卒中后肢體功能障礙患者疾病獲益感體驗及影響因素分析

郭麗莎，趙淼，張鵬，曹學云

（南陽理工學院，河南 南陽 473000）

0 引言

缺血性腦卒中是常見的神經系統疾病，嚴重威脅著人類健康，引起全世界廣泛關注。近年來，隨著介入技術的不斷發展，缺血性腦卒中患者的死亡率雖顯著下降，但也呈現出高復發率和高致殘率的趨勢[1]，這不僅不利于患者康復，也加重了社區醫院開展康復治療的困難程度。經研究，在相同醫療條件下，國內患者在社區的康復治療時間相當于國外的兩倍，其康復效果遠達不到國外中等水平[8]。這可能是因為國內患者對疾病益處認識和疾病恢復的信念感不足。疾病獲益感是當下積極心理學領域較為熱門的研究方向。是當患者在面臨疾病等逆境時，通過自身或他人信念感的引導，讓患者感知到逆境帶來的益處，并對疾病做出一系列的行為適應性改變[2]。多項研究證明，疾病獲益感強的患者可以驅動內因，快速調節患者負面情緒，獲得積極的心理體驗，從而采取有益處的健康行為方式，有效改善疾病的預后[3]。目前對于疾病獲益感的研究多集中在癌癥患者和照顧者等領域，而對社區缺血性腦卒中患者的疾病獲益感研究較少。因此，本文通過探討社區偏癱患者疾病獲益感現狀，分析其相關因素，為以后社區幫助患者設計個性化康復治療方案提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2018年8月至2020年3月份在南陽市3個社區服務中心及社區醫院登記的313例居家缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：（1）符合2014年美國卒中協會卒中指南中關于缺血性腦卒中的診斷標準，并持有三級甲等醫院臨床執業醫師診斷證明者；（2）經康復科醫師診斷具有輕中度肢體活動障礙的患者；（3）年齡≧18歲，并屬于該社區的常住居民（調查時已在本社區居?。?個月）；（4）意識清楚，溝通無障礙，能夠配合完成調查者；（5）自愿參加本研究者。排除標準：（1）出現認知障礙的患者不能配合調查者（MMSE評分＜24分）；（2）有重大合并癥或有心、肝、肺、腎功能障礙的終末期患者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

（1）一般資料調查表，由研究者自行設計，反映了患者社會人口特征及疾病相關特征。包含年齡、性別、婚姻狀況、保險類型、復發次數、合并癥及不良生活習慣、是否有家族史等14個條目。

（2）老年慢性病患者益處發現問卷：由海軍軍醫大學張蕾編制，該問卷包含靈性增長、欣賞生活和生命、領悟社會支持、利他行為、健康行為改變、個人成長6個維度，共有26個條目，量表的Cronbach’sα系數為0.902。采用Likert5級評分法，每個條目有5個選項，等級從“完全沒有”到“非常多”，分數記為1～5分，總分越高，代表患者所感知到的益處越多。本研究更改該量表的指導語，用于測量社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感水平。

（3）社會支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS）：選用中南大學醫學教授肖水源研究設計的量表[58]。該量表共有10個條目，分為：客觀支持、主觀支持、支持利用度三個維度，總分值越高表明所獲得的社會支持越多。根據得分劃分為低水平≤22分；中水平22～44分；高水平≥45分。本量表的Cronbach’sα系數在0.89～0.94之間，內容效度為0.89，具有良好的信效度。

（4）腦卒中專門生活質量量表（Stroke Speciality-Quality of Life，SS-QOL)：是由美國斯坦福大學教授Williams等人所編制，由北京天壇醫院王伊龍漢化，是用于測量缺血性腦卒中患者健康相關生活質量的綜合量表[59]。該量表共有12個維度，49個條目[60]。采用Likert 5級評分方法，從完全是這樣（完全困難）到完全不是這樣（完全沒有困難），分別記為1～5分，分值越高說明患者的生活質量越好[62]。

1.2.2 資料收集方法

成立課題調查小組。包括碩士研究生2名，招募4社區醫務工作人員，社區醫務人員需具有一年以上社區醫院工作經歷，調查前對小組成員進行培訓。以社區為單位，采用面對面發放問卷或微信填寫問卷兩種形式。收集問卷時剔除填寫不完整或者無法向患者復核的問卷。問卷原則上由患者自主完成，但對于有書寫障礙或文化程度較低無法自行填寫的患者，由研究者口述量表各條目及選項，輔助患者完成。

1.2.3 數據分析

采用Epidata3.1進行雙人數據錄入并核對。采用SPSS 20.0進行數據分析。統計描述采用頻數、百分比描述一般資料，均數±標準差描述各量表總分及各維度得分；統計推斷主要采用獨立樣本t檢驗、Pearson相關及多元線性回歸分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感現狀及各維度得分

本調查中研究對象的疾病獲益感總得分為（52.19±18.705）分，處于中等偏下水平，各個維度實際得分情況見表1。

表1 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感各維度得分情況（n=313）

2.2 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感影響因素的單因素分析結果

根據單因分析結果可知，患者年齡、文化程度、家庭月收入、醫療支付方式、婚姻狀況、工作情況、BI指數等級、病程、復發次數、合并癥個數及不良生活習慣個數對患者的疾病獲益感水平起影響作用，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體分析結果見表2。

表2 社區缺血性腦卒中患者一般資料及疾病獲益感影響因素的單因素分析（n=313）

2.3 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感與社會支持、生活質量的相關性

采用Pearson相關對社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感各維度與社會支持和生活質量進行相關性分析，結果顯示疾病獲益感與社會支持、生活質量呈顯著正相關，具體r值詳見表3。

表3 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感、社會支持及生活質量的相關性分析（r值）

2.4 社區缺血性腦卒中患者疾病獲益感影響因素的多因素分析

以疾病獲益感總得分作為因變量，進行多元線性回歸分析。對無序多分類變量進行啞變量賦值，賦值說明詳見表4。

表4 無序多分類變量啞變量設置說明表

依據表5回歸分析結果顯示，最終進入方程的變量有文化程度、婚姻狀況、BI指數分級、病程、合并癥個數、不良生活習慣個數及社會支持總分。共同解釋方程的85.5%。模型檢驗后F=41.843，P＜0.001。

表5 社區偏癱患者獲益感影響因素多元線性回歸（n=313）

3 討論

3.1 腦卒中肢體障礙患者疾病獲益感有待提升

獲益感是指人們從創傷、疾病等消極事件過程中逐漸形成認知上的適應，并獲得有益于生理、心理和社會上的行為。疾病獲益感可以幫助患者調節內分泌與免疫功能，從而產生對軀體的正向感應，促進疾病的康復。本研究調查結果顯示：腦卒中患者疾病獲益感處于中低度水平，腦卒中肢體障礙患者在個人成長方面的獲益體驗最低，在利他行為方面的獲益體驗最高。與胡忠純等人[4]所調查的喉癌患者疾病獲益感水平相比，社區腦卒中的疾病獲益感水平更低；方惠等人[5]調查的妊娠期糖尿病患者干預前的疾病獲益感水平為（78.0±5.3），遠高于腦卒中肢體活動障礙患者疾病獲益感總得分?？赡苁且驗樯鐓^腦卒中患者肢體功能出現障礙，康復過程較長，更能體驗到疾病帶來的痛苦和不便，且患者對于疾病認知不足，對疾病的自我管理水平較低；多數患者認為肢體障礙不可控制，缺乏對自身價值的認同感，更不能產生積極的心理體驗。而患者在社區康復期間更愿意現身說法，通過描述自身患病感受提高伴侶或親人疾病防范意識。由此說明，目前對于社區肢體障礙患者的心理康復尚未形成行之有效的方案，需要根據理論研究結果進一步探討實踐方法。

3.2 腦卒中肢體障礙患者疾病獲益感的多重影響因素

3.2.1 獲取伴侶支持，強化正向思維

本研究結果顯示，患者的疾病獲益感水平與社會支持得分呈正相關，且患者所領悟到的主觀社會支持越多，越能幫助患者積極應對肢

體功能障礙。與陳霞[6]等人所研究的消化道早癌患者疾病獲益感結果一致。中國普遍以家庭為核心，當家庭成員遭受意外事件后，其他成員愿意主動承擔照顧責任，使患者獲得生活及情感方面的支持，激發其與疾病抗爭的信念。而在所有社會支持中，伴侶支持能發揮其獨特作用。患者與伴侶之間擁有情感的維系，可以通過傾聽與表達緩解患者的心理壓力?；颊吲c伴侶之間的可彼此影響、相互扶持，使情緒向正向發展，提供更加充分的物質及精神的支持。當然，其他社會支持也發揮著重要作用：社區家庭簽約服務和上門預診服務的開展為肢體功能障礙患者長期康復提供售后保障；公共環境和體育基礎設施的適老化改造也可以為患者提供更為便利的生活環境，能夠幫助患者重返社會。

3.2.2 延長生命質量，增進益處感知

本研究結果表明，患者對疾病的益處感知越強烈，越有利于增進其生命質量。且患者的利他行為、靈性增長的得分越高，生命質量發展越好。錢學群學者對中晚期癌癥患者疾病獲益感的影響因素研究表明，健康行為維度與生命質量的相關性較大，與本研究結果有些不一致[7]?？赡苁且驗榘┌Y患者特殊的心理變化有關，中晚期癌癥的患者情緒波動大，五個階段的心理演變較快，患者渴望通過糾正行為習慣延長生命。腦卒中患者后期康復跟獲得穩定的長期照顧關系密切，因此患者會推己及人的關心親近人群是否可以規避患相同疾病的風險。生命質量是一個兼具醫學和社會科學領域的綜合評價類概念，是個體在不同文化價值體系下，對其與周遭事物相關的生活狀態和社會地位的感知[8]。個體的生命質量水平主要由身心健康、獨立性、日?；顒幽芰敖】档纳鐣P系四個層面綜合反映。進入21世紀以后，人們對于疾病恢復期的期待逐漸從“生存”轉變為“過上更優質的生活”[9]。對于病情較為穩定、發病較為緩慢的社區腦卒中患者來說，由于經歷過發病期的不舒適感和擔心終身殘疾的疾病恐懼感，會使患者出現社交退縮、自卑、焦慮等負性情緒。因此，建議研究者在制定康復計劃時加強正念認知療法或中醫情志療法，增強患者腦區的情緒調節，通過內分泌的作用改變患者的認知和情緒，促進社會心理適應能力，以提高生命質量。

3.2.3 注重疾病教育，提升健康信念

本研究發現不良生活習慣是患者疾病獲益感的負向因素。且疾病復發次數多的患者對于疾病的接受度越低。該結果與孫彩云研究炎癥性腸病患者的獲益感結果一致[10]。對于慢性病的健康管理逐步呈現出從人群干預到精細化、個體化干預的演化規律。近年來，社區健康教育的受益人群也進一步擴大，不限制于患者和潛在的高危人群，而是以大樣本人群作為篩選基礎，逐步使健康普適化。而目前我國對于社區醫院的診療數據和健康檔案缺乏管理與聯通，部分偏遠地區的健康信息已成為數據孤島，不利于高危人群的篩查和干預[11]。另外，各個社區衛生中心發展參差不齊，無法將精細化的健康管理普及到每個人群。因此，亟待聯合各方社會支持力量，幫助高危人群提高健康信念感，通過改變患者的不良生活習慣和錯誤認知完成初級疾病預防。例如部分研究表明“久坐行為”“低體力活動”會提高高危人群心腦血管的患病率，同時會導致初患腦卒中的人群出現卒中后抑郁、病恥感等負面心理狀態[12]。對于肢體障礙的患者來說，久坐行為更容易誘發廢用綜合征，導致下肢靜脈血栓的形成。如果根據患者的日常習慣、身體狀況建立規律的運動處方，有利于幫助患者降低血脂水平，軟化血管，促進堵塞循環的重新建立，進而降低疾病的復發率。

3.2.4 積極治療并發癥，改善身體功能

本研究發現，患者身體機能越差、并發癥越多越無法引出獲益感等積極情緒。因此對于腦卒中肢體功能障礙的患者來說改善身體殘損狀態，避免殘障，維護患者社交形象非常必要。卒中后留下的并發癥和后遺癥是臨床藥物無法治愈的，必須在國家所提倡的“大病在醫院，康復回歸社區”的醫療模式地指導下，堅持長期、有效、便捷地肢體功能鍛煉得以恢復。近年來，中醫康復理念逐步滲透于卒中后患者的后期治療中，并取得了長足的進步：太極拳、八段錦等群眾喜聞樂見的養生操訓練方法可有效改善患者調控肌肉肌群的能力，使患者慢慢脫離對照顧者的依賴；針刺治療可以幫助經絡疏通，調節氣血和臟腑，防止痙攣和血栓的形成；中藥內服藥物一定程度上修復損傷功能[13]。當然，目前腦卒中患者還無法得到完全的康復，醫務人員需要廣泛總結臨床治療經驗，綜合運用各種康復方法，盡可能的幫助患者降低并發癥的發生率，減輕后遺癥帶來的痛苦。