一次性切開根治術對肛周膿腫患者肛門功能恢復情況的影響

施興峰

肛周膿腫是一種發病人群多見于中青年的肛管直腸疾病，發病原因為肛管周圍或軟組織內感染所致化膿[1]。若治療不及時，肛周膿腫患者進一步并發敗血癥、膿毒癥、感染性休克等疾病的風險較高，對生命安全構成嚴重威脅，現已成為肛腸科重點關注的病癥[2]。傳統抗菌藥物雖能有效緩解肛周膿腫患者的臨床癥狀，但無法從根本上阻止膿液和膿腫的形成，抑制膿腔的擴大。臨床對肛周膿腫最有效且最常用的治療手段為手術，但術后創面深，換藥疼痛，愈合時間長，術后易感染等是臨床肛腸科面臨的棘手問題[3]。傳統分期手術治療因對肛周組織損傷大，術后恢復慢，無法達到預期治療效果。一次性切開根治術可有效緩解疼痛，縮短療程，降低繼發感染的風險。為研究一次性切開根治術治療肛周膿腫的效果，分析其對肛門功能的影響，本文選取重慶市第九人民醫院收治的108 例患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2019 年8 月本院收治的108 例肛周膿腫患者。納入標準：（1）符合文獻[4]肛周膿腫診斷標準；（2）經超聲、MRI及肛腸鏡等檢查確診；（3）肛周紅腫、局部疼痛等癥狀明顯；（4）符合手術指征；（5）年齡30～58 歲；（6）病程4～10 d。排除標準：（1）免疫缺陷性疾病；（2）肝腎功能嚴重障礙；（3）同時合并潰瘍性結腸炎、直腸腫瘤等肛腸疾病；（4）合并糖尿病、高血壓等基礎疾病；（5）合并血液系統疾病；（6）妊娠期或哺乳期；（7）意識不清晰或精神異常；（8）合并影響傷口愈合的代謝性疾病。應用單雙號法將患者分為兩組，每組54 例。本研究經倫理委員會批準，同時符合《赫爾辛基宣言》，患者均知情本研究并簽署意向書。

1.2 方法 傳統組患者給予傳統分期手術治療，先給予切開引流術治療，腰硬聯合麻醉后患者取截石位或側臥位，進行常規消毒鋪巾。以患者膿腫部位大小為依據在膿腔中心做長度2～3 cm 的切口，擴張切口用大彎鉗將膿液引流出來，分離膿腫間隔。使用3%過氧化氫和0.9%氯化鈉溶液對膿腔進行反復沖洗，給予凡士林紗條填塞引流。等膿液排盡形成肛瘺之后，再行二期肛瘺手術。

觀察組行一次性切開根治術，手術體位和麻醉方式均同傳統組。觀察肛門內口位置和膿腫情況，注意檢查內口位置及膿腫走行情況，如內口位置不明顯，用注射器在膿腫波動感明顯處穿刺，抽出少量膿血，確認針頭尖端已在膿腔內，加壓注入適量雙氧水后，經肛門鏡觀察肛門內有無雙氧水泡沫溢出，如果有溢出，則溢出處即確認為內口，在膿腫波動感明顯處做放射狀切開，鈍性去除膿腔內分隔，使膿腔充分敞開，以達到手術的目的。低位肛周膿腫用探針從膿腔探至內口處并引出，切開探針下方組織，徹底清除膿腔內膿液，采用3%過氧化氫和0.9%氯化鈉溶液清洗膿腔，填塞紗條。高位肛周膿腫在高位內口或膿腔最高點薄弱處刺入探針，探針直達直腸。在手指的引導下，放置并扎緊橡皮筋，并檢查橡皮筋對膿腔壁、肛直環的彈力，然后給予掛線治療。術中引流不充分時，可選擇在膿腫附近做多個切口，各切口之間間隔2 cm 皮橋，將引流管置入，進行對口引流，術后給予紗條填塞。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組疼痛程度。術前和術后1、3、5 d 的肛門疼痛程度均給予視覺模擬評分法（VAS）評價，該量表總分值10 分，0 分表示無疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分值越高疼痛越嚴重[5]。（2）比較兩組手術指標和創面恢復情況。手術指標包括手術時間、術中出血量、住院時間。創面恢復情況包括創面愈合時間、術后2 周創面縮小率。術后2 周創面縮小率=術后2 周創面上皮覆蓋面積/初始創面面積×100%。（3）比較兩組肛門功能。采用大便失禁嚴重度評分表（Wexner）評估患者術前、術后3 個月、術后1 年后的肛門功能，該評分表包括固定、液體、氣體、衛生墊、生活方式改變共計5 項內容，每項評分0～4 分，總分值20 分，評分越高代表肛門功能越差。（4）比較兩組肛門直腸測壓指標。采用肛腸檢測儀（型號：ZGJ-D3，合肥凱利光電科技）測定患者術前、術后3 個月和術后1 年的肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓[6]。（5）比較兩組并發癥發生情況，包括肛瘺形成、肛門狹窄、創面感染。（6）比較兩組復發情況。隨訪1 年，進行MRI 增強掃描，出現肛旁腫痛或溢膿癥狀判斷為復發。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 對本文數據進行統計，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 傳統組男34 例，女20 例；平均年齡（41.68±3.18）歲；平均病程（6.32±0.47）d；肛周膿腫類型：直腸后9 例，低位34 例，高位11 例；初始創面面積2～5 cm2，平均（3.59±0.81）cm2。觀察組男32 例，女22 例；平均年齡（40.73±3.31）歲；平均病程（6.41±0.32）d；肛周膿腫類型：直腸后7 例，低位35 例，高位12 例；初始創面面積2～5 cm2，平均（3.61±0.84）cm2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛評分比較 術前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、5 d，兩組VAS 評分均低于術前，且觀察組均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較[分，（）]

表1 兩組疼痛評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組手術指標和創面恢復情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、創面愈合時間均短于傳統組，術中出血量少于傳統組，術后2 周創面縮小率高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標和創面恢復情況比較（）

表2 兩組手術指標和創面恢復情況比較（）

2.4 兩組肛門功能比較 術前，兩組Wexner 評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月、術后1年，觀察組Wexner 評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門功能比較[分，（）]

表3 兩組肛門功能比較[分，（）]

2.5 兩組肛門直腸測壓指標比較 術前，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1 年，觀察組肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肛門直腸測壓指標比較[kPa，（）]

表4 兩組肛門直腸測壓指標比較[kPa，（）]

2.6 兩組并發癥和復發情況比較 觀察組并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥和復發情況比較[例（%）]

3 討論

肛周膿腫指發生在肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿性感染疾病，主要發病過程為肛竇因腸道病菌進入發炎，肛腺液因肛腺開口阻塞流出受阻，肛周間隙通過淋巴管、肌間隙逐漸被感染，最后在直腸周圍及肛管處形成膿腫[7-8]。病情嚴重的患者可自行破潰，病情進展迅速，感染控制不及時，可能引發一系列敗血癥、壞死性筋膜炎等并發癥[9-10]。其中，傳統分期手術治療是臨床上治療該疾病的傳統方法，因需進行二次手術，手術時間較長，將增加患者疼痛程度和治療時間，加之傳統分期手術無法較好地處理感染的肛腺，進而增加患者術后復發率，進一步加重術后疼痛程度[11-12]。一次性切開根治術則可根據膿腫位置高低，給予不同的處理方法。膿腫位置較低者，直接切開引流處理；膿腫位置較高者，引流膿腫液后，給予掛線處理，徹底消除原發病灶。

緩解疼痛是肛周膿腫治療重點。一次性切開根治術手術視野清晰，膿腫液引流完全，有助于減輕患者術后疼痛[13-14]。本研究結果顯示，術后1、3、5 d，兩組VAS 評分均低于術前，且觀察組均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。該術式切開掛線治療，減輕炎癥因子刺激創面，縮短愈合時間，緩解疼痛癥狀。體現在一次性切開根治術治療的患者住院時間、創面愈合時間均縮短，術中出血量減少，術后2 周創面縮小率升高。一次性切開根治術用穿刺和指觸方式明確患處，做放射狀切開，對口引流，必要時用橡皮筋扎緊，引流通暢。

一次性切開根治術術中引流不充分時，采取部分切開留皮橋的處理方式，可以更好地保護肛門形態，維護肛門功能，進而提高肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓[15-18]。其中肛管靜息壓和肛管最大收縮壓評估肛門內、外括約肌功能狀態；直腸靜息壓評估肛管直腸維持自制和排便運動功能，為排便障礙提供病理生理基礎。本研究結果顯示，與傳統分期手術相比，一次性切開根治術治療的患者術后3 個月、術后1 年的Wexner 評分明顯下降。提示患者的肛門功能保護性好。且患者術后3 個月和術后1 年的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統組。李學化等[19]在回顧性分析不同術式治療肛周膿腫的研究中指出，肛周膿腫不僅以膿腫引流為主要治療目標，而且應注意保護肛門功能。膿腫切開根治術治療的患者括約肌功能顯著改善，與本文結論具有一致性。

術后并發癥發生情況顯示，一次性切開根治術治療的患者肛瘺形成、肛門狹窄、創面感染等并發癥總發生率為1.85%，且術后不易復發，術后1 年的復發率僅為1.85%。相關研究報道顯示，對于肛周間隙膿液和壞死部位的徹底清除是肛周膿腫患者術后復發的關鍵[20]。一次性切開根治術通過探針探查和手指觸摸可準確尋找內口，并給予正確處理，徹底清除膿液和壞死部位，反復用溶液清洗膿腔，減少復發。而傳統分期手術對內口的定位上準確性不足，術后肛瘺形成率較高，患者將面臨再次手術風險。毛敏等[21]研究也得出類似結論，即一次根治術治療的肛周膿腫復發率低，肛瘺形成率低，均與一次性切開根治術能有效切除病灶相關。

綜上所述，一次性切開根治術治療可有效緩解肛周膿腫患者肛門疼痛程度，保護肛門功能，促進恢復，減少并發癥，臨床治療安全性提高。