抗菌素聯(lián)合中藥辨證治療腰椎布魯氏菌性脊柱炎的有效性研究*

左可斌 劉康 楊海濤 張曉越

布魯氏菌病又稱為波狀熱，是一類全世界較為普遍的人畜共患病之一，具有變態(tài)反應(yīng)性及傳染性[1]。近幾年其患病率呈上升趨勢。有研究顯示布魯氏菌病骨關(guān)節(jié)受累可達(dá)77%左右，其中又以脊柱受累，造成布魯氏菌性脊柱炎最為常見，且感染區(qū)域以腰椎為主[2]。布魯氏菌性脊柱炎發(fā)病后若不及時(shí)治療則會導(dǎo)致腰椎損傷破壞，嚴(yán)重時(shí)甚至可使患者整個(gè)脊柱畸形病變或癱瘓，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)治療對布魯氏菌性脊柱炎患者具有重要意義。但目前在該疾病的治療方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案。臨床上主要采用抗菌治療方案，如多西環(huán)素、利福平、鏈霉素等。但單純抗菌素療程較長，副作用較大且容易復(fù)發(fā)[3]。為提高對該類患者的治療效果并降低治療過程中的不良情況，臨床醫(yī)師有必要選擇一種最佳用藥組合。基于此，本研究通過查閱大量文獻(xiàn)擬將中藥辨證治療聯(lián)合抗菌素應(yīng)用于腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者中，觀察聯(lián)合方案對患者的治療有效性及安全性，為優(yōu)化該類患者的治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2022 年2 月慶陽市人民醫(yī)院收治的60 例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[4]2012 版《布魯氏菌病診療指南（試行）》及文獻(xiàn)[5]2017 版《布魯氏菌病診療專家共識》中關(guān)于腰椎布魯氏菌性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，布魯氏菌虎紅試驗(yàn)滴度≥1∶160 和凝集試驗(yàn)（SAT）為陽性（+）；（2）有不同程度牧畜接觸史、滅菌消毒不到位的牛羊肉或乳制品食用史；（3）有腰背疼痛、低熱、乏力盜汗等典型癥狀；（4）病程均超過6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在結(jié)核性脊柱炎、化膿性脊柱炎等其他脊柱類疾病；（2）妊娠期或哺乳期；（3）對本研究使用藥物過敏；（4）不方便進(jìn)行隨訪追蹤；（5）未按時(shí)按量規(guī)律用藥或用藥記錄不全；（6）醫(yī)師不建議參與研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30 例。本研究已向醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會報(bào)備并審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，已簽同意書。

1.2 方法 對照組采用單純西藥抗菌藥物治療。遵循WHO 關(guān)于人布魯氏菌病的治療指南要求：“抗菌藥物長期、足量、聯(lián)合、多途徑”[6]。具體方法為：鹽酸多西環(huán)素（生產(chǎn)廠家：北京恒生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021332，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 g/次，2 次/d；利福平膠囊（生產(chǎn)廠家：安徽安科恒益藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34021007，規(guī)格：0.15 g/粒）每日清晨空腹口服4～6 粒，醫(yī)師根據(jù)患者自身情況及病情選擇合適劑量并及時(shí)調(diào)整劑量。兩種藥物療程均為6 周，在此期間要求患者按時(shí)按量規(guī)律服藥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)辨證用藥[7]。（1）氣陰兩虛：患者表現(xiàn)有乏力盜汗、胸悶煩躁、失眠、腰膝及關(guān)節(jié)酸軟痛、舌紅苔少、脈沉細(xì)數(shù)等。治療原則：益氣養(yǎng)陰，滋肝補(bǔ)腎。方用左歸飲加減：狗脊、山萸肉、杜仲各30 g，黃芪、枸杞、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、黃精、五味子、當(dāng)歸各20 g，麥冬、茯苓、甘草、熟地、山藥各15 g。（2）寒濕痹阻：患者表現(xiàn)有疲勞汗多、四肢濕涼、畏寒怕冷、背部拘急、腰、脊及膝等的多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛不適。治療原則：暖陽祛寒，清熱止痛。方用獨(dú)活寄生湯加減：炮附片、白術(shù)、桂枝、川芎、炙甘草各10 g，杭芍、黃芪、穿山龍、雞血藤各15 g，木瓜30 g。另外醫(yī)師針對患者某些個(gè)性化特征可進(jìn)行部分藥物加減，如關(guān)節(jié)不適嚴(yán)重可添加附片15 g左右；腰腿不適可添加狗脊或杜仲各10 g 左右；肢體酸脹可添加當(dāng)歸約15 g。（3）瘀血阻絡(luò)：患者表現(xiàn)也有疲勞汗多，頭暈頭痛、腰部活動遲鈍。治療原則：化瘀活血，通經(jīng)消痛。方用補(bǔ)陽還五湯加減：紅花、莪術(shù)、丹參、桂枝、當(dāng)歸、川芎、桃仁、地龍各10 g，川牛膝、甘草、木瓜各15 g，蒼術(shù)和元胡各20 g。以上3 種分型藥物均為水煎服，1 劑/d，分兩次服。以上藥方治療均以6 周為一個(gè)治療周期，完成一個(gè)周期后停用，繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪觀察，為期1 個(gè)月，主要觀察患者的恢復(fù)情況及藥物不良反應(yīng)情況等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）在1 個(gè)周期結(jié)束后評估患者療效。根據(jù)慢性布魯氏菌病的防治手冊，將其分為治愈、基本治愈、好轉(zhuǎn)、無效4 級，分級依據(jù)有：①體溫、體力和勞動能力；②臨床癥狀、體征；③SAT 試驗(yàn)。其中治愈為①②③均恢復(fù)正常；基本治愈為①②③基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為上述①②③中有兩項(xiàng)達(dá)標(biāo)或三項(xiàng)均有較前好轉(zhuǎn)；無效為治療前后無改善，甚至病情加重[8]。總有效=治愈+基本治愈+好轉(zhuǎn)。（2）治療前后分別進(jìn)行視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估。其中VAS 主要反映患者腰背部或其他部位疼痛的緩解情況，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛越嚴(yán)重[9]。ODI 可反映患者生活質(zhì)量，主要是對患者日常生活能力、行走耐力情況及睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，滿分為50 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的功能越差，生活質(zhì)量越不好[10]。（3）記錄統(tǒng)計(jì)患者在治療期間出現(xiàn)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，包括皮疹、白細(xì)胞減少、胃腸道不適、肝功能損害、腎功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel 表格和SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行整理和處理分析，其中VAS、ODI 等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；療效和不良反應(yīng)情況等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18 例，女12 例；年齡26～72 歲，平均（49.56±5.35）歲；病程6～18 個(gè)月，平均（10.26±5.67）個(gè)月；病變部位：累及1 個(gè)椎體節(jié)段18 例（L3～48 例、L4～510 例），累及2 個(gè)椎體節(jié)段12 例（L2～45 例、L3～57 例）。觀察組男16 例，女14 例；年齡25～75 歲，平均（50.32±5.01）歲；病程6～18 個(gè)月，平均（10.65±5.07）個(gè)月；病變部位：累及1 個(gè)椎體節(jié)段16 例（L3～47 例、L4～59 例），累及2 個(gè)椎體節(jié)段14 例（L2～46 例、L3～58 例）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%（χ2=5.455，P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評分及ODI 比較 治療前，兩組VAS 評分、ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分、ODI 均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分及ODI比較[分，（）]

表2 兩組VAS評分及ODI比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著我國畜牧業(yè)的快速發(fā)展，布魯氏菌病的發(fā)病率逐步上升，脊柱是該疾病的主要累及部位，其中以腰椎多見[11]。腰椎布魯氏菌性脊柱炎主要臨床癥狀有不規(guī)則發(fā)熱及腰背部劇烈疼痛、乏力盜汗等，可伴有脊柱活動受限，嚴(yán)重干擾患者的日常生活[12]。其治療方法主要有保守治療及外科手術(shù)治療。手術(shù)治療只是對感染病灶進(jìn)行引流清理，并不能徹底清除病原菌，配合藥物治療才是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵[13]。所以藥物在該疾病治療中起重要作用，可有效遏制病情發(fā)展。目前應(yīng)用較多的是多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素等抗菌藥物。由于單純抗菌藥物的治療周期長，且存在胃腸道不適、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等諸多不良反應(yīng)[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為布魯氏菌病為感受外邪，其風(fēng)、寒、濕、熱等侵入人體，從而出現(xiàn)發(fā)熱及關(guān)節(jié)、肌肉不適等其他外感表現(xiàn)。中醫(yī)中藥對其的治療原則主要是祛風(fēng)勝濕、扶正固本、活血化瘀，可采用黃芩、黃柏等清熱燥濕。根據(jù)患者的具體情況及不同證型，予以不同的中草藥進(jìn)行加減化裁治療，可有效改善患者相關(guān)癥狀[15]。王鼎盛等[16]依據(jù)傳統(tǒng)辨證論治法將布魯氏菌病分為多種證型，并根據(jù)患者具體情況及不同證型分別予以個(gè)性化的中藥湯劑治療，取得良好效果。因此，臨床上在進(jìn)行腰椎布魯氏菌性脊柱炎治療時(shí)，不應(yīng)忽視中草藥的治療作用，可將其與西藥聯(lián)合應(yīng)用，縮短患者的用藥時(shí)間，提高治愈率，減少致殘率，并降低患者的醫(yī)療花費(fèi)。本研究將我國傳統(tǒng)中醫(yī)辨證治療應(yīng)用于該疾病中，從中醫(yī)學(xué)辨證角度對腰椎布魯氏菌性脊柱炎疾病進(jìn)行治療，了解其發(fā)病性質(zhì)及發(fā)展趨勢，將納入患者分為氣陰兩虛、寒濕痹阻、瘀血阻絡(luò)3 種不同證候。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評分和ODI 均低于對照組（P＜0.05）。VAS 評分與ODI 降低表示患者疼痛降低，生活質(zhì)量改善，說明抗菌藥物聯(lián)合中藥治療的效果優(yōu)于單純抗菌藥物治療，根據(jù)患者的相關(guān)特征表現(xiàn)對癥治療。在本研究納入患者中氣陰兩虛型最為多見，氣陰兩虛常見于熱性疾病中，氣分及熱，汗出不解，久而累及氣陰[17]。給予患者左歸飲加減藥方，其中黃芪、枸杞、五味子、當(dāng)歸等藥物具有益氣養(yǎng)陰，滋肝補(bǔ)腎的功效，可有效改善患者發(fā)熱、多汗、乏力等癥狀；寒濕痹阻常表現(xiàn)為出汗乏力，肢體疼痛，關(guān)節(jié)不可屈伸。治療原則為暖陽祛寒，清熱止痛，采用獨(dú)活寄生湯加減可有效改善腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者的腰背部、關(guān)節(jié)疼痛[18]。腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者行動不便，長期久坐或臥床，久之可造成患者出現(xiàn)瘀血征象，常表現(xiàn)為頭暈頭痛，腰部活動不利，舌質(zhì)紫暗[19]。針對此表現(xiàn)對患者使用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等逐瘀瀉熱藥物，組成補(bǔ)陽還五湯加減，不僅能幫助患者緩解久坐或久臥的疲勞感，還能疏通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是臟器功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對腰椎布氏桿菌脊柱炎患者使用中藥辨證治療疏通因病情變壞的經(jīng)絡(luò)，可有效清除局部炎癥反應(yīng)，加速病灶處的血液循環(huán)，可增強(qiáng)對疼痛的改善情況，與西藥聯(lián)合使用可增強(qiáng)其治療效果，且中藥可緩沖西藥對機(jī)體胃腸道及免疫系統(tǒng)的不良刺激，減少相關(guān)不良反應(yīng)[20]。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明采用中草藥方治療能有效促進(jìn)患者癥狀改善，且存在副作用較少的優(yōu)點(diǎn)，還可幫助減少抗菌藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者采用抗菌藥物聯(lián)合中藥辨證治療方案可提高治療效果，有效改善患者疼痛情況及日常生活質(zhì)量，并減少藥物的不良反應(yīng)，具有較高安全性，值得臨床推廣使用。