量（QS）評(píng)分。VAS評(píng)分的程度從0-10分，0分是沒(méi)有疼痛，依次增加。疼痛持續(xù)時(shí)間從0-3分，0分為疼痛持續(xù)0.5-1小時(shí)，1分為1-3小時(shí)，2分為3-5小時(shí)，3分為＞5小時(shí)。QS評(píng)分從0-10分，0分表示沒(méi)有睡眠，10分表示最好的睡眠，分?jǐn)?shù)越高表示越好的睡眠。

1.3.2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：臨床陽(yáng)性體征和疼痛消失。顯效：大部分小腿，局部疼痛明顯減輕。無(wú)效：疼痛無(wú)緩解

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本試驗(yàn)所采集的最終資料經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析比較。性別、療效等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間等計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視覺(jué)模擬VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分變化（±s，分）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分變化（±s，分）

組別 n 治療前 治療后治療組 32 6.15±1.18 2.65±1.40對(duì)照組 32 6.03±1.20 4.62±1.53 t 1.256 -5.31 P 0.874 ＜0.01

治療前兩組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組具有可比性；組內(nèi)治療前后相比較，兩組治療后患者的VAS評(píng)分均比治療前明顯降低，說(shuō)明兩種方法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛均能達(dá)到止痛效果；治療后的兩組VAS相比，治療組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組止痛效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 疼痛持續(xù)時(shí)間積分比較

見(jiàn)表2。

表2 疼痛持續(xù)時(shí)間積分變化（±s，分）

表2 疼痛持續(xù)時(shí)間積分變化（±s，分）

組別 n 治療前 治療后治療組 32 2.53±0.50 0.92±0.56對(duì)照組 32 2.41±0.61 1.85±0.71 t 4.533 -0.61 P 0.406 ＜0.01

治療前兩組的疼痛持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組具有可比性；組內(nèi)治療前后相比較，兩組治療后患者的疼痛持續(xù)時(shí)間均比治療前明顯降低，說(shuō)明兩種方法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛均能有效降低疼痛持續(xù)時(shí)間；治療后兩組間比較，治療組疼痛持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組在減少疼痛持續(xù)時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

表3 睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s，分）

組別 n 治療前 治療后治療組 32 4.41±1.34 7.88±1.00對(duì)照組 32 4.84±1.19 5.72±1.11 t-2.203 1.472 P 0.381 0.019

治療前兩組的睡眠質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組具有可比性；組內(nèi)治療前后相比較，兩組治療后患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分均比治療前明顯改善，說(shuō)明兩種方法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛均能有效改善患者的睡眠質(zhì)量；兩組間比較，治療后的治療組睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組在改善患者的睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組。

治療后治療組、對(duì)照組組內(nèi)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較P＜0.05,說(shuō)明兩種治療均能改善患者睡眠質(zhì)量；治療后治療組與對(duì)照組組間睡眠質(zhì)量評(píng)分比較P＜0.05,表示兩組患者治療后睡眠質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療后治療組睡眠質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。

2.4 兩組中醫(yī)臨床療效評(píng)定

見(jiàn)表4

表4 兩組療效評(píng)價(jià)(n,%)

治療后治療組總有效率為93.7%，對(duì)照組為71.8%，臨床療效評(píng)價(jià)治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

PHN是HZ最常見(jiàn)也是最頑固的并發(fā)癥，約有10%-20%的HZ患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的PHN。流行病學(xué)研究表明男女發(fā)病率無(wú)顯著差異，年齡是PHN的主要相關(guān)因素，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，40歲以下的HZ患者幾乎不會(huì)發(fā)生PHN，60歲以上的患者發(fā)病率可達(dá)50%，而70歲以上的患者發(fā)病率則高達(dá)70%以上[5-6]。PHN的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確。Anderis[7]認(rèn)為脊髓背角結(jié)構(gòu)改變可能是PHN的發(fā)病機(jī)制之一，水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致外周神經(jīng)元損傷，位于脊髓背角淺層的C纖維與深層的β纖維構(gòu)成假性突觸，增強(qiáng)了低閾值感受器的敏感性，此時(shí)非傷害性的刺激傳入即能夠觸發(fā)痛敏神經(jīng)元的活動(dòng)，從而增強(qiáng)軀體的疼痛敏感性。小膠質(zhì)細(xì)胞可表達(dá)的多種促進(jìn)疼痛敏化受體激活可能也參與了PHN的病理進(jìn)程。Kastriti等[8-9]發(fā)現(xiàn)當(dāng)HZ發(fā)生時(shí)神經(jīng)元局部炎性浸潤(rùn)，小膠質(zhì)細(xì)胞受多種炎性因子（IL-10、IL-6、TGF-β等）的影響，GABA受體、趨化因子受體等被激活，進(jìn)而釋放致痛物質(zhì)導(dǎo)致了持續(xù)的慢性疼痛。加巴噴丁在結(jié)構(gòu)上與GABA受體相似,即可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)干擾GABA 緩解PHN 引起的疼痛[10]。西醫(yī)對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療主要包括藥物治療和微創(chuàng)介入神經(jīng)阻滯治療等。藥物治療主要包括阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)止痛劑、抗癲癇藥物等，藥物治療效果有效且存在用藥周期長(zhǎng)、胃腸道副作用大等缺點(diǎn)。神經(jīng)阻滯治療雖然能有效緩解PHN的疼痛，但是對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)要求較高需要CT、B超、電生理監(jiān)測(cè)等設(shè)備花費(fèi)較高不利于基層醫(yī)院推廣，同時(shí)存在穿刺部位損傷（氣胸、神經(jīng)損傷等）、局麻藥中毒，過(guò)敏反應(yīng)、感染等風(fēng)險(xiǎn)[11]。

PHN在中醫(yī)屬于“蛇丹愈后痛”范疇，多因情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)而致肝膽火盛，脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)又外感火熱時(shí)邪，毒熱交阻經(jīng)絡(luò)，稽留不去，瘀阻絡(luò)脈，故而疼痛持久存在[12]。正如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“久痛必入于絡(luò)……稍有留邪，皆能致痛”。血行滯澀，瘀阻脈絡(luò)，形成“不通則痛”。故“毒”和“瘀”是PHN的二大致病因素，其中“瘀”尤其重要。因此，治療當(dāng)以“祛瘀”為主，兼以“解毒”。刺絡(luò)放血療法是將刺血療法與拔罐療法相結(jié)合的一種中醫(yī)傳統(tǒng)外治技術(shù)，是現(xiàn)代在刺絡(luò)法和拔罐法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。本項(xiàng)目運(yùn)用梅花針扣刺皮部，梅花針又稱皮膚針、羅漢針、七星針，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中屬于“揚(yáng)刺”“毛刺”“半刺”之法。通過(guò)叩打皮膚和穴位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑虛實(shí)，平衡陰陽(yáng)的作用，促使機(jī)體恢復(fù)正常，從而達(dá)到防治疾病的目的[13]。叩刺皮膚后進(jìn)行拔罐使壅滯在血脈之中的瘀血排出，促進(jìn)新血的再生，使氣血運(yùn)行通暢，通則不痛，此二者相結(jié)合，使肌肉筋脈等得到更好的濡養(yǎng)，有益于機(jī)體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，刺絡(luò)放血療法治療PHN療效明顯，能有效緩解疼痛，治療期間亦均未發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，刺絡(luò)放血療法治療PHN具有止痛效果好、療效顯著、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床加以推廣。