冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險因素分析*

周婉明 唐良秋 張社兵 陳錦峰 陳寶峰 梁萬添 楊莉軍 陳姣

冠心病為冠狀動脈病變硬化引發(fā)的心臟疾病，目前我國心腦血管疾病死亡人數(shù)居中國疾病死亡排行首位，心血管患者中冠心病發(fā)病占比大，形勢嚴(yán)峻，和腦卒中發(fā)病人數(shù)相當(dāng)[1]。冠心病可導(dǎo)致動脈狹窄、血流淤積等一系列問題，治療冠心病的方法主要有藥物治療和介入治療，介入治療常見有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)和旁路移植術(shù)[2]。PCI術(shù)雖可快速擴張血管，恢復(fù)血流，但屬于對癥治療，患者心臟疾病由多方面造成，如相關(guān)危險因素未解除，患者在手術(shù)后仍會出現(xiàn)心源性不良事件或病情惡化[3]。冠心病PCI 術(shù)后患者有可能出現(xiàn)心力衰竭，其涉及機制可能為心臟結(jié)構(gòu)的改變或心肌功能障礙[4]。心力衰竭會導(dǎo)致冠心病患者預(yù)后較差，影響治療效果，降低患者的生存質(zhì)量。因此識別影響冠心病患者出現(xiàn)心力衰竭的因素，有利于早期的預(yù)防及做出針對性的治療措施，具有重大意義。為此，本研究分析了冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集粵北人民醫(yī)院2020 年1 月-2021 年1 月收治的行PCI 術(shù)冠心病患者臨床資料，其中術(shù)后未發(fā)生心力衰竭患者128 例（未發(fā)生組），發(fā)生心力衰竭患者131 例（發(fā)生組）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后合并心力衰竭患者符合文獻(xiàn)[6]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于心力衰竭的診斷；②臨床資料完整；③首次行PCI 術(shù)；④既往無心力衰竭史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大疾病；②肝腎功能不全；③合并心力衰竭患者心力衰竭已明確由其他誘因造成。本研究在院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)下實施。

1.2 方法 收集所有納入患者臨床資料并記錄，包括基本資料、疾病資料、實驗室生化指標(biāo)檢查資料和影像學(xué)檢查資料，PCI 施行情況等。記錄患者施行PCI 術(shù)后一年隨訪情況，隨訪方式以門診為主，其他輔助方式有電話隨訪。單因素分析所有患者各因素與發(fā)生心力衰竭的關(guān)系，并以P＜0.05 為標(biāo)準(zhǔn)將多變量納入多元logistic 回歸分析以篩選冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）一般資料：查閱病案明確患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）（超重為BMI＞24 kg/m2）、不良習(xí)慣[吸煙史（吸煙大于1 根/d 超過1 年）、飲酒史（飲酒大于50 g/周超過1 年）]、冠心病家族史、合并疾病、用藥情況。（2）生化指標(biāo)：采集患者靜脈血離心取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者N 末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平（化學(xué)發(fā)光免疫分析儀：康普生科技，冀械注準(zhǔn)20182220250，型號：KPSQQ80 型）。（3）影像學(xué)資料：患者術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、病變血管數(shù)目、術(shù)后TIMI 血流分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，兩組數(shù)據(jù)采用t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生組心律失常、術(shù)前NTproBNP 水平、病變血管數(shù)目、術(shù)后TIMI 血流分級、術(shù)前LVEF 與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭多因素分析 多因素分析將單因素分析所示具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多元logistic 回歸分析，以是否發(fā)生心力衰竭為應(yīng)變量，賦值未發(fā)生=0，發(fā)生=1，自變量賦值，心律失常，1=發(fā)生，0=未發(fā)生；病變血管數(shù)目，3=多支，2=兩支，1=單支；術(shù)后TIMI 血流分級，3=Ⅰ級，2=Ⅱ級，1=Ⅲ級。結(jié)果顯示，心律失常、多支血管病變、術(shù)前NT-proBNP 水平是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素（P＜0.05），術(shù)前LVEF 是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的保護(hù)性因素（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭多因素分析

3 討論

心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，其中冠心病合并心力衰竭的患者最多，并呈逐年上升趨勢，有研究表明冠心病已成為導(dǎo)致心力衰竭的主要原因[7-8]。冠心病的發(fā)病與年齡、吸煙史、家族史、基礎(chǔ)疾病等多種因素密切相關(guān)[9]。冠心病患者行PCI 術(shù)后大多數(shù)癥狀緩解，但仍可能由于多種原因并發(fā)心律失常或心力衰竭。并發(fā)心力衰竭患者生活質(zhì)量沒有明顯改善，且會升高冠心病患者的再住院率及出院后死亡率[10-11]。

本研究經(jīng)logistic 回歸分析篩選得出，心律失常、多支血管病變、術(shù)前NT-proBNP 水平是冠心病PCI 術(shù)后患者并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素、術(shù)前LVEF 是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的保護(hù)性因素（P＜0.05）。在張杰等[12]研究中也提到，病變血管數(shù)、NT-proBNP 水平、LVEF 值是心肌梗死患者行PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素，與本研究結(jié)果一致。房顫為常見心律不齊類型之一，產(chǎn)生機制眾多，據(jù)統(tǒng)計我國心力衰竭患者中有近20%會出現(xiàn)心律不齊現(xiàn)象，急性心力衰竭中這一比例更是達(dá)到近50%[13]。心力衰竭與心律不齊常合并出現(xiàn)，提示具有極強相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)，房顫可能加重心力衰竭風(fēng)險[14]。其原因可能為心力衰竭與心律失常致病因素重疊，且心律失常導(dǎo)致心臟重構(gòu)，心肌耗氧量增加，并激活血管緊張素內(nèi)分泌系統(tǒng)，其在心力衰竭癥狀的加重中有密切關(guān)聯(lián)[15]。雖然心律失常往往提示心力衰竭風(fēng)險提升，但也有研究表明目前心力衰竭與心律失常之間難以分出因果[16]。其相互作用機制仍待進(jìn)一步研究，但根據(jù)目前成果可知，控制患者心率及心律也對防止心力衰竭發(fā)生或加重有著關(guān)鍵作用，臨床上應(yīng)注意心律不齊患者發(fā)生心力衰竭的可能性，提前做好防范。多支血管病變是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險因素，可能由于其病情較單支血管病變患者復(fù)雜，手術(shù)難度增加。PCI 術(shù)治療冠心病有效且微創(chuàng)，但術(shù)前需確定病變血管位置，病變數(shù)目增多可能造成定位不準(zhǔn)確或遺漏，提示在面對病變血管數(shù)目較多患者時，需要經(jīng)驗豐富醫(yī)師予以判斷，同時要提高定位病變血管方法的精度，以確保手術(shù)療效[17]。NT-proBNP 是一種重要的生化指標(biāo)，由B 型利鈉肽原裂解得來，與同源腦利鈉肽（BNP）相比無生物活性，但更穩(wěn)定，更適用于反映心臟功能的改變。目前研究表明，NT-proBNP 水平可以反映多種心血管疾病的變化，如李春芝等[18]發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 可與其他物質(zhì)一起預(yù)測惡性心律失常及其預(yù)后改善。閆小菊等[19]發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 可用于早期老年冠心病的診斷。此外，NT-proBNP 還可用于評估一些心血管疾病并發(fā)感染患者的預(yù)后[20]。目前，NT-proBNP 主要用于反映心力衰竭程度，被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷和心力衰竭預(yù)后的評估[21]。早期高NT-proBNP 水平可提示患者心力衰竭風(fēng)險較大，可能是因為早期心臟雖器質(zhì)性病變還未顯現(xiàn)，但NT-proBNP 對心臟功能反映靈敏，其分泌增多提示心臟負(fù)荷較大[22]。LVEF 值同樣也是反映心臟功能的重要參數(shù)，心臟功能受損患者心肌僵硬，舒張能力變差，泵血能力下降，最直接的指標(biāo)便是LVEF 值下降。研究表明，在LVEF 值低于正常值但大于40%時，就可能已出現(xiàn)輕度的心臟收縮或舒張障礙[23]。心室重構(gòu)是一種由于心臟功能紊亂或降低，為應(yīng)對刺激做出的代償性改變，可包括形態(tài)或功能的變化[24]。心室重構(gòu)對發(fā)生心力衰竭有著重要的促進(jìn)作用，李俐等[25]研究表明，LVEF 值越低表示心功能越低下，心室重構(gòu)也越嚴(yán)重。

除此之外，疾病之間的變化還可能與炎癥相關(guān)，現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生涉及一系列炎癥過程，炎癥因子表觀遺傳的改變促進(jìn)脂質(zhì)聚集、血管硬化[26]。同樣，心力衰竭發(fā)展也與炎癥機制相關(guān)，提示炎癥可能在冠心病與心力衰竭之間擔(dān)當(dāng)著重要角色[27]。上述危險因素中，心律失常的最常見原因為心肌細(xì)胞的炎癥性損傷[28]。有研究表明，PCI 術(shù)后的炎癥因子水平與血管病變程度有關(guān)，并影響不良事件發(fā)生風(fēng)險[29]。而病變血管數(shù)目多可增加手術(shù)難度，提高損傷風(fēng)險，損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)可能是誘發(fā)心力衰竭的原因之一[12]。但目前關(guān)于具體機制的研究較少，上述聯(lián)系仍待進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)心律失常、術(shù)前NT-proBNP 水平、多支血管病變是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的獨立危險因素、術(shù)前LVEF 是冠心病PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的保護(hù)性因素。但關(guān)于具體機制，目前醫(yī)學(xué)仍認(rèn)識不足，尚待更多高質(zhì)量研究。