鎖定鋼板經三角肌劈開入路治療NeerⅡ型肱骨近端骨折的效果

向明 高正凡 江有華 鄭義海 萬文輝

在肩關節的組成結構中，肱骨近端占有重要地位[1]，占各種骨折的2%左右。老年人是高發人群[2]，切開復位內固定是主要治療方法[3]，但是傳統螺釘、鋼板系統治療具有較高的失敗率[4]。而肱骨近端鎖定接骨板經特定設計，固定穩定，經三角肌劈開入路能夠有效避免損傷腋神經的現象[5]。為了更好地治療NeerⅡ型肱骨近端骨折，有效改善患者預后，本研究統計分析2020 年2 月-2022 年2 月景德鎮市第五、第四人民醫院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例為研究對象，分析經三角肌劈開入路鎖定鋼板治療NeerⅡ型肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年2 月-2022 年2 月景德鎮市第五、第四人民醫院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例為研究對象。納入標準：（1）均為Neer Ⅱ型；（2）均符合文獻[6]肱骨近端骨折的診斷標準。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）有血液系統疾病；（3）合并其他部位骨折或嚴重復合傷。依據不同手術方法分為對照組和觀察組，各30 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 為保證研究準確性，本研究所有患者均為兩院手術醫師會診且共同完成手術。

1.2.1 對照組 對患者進行全身麻醉，從喙突外下切口，切開深筋膜，方向為沿著三角肌胸大肌間溝，對骨折進行復位，該過程在直視下完成。將其臨時固定下來，對復位情況進行判定，該過程在C 型臂X 線機透視下完成。選取適宜長度的解剖鋼板，在三角肌止點前緣放置鋼板遠端，在大結節極高點下5 mm、結節間溝后放置鋼板近端。

1.2.2 觀察組 術前軸向對抗牽引患肢肩關節，透視下對骨折對位情況進行初步觀察，術中讓患者取仰臥沙灘椅位，對患者進行全身麻醉或臂叢麻醉，透視下對骨折對位情況進行初步觀察，將切口縱行開在肩關節前外側，沿著肱骨干從肩峰前1.5 cm 延伸向遠端，在肩峰下5 cm 以內，將三角肌縱行劈開，沿著肌纖維方向，將骨折端、肱骨結節暴露出來。撬撥關節囊外，用手指對骨折塊進行推壓，間接復位肱骨近端骨折塊，屈曲外旋肘關節，使肱骨頭后傾30°～40°，臨時固定不穩定骨折塊，在此過程中充分利用克氏針。將潛行隧道開在三角肌骨膜外，向肱骨遠端方向，選取長度適宜的肱骨近端鎖定接骨板，經三角肌下隧道插入，鉆孔于接骨板近端，該過程在導向器指引下完成，測深后選取長度適宜的鎖定螺釘固定，在縫合孔套入同樣的肱骨近端鎖定接骨板，用克氏針暫時固定，將其設定為定位骨折遠端的外置模板，將10 mm 左右的鎖定孔接應切口開在依據模板的遠端定位孔，經皮固定骨折遠端，在此過程中充分利用螺釘。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪3 個月。（1）圍手術期指標。（2）肩關節活動度，外展正常范圍為80°～90°，前屈正常范圍為70°～90°，外旋正常范圍為45°～60°。（3）手術切口疼痛程度，采用數字分級評分法（NRS），總分0～10 分，表示無痛～劇痛[7]。（4）肩關節功能，采用Constant Murley 肩關節功能評分量表、Neer 評分系統，其中Constant Murley 評分包括疼痛程度、肌力、肩關節活動度、日常生活，分別0～15、0～25、0～40、0～20 分，總分0～100 分，表示差～優[8]。Neer 評分包括疼痛、解剖位置、活動度、功能，分別0～35、0～10、0～25、0～30 分，總分0～100 分，表示差～優[9]。（5）生活質量，采用簡易生活質量量表（QOL-BREF），總分0～100 分，表示低～高[10]。（6）術后3 個月并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件，計量資料用（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女16 例，男14 例；年齡53～75 歲，平均（66.23±10.42）歲；受傷至手術時間，1～3 d 20 例，4～6 d 10 例；致傷原因：摔傷15 例，墜落傷8 例，交通傷7 例。對照組女17 例，男13 例；年齡54～76 歲，平均（66.69±10.58）歲；受傷至手術時間，1～3 d 21 例，4～6 d 9 例；致傷原因：摔傷14 例，墜落傷8 例，交通傷8 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術切口長度短于對照組，術中出血量、引流量均少于對照組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組肩關節活動度比較 術前，兩組肩關節患側外展、前屈上舉、外旋活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組肩關節患側外展、前屈上舉、外旋活動度均高于術前，觀察組肩關節患側外展、前屈上舉、外旋活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩關節活動度比較[°，（）]

表2 兩組肩關節活動度比較[°，（）]

2.4 兩組手術切口疼痛程度、肩關節功能、生活質量比較 術前，兩組NRS 評分、Constant Murley 評分、Neer 評分、QOL-BREF 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組NRS 評分均低于手術前，Constant Murley、Neer 評分、QOL-BREF評分均高于術前（P＜0.05），觀察組NRS 評分低于對照組，Constant Murley 評分、Neer 評分、QOLBREF 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術切口疼痛程度、肩關節功能、生活質量比較[分，（）]

表3 兩組手術切口疼痛程度、肩關節功能、生活質量比較[分，（）]

2.5 兩組術后3 個月并發癥發生情況比較 觀察組術后3 個月并發癥發生率為3.33%，低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（χ2=4.706，P=0.030），見表4。

表4 兩組術后3個月并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

肱骨近端骨折，在臨床當中是比較常見的骨折。無論中青年、老年都會發生肱骨近端骨折，肱骨近端骨折常見于中老年患者，都由于骨質疏松，造成干骺端骨折，也有高能量損傷造成的年輕患者肱骨近端骨折。肱骨近端骨折分型目前常用AO 分型和Neer 分型，其中Neer 分型是最常用的，Neer 分型是在肱骨近端四部分骨折塊基礎上提出分類，主要依據骨折移位程度，即移位大于1 cm 和成角大于45°標準進行分類。肱骨近端骨折，不論骨折線多少，只要未超過上述標準，說明骨折有一定的軟組織附著骨折上，保持一定的穩定。肱骨近端骨折之后一般都需要進行手術內固定治療，恢復骨折的正常解剖，以及局部的肌腱、韌帶及軟組織的情況。

肱骨近端骨折之后，一般在骨折后3 個月到半年進行X 線片拍攝時，可以見骨折完全愈合。

有研究表明，經三角肌劈開入路鎖定鋼板治療在NeerⅡ型肱骨近端骨折的治療中具有較高的有效性與安全性，同時還具有微創性[11-13]。本研究結果表明，觀察組手術切口長度短于對照組，術中出血量、手術后引流量均少于對照組，手術時間、手術后住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），原因為經三角肌劈開入路鎖定鋼板具有較小的切口，術中出血量少，手術時間短，能夠減輕破壞骨折殘留血供、軟組織的程度，減少關節周圍瘢痕形成，從而減少引流量，縮短患者治療時間[14-16]。

本研究結果還表明，術后3 個月，觀察組肩關節患側外展、前屈上舉、外旋活動度均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組NRS評分低于對照組，Constant Murley 評分、Neer 評分、QOL-BREF 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），原因為經三角肌劈開入路鎖定鋼板具有牢靠的固定，患者術后3 個月早期就能夠進行功能鍛煉，從而為恢復肩關節功能提供有利條件[17-18]。本研究結果還表明，觀察組術后3 個月并發癥發生率為3.33%，低于對照組的26.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），原因為鎖定鋼板經三角肌劈開入路復位骨折后不固定接骨板中央的螺孔，能夠避免損傷腋神經[19-20]。

綜上所述，NeerⅡ型肱骨近端骨折治療中，與經三角肌胸大肌間隙入路鎖定鋼板治療相比，經三角肌劈開入路鎖定鋼板治療的效果更顯著，值得推廣。