老年重癥肺炎預(yù)后的影響因素、血清NLR的診斷價值及其與病情程度的相關(guān)性*

倪世姣

局部嚴重反應(yīng)、肺部炎癥擴散等均會導(dǎo)致肺炎程度加重，若患者出現(xiàn)嚴重急性呼吸衰竭、低氧血癥、休克等癥狀和肝腎等其他器官功能受損時，則可認定為重癥肺炎[1-2]。重癥肺炎多發(fā)于老年患者，由于老年患者普遍伴有多種基礎(chǔ)疾病，身體多種器官功能嚴重衰退，導(dǎo)致機體免疫力降低，加之重癥肺炎病情進展速度較快，臨床治療過程中，這類患者易發(fā)生多器官功能衰竭、膿毒癥等癥狀，加重患者病情，病死率也隨之增加，不利于患者預(yù)后[3-4]。因此迅速且準確判斷老年重癥肺炎患者病情及預(yù)后是臨床需重點關(guān)注的問題之一，也是及時緩解患者病情、降低患者病死率的前提條件[5]。中性粒細胞和淋巴細胞比值（NLR）水平異常升高與感染類疾病發(fā)生有關(guān)，相關(guān)研究也指出，NLR 在評估肺部疾病程度及預(yù)后判斷中具有一定臨床價值[6-7]。基于此，本研究旨在探討血清NLR 的診斷價值及其與病情程度的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021 年1-12 月收治的老年重癥肺炎患者105 例與同期檢查的老年普通肺炎患者105 例為研究對象。重癥肺炎納入標準：（1）符合文獻[8]的相關(guān)臨床標準，并經(jīng)血常規(guī)、胸部CT、X 線檢查等確診為重癥肺炎；（2）臨床資料完善，年齡≥65 歲。重癥肺炎排除標準：（1）伴有嚴重肝腎等器官功能不全；（2）伴有其他惡性腫瘤、免疫缺陷疾病或血液系統(tǒng)疾病；（3）存在慢性貧血；（4）接受放化療治療；（5）長期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞因子拮抗劑治療；（6）合并支氣管腫脹、哮喘、先天性心臟病等相關(guān)并發(fā)癥；（7）活動性肺結(jié)核；（8）伴有認知或精神障礙類疾病，無法配合治療。普通肺炎納入標準：（1）符合文獻[9]普通肺炎相關(guān)診斷標準，且經(jīng)血常規(guī)、胸部CT、X 線檢查等確診為普通肺炎；（2）無心力衰竭等并發(fā)癥。普通肺炎排除標準：（1）長期使用免疫抑制劑；（2）存在明確的免疫缺陷、惡性腫瘤、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病。將收治的105 例老年重癥肺炎患者設(shè)為觀察組，將同期檢查的105 例老年普通肺炎患者設(shè)為對照組。患者或家屬對本試驗知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 在兩組患者入院后的24 h 內(nèi)，采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 速度離心10 min 后，將分離后所得的血清置于抗凝血管中，并放置于-70 ℃恒溫冰箱中保存。采用激光散射技術(shù)法測定白細胞計數(shù)（WBC），試劑盒選自SULFOLYSER；熒光免疫層析法檢測降鈣素原（PCT）水平，試劑盒選自江西英大生物技術(shù)有限公司；采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司，型號：AU480）檢測乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）水平；采用全自動血細胞分析儀（sysmex xt-4000i）檢測血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、中性粒細胞（NC）、淋巴細胞（LC）、紅細胞分布寬度（RDW）水平，并計算相應(yīng)的中性粒細胞和淋巴細胞比值（NLR）、血小板和淋巴細胞比值（PLR）；采用熒光免疫層析法檢測B 型鈉尿肽（BNP）水平，試劑盒選自江西英大生物技術(shù)有限公司；采用急性生理和慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）評估患者病情危重程度。根據(jù)患者病情及治療指南，給予抗感染、祛痰、平喘、血管活性藥物、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡等常規(guī)治療，根據(jù)患者病情適當(dāng)給予呼吸機輔助呼吸治療。治療28 d 后評價觀察組患者預(yù)后效果，并將其分為存活組（治療后患者癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)或消失）和死亡組（治療后癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，后證實臨床死亡）。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組血清NLR、PCT 水平和APACHEⅡ評分。（2）收集觀察組所有患者的一般資料（性別、年齡、合并疾病類疾病）、生命體征、實驗室指標（WBC、PCT等），并根據(jù)相關(guān)結(jié)果，于患者入院48 h 內(nèi)完成APACHEⅡ評分，探究影響預(yù)后危險因素，其中APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分（APS）、年齡、慢性健康狀態(tài)評分（CPS）三部分，總分71 分，APACHEⅡ＜15 分、15～24 分、≥25 分依次對應(yīng)輕度、中度、重度，分數(shù)越高病情越嚴重[10]。（3）分析血清NLR 水平與APACHEⅡ評分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析診斷價值，經(jīng)單因素、多因素logistic 回歸分析探究影響預(yù)后危險因素，Pearson 相關(guān)分析法分析相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男60 例，女45 例；年齡65～82 歲，平均（72.31±4.32）歲；病程1～10 d，平均（6.83±1.59）d；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.25±1.45）kg/m2；合并基礎(chǔ)類疾病：高血壓35 例，糖尿病22 例，高血脂10 例。對照組男58 例，女47 例；年齡65～83 歲，平均（72.13±4.57）歲；病程2～12 d，平均（7.05±1.37）d；體重指數(shù)19～25 kg/m2，平均（22.86±1.72）kg/m2；合并基礎(chǔ)類疾病：高血壓34 例，糖尿病23 例，高血脂9例。上述兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清NLR、PCT 水平及APACHEⅡ評分比較 觀察組血清NLR、PCT 水平及APACHEⅡ評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清NLR、PCT水平及APACHEⅡ評分比較（）

表1 兩組血清NLR、PCT水平及APACHEⅡ評分比較（）

2.3 血清NLR 診斷老年重癥肺炎的ROC 曲線 血清NLR 診斷老年重癥肺炎的ROC 曲線下面積（AUC）為0.976[95%CI（0.945，0.992），P＜0.001]，敏感度為92.38%，特異度為95.24%，ROC 曲線見圖1。

圖1 血清NLR診斷老年重癥肺炎的ROC曲線

2.4 單因素分析 存活組WBC、PCT、LDH、Hb、NLR、Scr、BNP、RDW、APACHEⅡ評分明顯低于死亡組（P＜0.05）；兩組性別、年齡、體溫、平均動脈壓、氧合指數(shù)、PLR、BUN、ALT、AST、ALB、合并基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.5 多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、LDH、NLR、Scr、RDW、APACHEⅡ評分均是影響老年重癥肺炎患者死亡的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響老年重癥肺炎患者預(yù)后連續(xù)變量的多因素logistic回歸分析

2.6 血清NLR 與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，血清NLR 與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.304，P=0.022）。

3 討論

老年重癥肺炎發(fā)病機制復(fù)雜，可由多種普遍存在且不可避免的微生物引起，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒等，不僅可導(dǎo)致患者發(fā)生發(fā)熱、呼吸衰竭、咳嗽、昏迷、情緒煩躁、心率加快等癥狀，同時還易誘發(fā)患者發(fā)生周圍循環(huán)衰竭、意識障礙等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[11-12]。故老年重癥肺炎患者病情程度評估及預(yù)后預(yù)測具有重要臨床價值。以往臨床治療中常通過白細胞分類、病原學(xué)等實驗室檢查判斷患者肺炎嚴重程度，但上述方法診斷準確率存在一定差異，相對應(yīng)的特異度和敏感度均較低[13]。因此，需尋找能更準確且迅速地反映肺部炎癥、感染損傷程度的標志物。

血常規(guī)是醫(yī)院常規(guī)檢查項目，該項目包括WBC、PLT 等，NLR 是反映機體全身炎癥反應(yīng)程度評估的重要指標之一，目前NRL 廣泛應(yīng)用于肺部感染性疾病診斷和評估[14]。PCT 是臨床檢測感染的重要生物指標之一，主要由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，重癥肺炎患者存在全身炎癥反應(yīng)，使肝臟及外周血單核細胞大量分泌PCT，機體感染程度和炎癥反應(yīng)越嚴重，PCT 水平越高[15]；APACHEⅡ評分是對重癥患者臨床狀況的綜合評分。本研究中，觀察組患者血清NLR、PCT 水平及APACHEⅡ評分均明顯高于對照組，提示與普通老年肺炎患者相比，重癥肺炎患者NLR、PCT 水平及APACHEⅡ評分均高。另本研究結(jié)果也顯示，血清NLR 診斷老年重癥肺炎的ROC 曲線下面積（AUC）為0.976，且Pearson 相關(guān)分析顯示，血清NLR 與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，進一步提示了血清NLR 對老年重癥肺炎患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值，且患者病情越嚴重，血清NLR 水平越高，這與既往相關(guān)研究結(jié)果相符[16-17]。另本研究結(jié)果比較老年重癥肺炎存活與死亡患者的相關(guān)指標，然后對存有差異的指標進一步行l(wèi)ogistic 回歸分析，顯示影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的獨立危險因素為PCT、LDH、NLR、Scr、RDW、APACHEⅡ評分，（1）PCT：PCT 為臨床應(yīng)用廣泛的炎癥指標，生理狀況下由甲狀腺細胞產(chǎn)生，此時血液中PCT 濃度較低，但在病理狀況下肝腎等組織均可產(chǎn)生PCT，PCT 對細菌感染較為敏感，老年重癥肺炎發(fā)生受多種病原菌感染和炎性反應(yīng)刺激，患者病情越嚴重，感染程度越強，PCT 水平也隨之提高，故患者血清維持高濃度PCT 多預(yù)示著預(yù)后不良[18]。（2）LDH：LDH 廣泛存在于機體心、肝、腎等器官組織中，當(dāng)這些器官組織出現(xiàn)缺血、血氧或壞死等現(xiàn)象時，會釋放大量LDH，導(dǎo)致機體LDH 水平急劇升高，加上老年重癥患者存在全身性炎癥反應(yīng)，影響患者線粒體功能，使患者呼吸功能障礙，增加LDH 釋放，同時嚴重感染、炎癥所引起的心肌細胞受損也會促進LDH 釋放，使血清LDH 水平持續(xù)升高，其水平越高，患者心肺等組織損傷越嚴重，患者病情也越嚴重[19]。（3）NLR：NLR 是炎癥與平衡的反應(yīng)，在嚴重炎癥反應(yīng)中，中性粒細胞迅速活化，會影響其吞噬、趨化、免疫功能調(diào)節(jié)等作用，并增加感染發(fā)生率，而NRL 與中性粒細胞增多、淋巴細胞減少有關(guān)，當(dāng)NRL 增高，中性粒細胞隨之增加，患者感染發(fā)生率升高，炎癥反應(yīng)加重，心肺損傷也越嚴重，提示重癥肺炎患者病情越嚴重[20]。（4）Scr：Scr 是臨床檢測腎功能指標之一，可反映機體腎功能情況，有研究指出，重癥患者的腎功能損傷發(fā)病率較高，為30%～50%，加上腎功能損傷患者多伴有低血鈣發(fā)生，而低血鈣會加劇患者腎功能損傷程度，導(dǎo)致多處器官衰竭，故Scr 水平提高可預(yù)示老年重癥肺炎患者預(yù)后較差。（5）RDW：老年重癥肺炎程度進展越嚴重，患者呼吸功能損傷也越嚴重，導(dǎo)致氧分壓發(fā)生改變，而低氧會誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子釋放脈沖式的促紅細胞生成素，誘使未成熟的網(wǎng)織紅細胞釋放入血導(dǎo)致RDW 水平發(fā)生變化，而炎癥通過干擾紅細胞膜導(dǎo)致紅細胞成熟，促使RDW 水平升高。（6）APACHEⅡ評分：APACHEⅡ評分可以更好地反映老年重癥患者臨床癥狀，相關(guān)研究也指出，重癥肺炎患者病情越嚴重，其APACHEⅡ評分越高[21]。

綜上所述，血清NRL 可作為判斷老年重癥肺炎患者病情嚴重程度指標，對患者的預(yù)后效果也具有一定參考價值，PCT、LDH、NLR、Scr、RDW、APACHEⅡ評分均是導(dǎo)致這類患者死亡的相關(guān)危險因素，臨床治療過程中需做好這些指標的觀察與分析，并結(jié)合患者病情，制訂相應(yīng)治療計劃，提高臨床治療效果，有利于患者康復(fù)。