微移法聯合環指正中神經-尺神經感覺潛伏期差值在腕管綜合征診斷中的應用

楚夢娜，董斌，陳婭，胡婉華

（合肥市第一人民醫院南區神經內科，安徽 合肥 230092）

0 引言

腕管綜合征( Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是臨床常見的周圍神經卡壓性疾病之一，臨床癥狀主要為正中神經支配區的麻木、疼痛等[1]，女性患者居多[2]，且發病率逐年升高，嚴重影響患者的生活質量。目前神經電生理檢測是CTS確診的重要依據，本研究對2018年5月至2019年7月對95例合肥市第一人民醫院南區門診疑診CTS的患者進行神經電生理檢測，包括：上肢神經傳導 速 度（Nerve Conduction Velocity，NCV）、微 移法（Inching）、環指正中-尺神經感覺潛伏期差值（Difference in Sensory Latency，⊿DSL）和肌電圖（Electromyography，EMG），并對四種檢測指標及微移法聯合其他三種檢測指標進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

95例疑似CTS患者，男24例，女71例，共190側被檢上肢。平均年齡50.75±11.06歲，病程0.06-120月，平均10.8月。最終經臨床診斷標準結合神經電生理診斷標準確診為CTS上肢142側。

1.1.1 納入及排除標準

納入標準：①手部正中神經支配區或全手麻木；②手部疼痛或感覺減退；③夜間或清晨麻醒或手部腫脹感；④活動后麻木加重，休息或甩手后減輕，冬季比夏季嚴重；⑤神經叩擊實驗(Phalen征)或屈腕試驗(Tinel征)陽性。排除標準：①甲狀腺功能異常、慢性乙醇中毒、高脂血癥和免疫炎性疾病等引起的周圍神經病變；②已行腕管內注射治療或手術治療的CTS患者，或合并引起手部癥狀的其他疾病(如外傷、糖尿病性周圍神經病、尿毒癥性周圍神經病 、長期大量飲酒者等)。

1.1.2 診斷標準

包括臨床診斷標準及神經電生理標準：（1）臨床診斷標準：①正中神經分布區橈側3個半手指麻木燒灼樣疼痛，白天勞后夜間加劇，甩手后可緩解；②無或有明顯大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙；③正中神經支配區感覺異常、Tinel征陽性或Phalen征陽性。（2）電生理指標參照2005年黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應用》診斷標準：正中神經運動傳導速度（Motor-nerve Conduction Velocity, MCV）感 覺 傳 導 速 度（Sensory-nerve Conduction Velocity，SCV）減慢；環指正中-尺神經與拇指正中-橈神經⊿DSL＞0.4ms；正中神經運動末端潛伏期（Distal Motor Latency，DML）正常或有延長，相鄰2個節點之間潛伏期差值（Latency Difference,LD）＞0.4ms為異常，拇短展肌及對掌肌可見正尖波、纖顫波，重度時可見自發電位。

1.2 檢查方法

采用日本光電MEB-9200型肌電圖儀，對所有患者進行電生理測定。患者采取平臥位，室溫18℃-25℃，患者的皮膚溫度在32℃以上，全身保持放松。主要測定項目包括：（1）常規測定正中神經、尺神經和橈神經的感覺和運動的潛伏期、波幅和傳導速度。（2）采用環狀電極記錄患者環指尺神經感覺神經電位潛伏期、環指正中神經感覺神經電位潛伏期，計算環指正中-尺神經⊿DSL，（見圖1、圖2）。（3）采用同芯針電極記錄兩側拇短展肌、小指展肌靜息狀態下觀察有無自發電活動（纖顫電位、正銳波），記錄平均運動單位（Motor Unit Potentials，MUP）時限和波幅。（4）Inching：通過電極檢測神經功能，在患者腕部正中神經走行處通過一次移動1cm的距離進行刺激檢測，通過對這一距離的波形變化進行觀察記錄，通過計算相鄰兩節點的LD，具體分析患者正中神經受壓情況和記錄病變部位距腕橫紋的距離（見圖3、圖4）。

圖1和圖2為刺激患者環指時，環狀電極記錄的兩組典型的正中神經及尺神經感覺波形和所記錄的感覺電位潛伏期，圖1為正常組，其環指正中-尺神經⊿DSL為0.12ms，處于正常范圍內。圖2為CTS組，環指正中-尺神經⊿DSL為0.90ms，明顯超出了正常范圍，符合CTS的電生理診斷標準。

圖1 環指正中-尺神經感覺神經潛伏期正常差值

圖2 環指正中-尺神經感覺神經潛伏期異常差值

圖3為測定相鄰節點的運動潛伏期差值示意圖，圖4為測定相鄰節點的感覺潛伏期差值示意圖。

圖3 測定相鄰節點運動神經潛伏期差值

圖4 測定相鄰節點感覺神經潛伏期差值

1.3 數據分析

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。所有數據均采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態性檢驗,對符合正態分布的定量資料以±s表示，采用t檢驗進行單因素分析。不符合正態分布的定量資料以M(P25，P75)表示，計數資料采用n（%）表示。采用非參數檢驗進行單因素分析。采用四格列表卡方檢驗比較不同檢測方法檢出率的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。計算不同方法診斷腕管綜合征的靈敏度、特異度，并采取受試者工作曲線測量AUC，明確各檢測方式診斷效能。

2 結果

2.1 四種檢測指標的異常率

190側被檢上肢中符合CTS的共142側，正常上肢作為對照組共48側。組間患者均采集肌電圖數據并納入分析，卡方檢驗可得四種指標檢測CTS之間存在統計學差異，其中微移法檢出率最高（0.847），而肌電圖判斷CTS的檢出率最低（0.468），四組檢測指標的檢出率兩兩比較差異有統計學意義，見表1。

表1 四組檢測指標總檢出率的兩兩比較（例）

2.2 四種檢測指標及聯合檢測指標診斷CTS的效能

其中Inching在診斷CTS的靈敏度為98.6%，但特異性較低，環指正中-尺神經⊿DSL靈敏度位列其次，其AUC值為0.913。Inching聯合環指正中-尺神經⊿DSL的AUC值最大，為0.968，見表2、圖5。

圖5 四種檢測指標及聯合檢測指標曲線下面積比較

表2 四種檢測指標及聯合檢測指標在診斷CTS的敏感性、特異性（%）

2.3 比較兩組間腕部正中神經Inching檢測指標結果

其中雙側腕橫紋下1-2cm、左側腕橫紋下2-3cm的運動潛伏期差值均具有統計學意義，左側腕橫紋下1-2cm、雙側腕橫紋下2-3cm、雙側腕橫紋下3-4cm的感覺潛伏期差值均具有統計學意義，其中，CTS組于雙側腕橫紋下1-2cm處的運動潛伏期差值顯著高于對照組，見表3。

表3 兩組間手腕部正中神經微移法檢測指標比較

續表3

3 討論

CTS的發生是腕管內壓力增加、正中神經微循環損傷、正中神經結締組織受壓和滑膜組織肥大等多種機制相互作用的結果[1]。CTS初期以麻木為主，尤其是夜間麻醒多見，后期嚴重時可造成大魚際肌萎縮，拇指外展等運動障礙[3]。但臨床出現典型肌肉萎縮患者較少見，通過電生理檢測可以早期診斷CTS，采用藥物、電療、手法治療或手術治療后，患者癥狀明顯改善，并發癥發生率較低[4]。

近年來，有研究發現，超過40%典型CTS患者以傳統電生理診斷方法無法診斷。丁桂云研究表明[5]，對比常規上肢NCV、正中/尺神經環指-腕末端⊿DSL等診斷CTS的電生理方法中，微移法的敏感性最高。微移法是每移動1cm用電極進行刺激檢測，計算相鄰兩節點的LD，測量間距短，能準確定位正中神經受卡壓部位，記錄病變部位與腕橫紋的距離，具體分析正中神經受壓情況，對于擬行手術治療的患者，微移法對于病變部位確定有更好的價值，且便于選擇手術方式。本研究中，以相鄰節點LD≥0.4ms作為臨界值，微移法檢出率高達84.7%，其靈敏度為98.6%，能明顯提高臨床診斷敏感性，與國內學者報道相近，但特異度僅為56.2%，容易出現假陽性，且微移法需要多次檢測相鄰節點的LD，操作起來較為繁瑣。

環指正中-尺神經⊿DSL檢測是采用環狀電極記錄患者環指尺神經、正中神經感覺神經電位潛伏期，計算環指正中-尺神經⊿DSL，其靈敏度及特異度均較高，其靈敏度為僅次于微移法，特異度明顯高于微移法，AUC值較大，操作更簡便，對于早期、輕癥患者采用環指正中-尺神經⊿DSL檢測法可提高陽性率。Dwita認為在傳統電生理檢測中對無名指增加正中-尺神經⊿DSL的檢測將提高CTS診斷的敏感性[6]。以上兩種檢測方法，各自有優缺點。很多學者分別對上述兩種指標診斷CTS的效能進行過研究，但是二者聯合的研究報道較少。本研究中，微移法與環指正中-尺神經⊿DSL聯合診斷CTS時，AUC值最大，高達0.968，高于微移法聯合NCV、微移法聯合EMG及四種單獨的檢測指標，更有利于CTS的早期診斷。

此外，考慮到微移法不同節段運動LD或感覺LD是否有統計學意義，本研究對測得的LD進行了比較分析，發現雙側腕橫紋下1-2cm、左側腕橫紋下2-3cm的運動LD均具有統計學意義，左側腕橫紋下1-2cm、雙側腕橫紋下2-3cm、雙側腕橫紋下3-4cm的感覺LD均具有統計學意義。因此在行微移法檢測時，應重點行腕橫紋下1-2cm、腕橫紋下2-3cm、腕橫紋下3-4cm處的潛伏期差值檢測，可以增加檢出率。另外，省去了一些無意義節段的LD檢測，相應的減少了醫生的工作量，也減輕了患者的負擔。有趣的是，CTS組于雙側腕橫紋下1-2cm處的運動LD顯著高于對照組，表明腕橫紋下1-2cm處神經最易受到損傷，這與Stonsaovapak研究結果相似[7]：高分辨率超聲檢查顯示在腕橫紋下1-2cm處正中神經橫截面積局部變窄，考慮此處可能是解剖卡壓的部位，較易受到損傷。此外，雙側腕橫紋下2-3cm處的感覺LD及左側該處的運動LD也有統計學意義，考慮該部位也是神經卡壓及電生理異常的主要部位，這與Azadeh研究結果一致[8]。本研究中發現病程對于CTS的影響，病程越長，正中神經損害程度越重（SCV和MCV明顯下降），越容易造成肌肉神經源性損害。除電生理檢測方法外，高頻超聲也能用于CTS的診斷[9]，可定量評價神經卡壓綜合征患者神經干的粗細變化。

CTS是可干預和可治的疾病，早期識別、盡早干預能夠明顯改善患者預后。本研究表明，在診斷CTS的神經電生理方法中，通過微移法聯合環指正中-尺神經⊿DSL檢測，能夠明顯提高CTS臨床診斷的靈敏度。因此，當臨床醫生高度懷疑CTS、進行常規NCV檢測提示正常或輕度異常時，應加做微移法和環指正中-尺神經⊿DSL檢測，以便提高早期CTS診斷的陽性率，并且能通過定位診斷，判斷正中神經受壓情況，如神經受壓嚴重，有手術指征，也能為手術方式的選擇提供臨床依據。微移法聯合環指正中-尺神經感覺電位潛伏期差值，對早期診斷CTS、確定正中神經卡壓部位以及疾病嚴重程度（分期）有較高的應用價值。