ICU重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發生的相關因素研究

吳海秀

獲得性肌無力是重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）危重癥患者常見的一種并發癥，一旦發生則可能引發微循環障礙、血栓栓塞性疾病、關節痙攣、壓瘡等多種并發癥，不利于患者預后[1-2]。既往臨床醫生對獲得性肌無力認知及重視程度不足，且缺乏典型性表現，使得早期診斷較為困難。有研究指出，約占65%的ICU 患者出院后數年可能存在神經肌肉異常、功能障礙等問題，影響其日常生活能力，易增加患者再次入院率及病死率[3-4]。因此，獲得性肌無力受到ICU 醫護人員廣泛關注。獲得性肌無力發生機制復雜，涉及多種生理、病理機制，積極尋找影響該癥發生的危險因素，并早期采取預防性干預措施，有望降低其發生率。鑒于此，本研究通過觀察ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發生狀況，并分析其相關因素，以期為制訂預防性干預措施提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月-2022 年1 月撫州市第一人民醫院60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者為研究對象，進行前瞻性研究。納入標準：（1）重癥肺炎符合文獻[5]《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中相關診斷標準；（2）存在呼吸微弱、呼吸節律異常情況，需接受機械通氣治療；（3）機械通氣時間≥3 d；（4）病情緩解后意識清楚可配合完成肌力評估。排除標準：（1）入院前存在重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓損傷、腦損傷等肌肉疾病或原發性神經疾病；（2）長期應用激素類藥物；（3）合并免疫抑制性疾病；（4）合并認知障礙或精神異常；（5）合并外傷及其他因素導致肢體功能障礙。剔除標準：（1）中途退出試驗；（2）病情突然惡化導致病死。研究經醫院倫理委員會審批。所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 統計所有患者獲得性肌無力發生狀況，并分為發生組與未發生組，記錄兩組資料，分析可能影響ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的相關因素。

1.2.1 獲得性肌無力 評估患者機械通氣治療期間獲得性肌無力發生狀況：（1）存在四肢無力、呼吸機撤機困難；（2）除重癥疾病外無其他原因導致肌無力；（3）采用英國醫學研究理事會（medical research council，MRC）量表評分評估患者肌力狀況，檢測患者屈肘、伸腕、肩關節外展、伸膝、足背屈、屈髖時肌力，并需要患者清醒回應睜開/閉上眼睛、點頭、看著我、伸舌、皺眉中至少3 個簡單命令。該量表評分范圍0～60 分，其中0 分表示四肢癱瘓，60 分表示肌力正常，將評分＜48 分的患者診斷為獲得性肌無力[6]。

1.2.2 實驗室指標 采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（離心速度3 500 r/min）5 min，取血清，置于4 ℃冰箱待測，采用顯微鏡計數法檢測白細胞計數；采用酶聯免疫吸附法檢測C 反應蛋白、降鈣素原水平。采集患者動脈血3 mL，置于抗凝試管（EDTA-K2）中，顛倒搖晃試管，充分混合血液樣本與抗凝劑，采用血氣分析儀（Premier 3000 型）測定動脈血乳酸、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血pH 值、SpO2水平。

1.2.3 臨床資料 詳細記錄發生組和未發生組性別（男、女）、年齡、體重指數、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（APACHEⅡ評分系統包含急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 個部分，評分范圍0～71 分，評分越高提示病情越重[7]）、機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白（取待測血清，采用紫外-可見分光光度法檢測患者肌紅蛋白水平）、匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分（PSQI量表由19 個自評項目與5 個他評項目組成，其中前18 個自評項目參與計分，包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、日間功能障礙等7 個維度，每個維度0～3 分，總分0～21 分，評分越高則提示睡眠質量越差[8]）、住ICU 時間、糖尿病（合并、未合并，將符合文獻[9]糖尿病相關診斷標準的患者視為合并糖尿病）、高血壓（合并、未合并，將符合文獻[10]高血壓相關診斷標準的患者視為合并高血壓）、血管活性藥物使用情況（使用、未使用）、鎮靜劑使用情況（使用、未使用）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計學軟件，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的影響因素，采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發生狀況 60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者中發生獲得性肌無力20 例，占33.33%。

2.2 兩組實驗室指標比較 兩組白細胞計數、C 反應蛋白、降鈣素原等實驗室指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實驗室指標比較（）

表1 兩組實驗室指標比較（）

2.3 兩組臨床資料比較 發生組機械通氣時間、制動時間均長于未發生組，肌紅蛋白水平、PSQI 評分均高于未發生組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、體重指數、APACHEⅡ評分等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

表2（續）

表2（續）

2.4 ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力影響因素logistic 回歸分析 將2.3 中比較有統計學差異的指標（機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分）作為自變量（均為連續變量），將ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發生情況作為應變量（1=發生，0=未發生），經logistic 回歸分析，結果顯示，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 ICU重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力影響因素logistic回歸分析

3 討論

機械通氣是ICU 重癥肺炎患者重要生命支持手段，可緩解急性呼吸窘迫，救治呼吸衰竭，為臨床治療爭取時間[11]。然而機械通氣在對重癥肺炎患者進行呼吸支持的同時也可能引起一系列并發癥，獲得性肌無力作為其中一個嚴重并發癥已引起國內外醫生高度重視。現階段，國內外報道的獲得性肌無力發病率差異性較大，為25%～100%，可能與評估時間不一致、診斷標準不統一有關[12-13]。本研究中，60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者中發生獲得性肌無力20 例，占33.33%，可見獲得性肌無力發生率較高。因此，正確認識ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的相關因素十分必要。

本研究經logistic 回歸分析，結果顯示，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的危險因素。對上述因素進行逐一分析：（1）機械通氣可替代、控制或改變患者自主呼吸，可糾正患者高碳酸血癥及低氧血癥，但臨床實踐發現，長時間進行機械通氣可造成膈肌損傷，導致膈肌收縮耐力失衡[14]。膈肌作為最高效的吸氣肌，具有長期收縮的特性，導致其處于高代謝、高應激狀態，更易發生廢用性萎縮。機械通氣時膈肌處于被動收縮狀態，失去機械活動，可促進肌鈣蛋白表達，干擾泛素蛋白酶體系統功能，減少膈肌纖維蛋白合成，增加蛋白水解，隨機械通氣時間延長，膈肌收縮能力呈進行性下降，增加獲得性肌無力發生風險[15]。對此，建議在病情允許基礎上，對患者實施膈肌保護性通氣，盡可能保持膈肌自主活動；同時盡早進行膈肌功能鍛煉，包括呼吸肌負荷訓練、激發自主呼吸等，避免長時間機械通氣導致膈肌功能障礙，減少獲得性肌無力的發生。（2）制動可幫助ICU 重癥肺炎患者減少體力消耗，穩定病情，但長時間制動下患者體力活動減少，可降低神經機動性，使肌肉形態發生變化，出現肌肉質量下降、萎縮等情況；長時間制動還可升高機體自由基含量，加劇機體氧化應激反應，加速肌肉蛋白分解，增加肌肉易疲勞性，并降低其收縮力，進而引發獲得性肌無力[16]。此外，長時間制動還可能減少胃液分泌，減緩胃內食物排空，影響碳水化合物及蛋白吸收，并降低食欲，影響患者營養狀況，致使患者處于分解代謝狀態，造成蛋白質合成與降解失衡，導致細胞死亡與肌肉萎縮，進一步增加獲得性肌無力發生風險[17]。因此，臨床應避免對患者進行長時間制動，依據患者病情狀況合理進行床上被動體位轉換、被動四肢關節活動等，以維持神經肌肉功能，避免肌肉萎縮，減少獲得性肌無力的發生。（3）肌紅蛋白主要存在于骨骼肌和心肌中，是一種運載氧氣的小分子蛋白，與血紅蛋白同源，具有運輸氧氣、儲存氧氣的功能。當骨骼肌細胞、心肌細胞受損時，肌紅蛋白可大量產生，因此肌紅蛋白水平可準確反映骨骼肌損傷程度。肌紅蛋白水平異常升高可減少肌肉組織攝取氧及營養物質，導致神經肌肉組織能量不足，促使獲得性肌無力的發生[18]。臨床應密切關注ICU 重癥肺炎機械通氣患者血清肌紅蛋白水平，針對肌紅蛋白異常升高的患者適當補充水分，促進排泄，并積極治療原發疾病，以降低獲得性肌無力發生率。（4）PSQI 評分是評估睡眠質量的常用工具，評分越高則表示睡眠質量越差。目前睡眠是公認的促進機體恢復的重要基礎。ICU 重癥肺炎患者受疾病、ICU 環境等因素的影響極易產生較大心理壓力，導致睡眠障礙[19]。睡眠障礙可升高分解代謝激素水平，降低合成代謝激素水平，增加蛋白質降解，同時阻礙蛋白質合成及細胞分裂，而蛋白質合成障礙、細胞分裂受阻又可導致肌肉無力和肌肉萎縮，最終引發獲得性肌無力[20]。建議臨床醫護人員密切關注ICU 重癥肺炎患者睡眠狀況，為患者提供安靜、黑暗的病房環境，促進大腦褪黑素分泌，幫助患者入眠。

綜上所述，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU 重癥肺炎機械通氣患者發生獲得性肌無力的危險因素，臨床可針對上述因素采取對應干預措施，以降低患者獲得性肌無力發生率。