關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療后交叉韌帶脛骨側止點撕脫性骨折患者的臨床效果▲

羅明輝 潘建科 趙金龍 楊偉毅 劉 軍 肖志鋒

[廣州中醫藥大學第二附屬醫院(廣東省中醫院)運動醫學科，廣東省廣州市 510120]

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)起自股骨內側髁的前外側，止于脛骨髁間嵴的后方，是穩定膝關節的關鍵解剖結構，也是解剖學和生物力學的復合體[1-2]。PCL損傷占膝關節韌帶損傷的20%，而脛骨側止點撕脫性骨折是該韌帶損傷的一種特殊表現[3]，急性創傷時因膝關節過度伸展、非自然旋轉或內翻或外翻均可導致此類損傷發生[4]。既往研究表明，PCL脛骨側止點撕脫性骨折多見于年輕人群，主要由交通事故或運動中膝關節過度屈曲損傷引起[5-6]。對于PCL脛骨側止點撕脫性骨折，目前仍缺乏有效方法進行固定和復位，常規保守治療往往療效不滿意[7]。然而，對于這類患者理想的手術固定技術仍存在爭議，目前臨床上常用的手術主要包括切開復位內固定術與關節鏡下手術[8-10]。研究表明，若PCL脛骨側止點撕脫性骨折患者的撕脫性骨折塊較大，切開復位空心螺釘內固定術可以作為手術治療的首選方法；若骨折塊不大或相對較小，采用傳統空心螺釘固定進行治療技術難度更高，并且存在固定失敗的風險[11]。目前關節鏡下手術治療因具有創傷小、術后恢復迅速等特點而被臨床廣泛應用。本研究觀察關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折患者的效果及安全性，從而為臨床上此類患者的治療方法選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年3月至2020年12月本科收治的10例PCL脛骨側止點撕脫性骨折患者的臨床資料。納入標準：所有患者均為單側新鮮PCL脛骨側止點撕脫性骨折，均具有關節鏡下手術治療的指征，手術時間為傷后3～9 d。排除標準：(1)合并內外側副韌帶或前交叉韌帶損傷者；(2)傷后2周及以上的陳舊性骨折者；(3)合并膝關節周圍其他軟組織損傷者。其中，男性8例、女性2例，年齡12～39(28.20±11.08)歲，患側為左側3例、右側7例；交通事故傷4例、運動損傷6 例；10例患者均有膝關節疼痛腫脹和屈伸活動受限等臨床表現，術前均行膝關節X線、CT平掃及三維重建、MRI檢查；術前Lysholm膝關節功能評分[12]為(35.70±2.21)分，術前國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關節主觀評分[13]為(48.80±2.39)分，在麻醉狀態下行后抽屜試驗結果為陽性。

1.2 手術方法 所有患者均完善術前檢查，檢查結果提示無手術禁忌證，可行手術治療。手術時患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉；術者放置氣囊止血帶于患者大腿根部，常規消毒、鋪巾。以右膝PCL脛骨側止點撕脫性骨折為例，采用標準前外、內側入路置入關節鏡鏡頭及手術操作器械，經髕韌帶正中做一髕下正中入路輔助線。關節鏡下檢查膝關節，評估內外側半月板、關節軟骨及前交叉韌帶損傷情況。通過膝關節內側入路插入彎鉗徹底分離并暴露PCL的腱性組織，利用強力線從PCL內后方繞過對PCL進行套扎，從髕下正中入路將套扎線拉出關節腔(見圖1A)。于脛骨結節的內側做一長度約1.5 cm的切口，經由內側入路置入PCL 55°脛骨隧道定位器；用2 mm導針從脛骨結節內側向脛骨后側PCL止點處鉆一條骨隧道，然后用4.5 mm鉆頭順著導針擴大骨隧道，徑骨隧道用2.3 mm帶孔導針將1根引導線送入關節腔，通過膝關節內側入路往后方插入彎鉗將引導線從帶孔導針的孔中鉗住并拉出關節腔(見圖1A右下方的白線)。通過脛骨隧道內的引導線將套扎PCL的強力線及另外一根PDS可吸收縫合線拉入脛骨隧道(見圖1B)。關節鏡確認套扎PCL的強力線已套扎住PCL肌腱基底部且靠近骨塊所處位置(見圖1C)。通過膝關節外側入路在PCL股骨止點的前上方建立4.5 mm的股骨隧道，順著骨隧道用2.3 mm帶孔導針送入另1根引導線(見圖1D)。將RIGIDLOOPTM鈦板線圈剪除并用2根強力線代替，通過股骨隧道的引導線拉入RIGIDLOOPTM鈦板后將鈦板翻轉固定在股骨皮質骨上(見圖1E)，將PDS可吸收縫合線作為引導線把股骨側RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強力線拉入脛骨隧道(見圖1F)。取另外1枚RIGIDLOOPTM鈦板，將股骨側RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強力線和套扎PCL的1根強力線同時穿過脛骨隧道口的RIGIDLOOPTM鈦板。將股骨側RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強力線分別拉緊后，在脛骨表面打結固定，隨后再拉緊套扎PCL的強力線以復位固定骨塊，打結固定。最后，確認抽屜試驗為陰性，并且關節鏡下感受PCL張力已經恢復，對關節腔進行沖洗，縫合術口。

圖1 關節鏡下治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折固定示意圖

1.3 術后處理和隨訪 術后常規給予患者預防感染、止痛等對癥處理。麻醉蘇醒后鼓勵患者進行股四頭肌主動等長收縮鍛煉，給予伸直位支具固定；冰敷膝關節，3次/d，20 min/次，療程為3 d。術后3 d可拄拐或在步行器輔助下行走以促進康復。術后4周后開始屈膝功能鍛煉及負重，6～8周后逐步恢復正常行走及負重。隨訪方式主要為門診隨訪，主要評估患者膝關節功能恢復情況，術后隨訪時間為6～60個月。

1.4 觀察指標 記錄患者術后并發癥發生情況、骨折愈合情況，以及術前與術后6個月的Lysholm膝關節功能評分[11]、IKDC膝關節主觀評分[12]。Lysholm膝關節功能評分用于反映患者的膝關節功能情況，而IKDC膝關節主觀評分則用于反映患者主觀癥狀和客觀膝關節體征情況，兩項評分滿分均為100分，分數越高則膝關節功能或癥狀改善越好。術后6～8周復查患膝X線片，若骨折線模糊消失且連續性骨痂通過骨折線，則判斷為骨折愈合。記錄術后并發癥的發生情況，如傷口感染、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、骨折不愈合等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后均未發生切口感染及深靜脈血栓，有1例患者術后出現肌間靜脈血栓，給予口服抗凝治療后恢復良好。術后隨訪6～60個月，平均32.8個月，術后6～8周X線片復查結果提示所有患者骨折均愈合，未出現骨折移位情況。術后3個月時，所有患者后抽屜試驗均為陰性，但2例患者存在輕度屈曲受限的情況，經過門診醫師指導康復后恢復良好。術后6個月，患者的IKDC膝關節主觀評分及Lysholm膝關節功能評分均高于術前(均P<0.05)，見表1。典型病例：李某，女性，16歲，因車禍導致右膝關節腫痛活動受限，出現癥狀后2 d入院。查體提示右膝腫脹明顯，浮髕試驗陽性，后抽屜試驗陽性；術前CT和MRI提示PCL脛骨側止點撕脫性骨折，骨折塊移位。診斷為右膝PCL脛骨側止點撕脫性骨折(見圖2)。采用關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療，術后1 d復查X線示骨折復位滿意(見圖3)。

表1 患者治療前后IKDC膝關節主觀評分及Lysholm膝關節功能評分的比較(x±s，分)

圖2 患者術前X線及MRI檢查圖片

圖3 患者術后1 d X線的復查結果

3 討 論

PCL脛骨側止點撕脫性骨折是膝關節損傷的一種常見類型，治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折的手術方法類型較多，其中對移位的PCL脛骨側止點撕脫性骨折建議進行手術固定，其目的是恢復膝關節的解剖結構和穩定性。治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折的經典手術方式是經后路切開復位內固定術，但是該手術方式存在一定的缺點，如腘窩神經血管損傷、侵入性暴露等。此外，這種方法不能解決關節內伴隨半月板撕裂和其他韌帶或軟骨損傷等問題[14-15]。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下手術治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折已逐漸被應用于臨床，而且相關研究證實了其固定效果并不比切開復位內固定術差[12]。

PCL脛骨側止點撕脫性骨折時往往伴有PCL的部分損傷，導致PCL松弛，目前臨床上仍缺乏解剖復位骨折塊并能較好恢復PCL張力的有效治療方法[16]。本研究采用的關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張的手術方式可以較好地解決這個問題，雙RIGIDLOOPTM鈦板固定可以先糾正膝關節的脛骨后墜，恢復膝關節解剖結構穩定性，再通過固定套扎PCL的縫線復位固定骨塊，起到緊縮PCL的作用，恢復PCL的張力。本研究結果顯示，10例患者術后骨折線均愈合良好，無須二次手術；患者術后6個月的IKDC膝關節主觀評分及Lysholm膝關節功能評分均高于術前(均P<0.05)。這表明關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折患者的療效確切，且安全性高。

雖然關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療對PCL脛骨側止點撕脫性骨折塊的形態無具體要求，但骨折碎塊不可過小，以保證撕脫性骨折塊固定后骨性愈合以及療效可靠。本研究術中采用的骨道為4.5 mm，可避免影響未成年患者的骨骺板生長。關節鏡下縫線套扎技術操作簡便，要點在于確保縫線將PCL整個腱性部分及肌腱包膜進行環形套扎，如套扎肌腱不夠徹底或穿透部分肌腱組織，加上肌腱包膜軟組織的阻擋，導致縫線套扎圈無法往下方移動至需套扎PCL肌腱基底部靠近骨塊的位置，無法起到下壓復位、固定骨折塊的作用。術中先將穿過股骨側RIGIDLOOPTM鈦板和脛骨側RIGIDLOOPTM鈦板的2根強力線在維持膝關節前抽屜試驗的體位下進行收緊打結，可消除因PCL松弛引起的脛骨后墜，避免單純將套扎PCL的強力線在脛骨側RIGIDLOOPTM鈦板表面打結引起的PCL張力過大，而雙RIGIDLOOPTM鈦板固定起到減張的效果，有助于撕脫骨塊的復位和維持。另外，建立股骨隧道時，需將股骨骨道的內口建立在PCL股骨止點的前上方，避免損傷PCL的股骨側止點。

關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療對術者的操作有一定要求，尤其是建立脛骨隧道的過程，用2.3 mm帶孔導針將1根引導線送入關節腔，通過膝關節內側入路往后方插入彎鉗把引導線從帶孔導針的孔中鉗住并拉出關節腔時，術者拿著彎鉗伸到膝關節后方觸碰并夾到引導線時需要較好的手感，在開展此項技術時需具備一定的關節鏡基礎。另外，對于亞急性骨折或者骨折塊較大時，單純縫線套扎存在難以將骨塊完全復位的情況，此時需要增加后內入路輔助骨塊復位，術前需要進行詳細的評估，并準備應變的手術方案。我們認為此種骨折固定屬于非剛性固定，因此，術后仍需使用支具在伸直位下保護4周后方可進行膝關節屈伸鍛煉。但通過中遠期臨床隨訪觀察，術后所有患者膝關節均未出現后向不穩、骨折愈合不良、需二次手術等情況，后續將就此術式的術后快速康復開展進一步研究。

綜上所述，采用關節鏡下縫線套扎結合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側止點撕脫性骨折患者療效確切，可有效改善患者的膝關節功能，安全性較高。然而，本研究的結論基于自身病例對照的研究設計方案而得出，未設計對照組，這可能影響本研究結論的可靠性。因此，未來應針對本術式設計高質量的臨床隨機對照研究，以為該術式的療效、經濟效益及安全性提供更高質量的證據。