基于老年綜合評估的護理干預對改善老年腦卒中患者營養狀態的效果評價

謝靜文，賴培云，陳茂妹，張錦玲

（汕頭市中心醫院（中山大學附屬醫院）老年醫學科，廣東 汕頭 515031）

0 引言

老年綜合評估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）是目前在國外廣泛應用的專門針對老年患者的一種特殊的多層面多學科的評估干預模式，它通過已驗證的老年健康量表或測試對老年患者進行全面評估，以確定老年患者醫療、軀體、心理和功能能力等，并制定一個協調和綜合的治療和長期隨訪計劃。CGA包括：醫療評估（用藥管理、營養狀況、吞咽情況、疼痛管理等）、軀體功能評估(日常生活自理能力(ADL)、跌倒風險)、認知心理評估（心理問題和認知障礙評估）、社會和環境評估。由此產生的護理計劃已被證明可以防止健康狀況惡化，特別是對營養不良或者身體虛弱的患者[1]。

腦卒中是一種急性腦血管疾病，多發于中老年人群。調查顯示，腦卒中已成為我國老年人第二位死亡原因[2]，也是中國成年人致殘的首要原因，腦卒中具有高發病率、高死亡率和高致殘率的臨床特征。隨著人口老齡化的提升，我國老年人口占比不斷增多，老年腦卒中的發病率逐年升高，疾病的病程長，加之患者合并有吞咽障礙、偏癱等神經功能缺損，對疾病治療失去信心而發生心理狀態改變等，易導致營養不良、身體虛弱、抵抗力下降，最終并發多重感染甚至死亡，嚴重影響患者卒中后的康復效果[3]。因此，本研究嘗試基于CGA干預模式對45例腦卒中合并營養風險（或營養不良）患者實施針對性、有效的護理干預，防止患者健康狀況惡化，提高患者康復效果及生活質量[4]，并以常規護理的45例腦卒中合并營養風險（或營養不良）患者作為對照組，取得明顯的干預效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年12月至2021年5月收住汕頭市中心醫院老年醫學科的老年腦卒中患者90例，納入標準：納入研究的老年患者均通過顱腦磁共振檢查確診，年齡≥60歲，愿意并能夠配合CGA測試和評估，住院時間≥24小時，采用微型營養評定量表（ mini nutritional assessment，MNA）[5]作為營養篩查工具進行篩查：總分＜24分，表示存在營養不良風險或營養不良。排除年齡＜60歲、營養評分≥24分、意識不清或嚴重癡呆無法配合測試和評估、危重癥患者、合并腫瘤晚期惡液質患者及不愿意參與本次研究的患者。將90例老年腦卒中患者根據隨機數字表法分為研究組與對照組各45例。研究組男性30例，女性15例，年齡60～95歲，平均（73.22±9.08）歲。對照組男性33例，女性12例，年齡60～92歲，平均（75.71±8.63）歲。兩組患者在年齡、性別等方面差異無統計學意義。所有納入研究的患者或他們的代理人都給予書面知情同意參加本次研究。醫院倫理委員會批準了該研究協議。

1.2 方法

1.2.1 成立項目科研團隊

成立一支多學科CGA干預管理小組，由老年醫學科醫師、老年專業評估師、營養師、藥劑師、康復治療師等組成。小組成員分工明確：由科室護士長擔任項目負責人，負責協調各方面工作，指導及監督各項護理工作的開展；本科室5名老年專業評估師負責入組老年患者的資料收集、測試和評估，指導臨床護士落實各項護理措施并追蹤效果；專業營養師根據患者的營養狀態，結合患者的食物偏好和食欲狀況，制定營養干預計劃，提供個人飲食咨詢；主任擔任技術指導，主治醫師負責根據患者評估結果制定治療計劃，藥劑師協助主治醫師制定用藥方案，并加強對患者的用藥監督與管理；康復治療師制定有針對性的康復計劃并實施；文員負責整理統計數據資料。5名老年專業評估師均接受中華醫學會老年醫學分會培訓并取得老年綜合評估師資格，具有豐富的老年醫學評估經驗。多學科CGA干預管理小組共同負責協調評估、討論和建議或實施治療計劃。

1.2.2 對照組與研究組兩組均給予營養評估

計算身體質量指數（Body Mass Index,BMI）、檢測血液營養指標，了解患者血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）等水平。同時給予疾病常規的治療護理、營養支持及營養宣教。

1.2.3 營養干預方案

作為一個飲食大國，中國的飲食文化是非常多元的，但中國的許多老年人有著根深蒂固的飲食文化，特別需要營養評估和飲食來指導老年人的日常飲食[6]。個體化干預策略是由專業營養師根據患者的醫療和營養特點設計的，主要目的是幫助患者改善他們的飲食健康。營養師及醫生根據患者的MNA評分結果、體重指數、日常活動、胃腸道功能等多方面進行分析，根據其不同的基礎疾病、能量需求、飲食習慣、食欲狀況對患者制訂個性化膳食計劃，加強對患者的飲食指導，增加膳食頻率和/或在膳食中增加必要的能量和蛋白質，確保營養均衡。做好營養宣教，向患者及家屬講解自身發生營養不良的原因、明確營養干預對疾病預后有著積極的作用，向患者及家屬提供圖文并茂的宣教資料，醫師、營養師、護士與入組的患者或家屬建立“營養交流微信群”，利用實時微信交流、播放營養知識小視頻等講解營養干預方案，提高患者及家屬配合為患者補充營養的依從性。營養師每周與醫生聯合查房至少一次，了解患者的營養狀況及營養干預方案落實情況，并隨時調整干預方案。

1.2.4 確定CGA內容及干預措施

CGA干預管理小組成員以循證醫學理念為指導，根據前期的研究，通過查閱文獻、會議商討制定出CGA項目內容，對進入研究組患者，在患者入院48小時內完成CGA評估，并根據評估結果制訂出有針對性的干預計劃。研究組在對照組基礎上實施CGA干預，持續時間為12周。見表1。

表1 老年綜合評估內容及干預措施

1.2.5 本科研團隊在患者出院后，仍然做好延續性護理工作

患者出院前3天，老年專科護士會對家庭照護者進行喂養的技巧、管飼的護理、營養的搭配等多方面知識進行培訓及考核，以便患者出院后營養干預的持續落實。我們建立出院患者隨訪登記本，定期對患者及家屬進行電話隨訪，了解患者居家飲食、護理等多方面情況，通過微信、視頻等方式了解患者真實情況。必要時安排醫生或護士上門隨訪及提供指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況

采用微型營養評定量表（ mini nutritional assessment，MNA）作為評估工具對兩組患者入院時及干預12周后進行營養評估：最高評分為30分；評分30.0～24.0表示正常營養狀況，評分23.5～17.0為營養不良風險，16.5～0.0為營養不良。同時計算 身 體 質 量 指 數（Body Mass Index,BMI）BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）、抽血檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）等血液營養指標。

1.3.2 日常生活能力

采用日常生活自理能力評估量表（ADL）[7]進行評價，包括大小便、修飾、如廁、進食、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等項目，0～40分為功能缺陷較嚴重，生活完全需要依賴或需要很大幫助；41～60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。

1.3.3 生活質量

采用生活質量評估量表（SF-12）[8]評價患者生活質量，該量表包括：健康狀況、活動程度、情緒問題、軀體疼痛、情感問題等項目，80～100分為生活質量正常；60～40分為生活質量尚可；40～60分為生活質量下降；＜40分為生活質量較差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 同組干預前后營養狀況、日常生活能力、生活質量等指標的比較

干預12周后，兩組的MNA、BMI、ALB、HGB、ADL、SF-12評分等水平均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預前后MNA、BMI、ALB、HGB、ADL、SF12評分（指數）比較（±s）

表2 兩組患者護理干預前后MNA、BMI、ALB、HGB、ADL、SF12評分（指數）比較（±s）

項目 研究組（n=45） t值 P值 對照組（n=45） t值 P值干預前 干預后 干預前 干預后MNA（分） 18.44±3.98 24.81±1.49 11.60 0.00 20.54±2.36 22.84±1.97 12.99 0.00 BMI（kg/m2） 21.38±3.27 25.40±2.14 11.63 0.00 20.68±5.58 22.57±3.39 3.34 0.02 ALB（g/L） 36.31±6.26 45.72±4.45 12.58 0.00 36.58±4.19 38.67±3.59 5.17 0.00 HGB（g/L） 123.04±25.27 148.06±14.81 11.53 0.00 117.57±22.70 125.64±18.91 5.71 0.00 ADL（分） 81.00±23.07 93.77±10.61 6.24 0.00 82.77±19.26 86.22±13.32 2.67 0.01 SF-12（%） 48.04±18.58 87.44±8.50 16.85 0.00 49.16±18.70 59.93±15.86 5.93 0.00

2.2 兩組干預后營養狀況、日常生活能力、生活質量等指標的比較

干 預12周 后，研 究 組 的MNA、BMI、ALB、HGB、ADL、SF-12評分等水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組患者護理干預前后MNA、BMI、ALB、HGB ADL SF-12評分與對照組比較（±s）

表3 研究組患者護理干預前后MNA、BMI、ALB、HGB ADL SF-12評分與對照組比較（±s）

項目 研究組（n=45) 對照組（n=45) t值 P值MNA（分） 干預前 18.44±3.98 20.54±2.36 3.03 0.003干預后 24.81±1.49 22.84±1.97 5.36 0.00 BMI（kg/m2） 干預前 21.38±3.27 20.68±5.58 0.72 0.47干預后 25.40±2.14 22.57±3.39 4.74 0.00 ALB（g/L） 干預前 36.31±6.26 36.58±4.19 0.24 0.81干預后 45.72±4.45 38.67±3.59 8.26 0.00 HGB（g/L） 干預前 123.04±25.27 117.57±22.70 1.07 0.28干預后 148.06±14.81 125.64±18.91 6.26 0.00 ADL（分） 干預前 81.00±23.07 82.77±19.26 0.39 0.69干預后 93.77±10.61 86.22±13.32 2.97 0.004 SF-12（%） 干預前 48.04±18.58 49.16±18.70 0.28 0.77干預后 87.44±8.50 59.93±15.86 10.25 0.00

3 討論

老齡化是全世界重要的公共衛生問題。隨著人口老齡化的增長趨勢，我國是世界上老年人口最多的國家之一，加之現代飲食生活方式改變，老年腦卒中患者發病率在逐年上升。由于老年腦卒中病程長，常伴有運動、感覺、語言等障礙，加之老年患者身體機能減退，基礎疾病較多，老年患者特別是高齡患者發生營養風險（或營養不良）的機率較高[9]，而營養不良又會影響主要臟器的功能、影響治療及康復效果，必須引起醫務人員的重視。

老年綜合評估（CGA）作為現代老年康復體系的核心技術，其可行性已得到證實。它是以跨學科多維度的診斷過程，全面關注和實施老年綜合評估可以使病人得到預見性、及時性、系統性、規范化的專業護理服務，提高專科護理質量[10]，還可最大限度維持老年患者功能狀態并改善其生活質量[11]。有研究表明，老年住院患者發生營養不良的機率較高，應用CGA評估中的營養風險篩查工具對老年住院患者營養風險進行評估并及早進行營養干預很有必要[12]。另一項研究顯示，CGA結合多學科干預，改善了老年非惡性疾病[13]患者的生存和功能，降低再入院率和提高生活質量評分。因此，結合CGA和多學科干預可能是改善老年患者營養不良及虛弱的有效手段[14-15]。本研究由多學科團隊內老年專業評估師使用多個量表，專業、客觀地對患者進行全方位的測試及評估，可以更好地發現患者及主要照顧者不被重視的、隱蔽的問題，團隊集體根據每個個案特點制定個性化干預方案并實施，以幫助患者提高生存能力，改善功能及精神狀態，確保臨床治療效果。CGA既是一種診斷工具和治療工具。它旨在確保所有問題都得到更精準的識別、量化和管理。

在前期研究中我們發現，老年腦卒中患者發生營養風險及營養不良的機率較高，但由于臨床癥狀不典型，在治療過程中不易被引起重視。通過使用CGA工具對患者進行多角度、全方位的綜合評估，我們發現有許多原因引起老年腦卒中患者發生營養風險、營養不良，例如吞咽障礙、生活自理能力下降、不良的情緒、家庭成員的照顧、老年人便秘、慢性疼痛、牙齒缺失等問題，都有可能影響患者進食及營養攝入。有研究表明，住院可能導致老年患者功能下降，許多老年患者住院后無法完全恢復身體功能，增加了虛弱、殘疾、依賴、再住院和死亡的風險[16]。對老年腦卒中患者除了給予常規治療護理和藥物的優化，以及營養干預外，及時實施個性化干預對策，以提高營養干預的有效性，從而使患者機體抵抗力增強，生存能力提高，功能狀態改善，護理滿意度大大的提高，充分體現了老年專科護理價值[17]。本多學科CGA科研團隊從各專業、多角度的分析疾病，發表各自的觀點，然后經全體專家共同研討，為老年腦卒中患者量身打造科學嚴謹的診療策略和干預治療方案，并準確掌握患者病情演化方向，定期對患者的治療反饋進行質量評估和優化，本研究中兩組患者的營養評分、血清白蛋白、血紅蛋白等水平及日常生活能力、生活質量均高于干預前，說明個性化營養干預對臨床指導是有積極作用的，并且，研究組的改善情況明顯優于對照組，說明CGA綜合干預效果更佳。

因此，在患者病情穩定及許可的情況下，盡早通過CGA工具對老年腦卒中患者進行全面評估，了解患者營養狀況，制訂個性化營養方案、有效溝通及專業綜合評估團隊的干預指導，能更好對老年腦卒中患者實施臨床營養干預[18]，改善疾病的預后，縮短住院時間，節約社會公共醫療資源。本研究具有良好的推廣價值。