拘攣方熱敷聯合毫火針對腦卒中上肢痙攣患者康復效果的影響*

李 馨，王菲菲，丁 瀟

（北京中醫醫院順義醫院，北京 101300）

腦卒中包括出血性和缺血性兩大類，具有很高的發病率、致殘率。多數患者遺留肢體功能障礙，在經歷“軟癱”后，偏癱側肢體出現痙攣而形成“硬癱”，即痙攣性癱瘓，臨床表現為上肢屈肌和下肢伸肌肌群張力增高，運動模式異常。其中上肢痙攣性癱瘓多表現為上肢呈屈曲內收體位、運動協調異常[1]。痙攣性癱瘓期應給予積極的康復治療，以緩解痙攣、減輕病殘程度。目前西醫對于腦卒中上肢痙攣的治療多采用抗痙攣藥物、物理療法、作業療法等，療效并不十分理想[2]。

中醫學將腦卒中歸納于“中風”“偏枯”范疇，多由氣血逆亂、血溢于腦或脈絡痹阻所致。中風后肢體痙攣屬于“經筋病”“拘攣”范疇[3]。針灸、中藥外敷作為中醫特色外治法，已廣泛應用于中風后肢體痙攣的治療。毫火針借助針刺和熱力刺激穴位激發經氣、調血通滯，切合腦卒中氣滯血瘀之病機。中藥外敷通過打開腠理幫助藥力透入，直達經絡臟腑而起到治療作用[4]。本研究觀察拘攣方熱敷聯合毫火針康復訓練對腦卒中上肢痙攣患者康復效果的影響，并探討其對肌力和腦血流量的影響，以供臨床參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）經頭顱CT/MRI檢查證實為腦卒中[5]，且存在單側肢體痙攣性癱瘓；（2）45歲≤年齡≤80歲；（3）中醫證候分型符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[6]中“氣滯血瘀證”的標準：半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木，胸脅脹滿，面色唇甲暗紫，急躁易怒或情志抑郁，舌暗紫、伴有瘀點或瘀斑，脈沉澀；（4）改良Ashworth分級為Ⅰ～Ⅲ級[5]；（5）未服用降低肌張力的藥物；（6）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～20分；（7）病程4周至6個月。

1.2 排除標準（1）病程＜4周，或＞6個月；（2）合并認知功能障礙；（3）腦卒中發病次數＞1次；（4）合并心、肝、腎等臟器疾病；（5）其他可能引起平衡和協調功能下降的疾病或肌張力升高的疾病，如小腦萎縮、帕金森病等。

1.3 研究對象選取2019年1月至2021年1月于北京中醫醫院順義醫院康復科就診的160例患者作為研究對象，根據入院順序采用隨機數字表法分為對照組（80例）和觀察組（80例）。本研究經過醫院倫理委員會批準（倫理委員會批號：2019SYKY01-01），患者知情同意。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患者按照美國心臟協會/美國中風協會Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery[7]的要求制定康復訓練方案，包括改善腦循環、營養神經、抗血小板、降壓、降糖、調脂等藥物治療。康復訓練：指導患者取抗痙攣體位，取患側臥位時，伸展患肢肘關節，肩部向前，手指張開，前臂旋后。健側臥位時，伸展肘部，背伸腕關節，前臂旋前。每2 h幫助患者更換體位。對患肢肩、腕、肘關節進行被動活動，在患者可耐受前提下保持最大活動范圍，每個關節至少10組動作。充分活動肩胛骨，牽拉上肢屈肌肌群，進行聯帶、滾筒等方式訓練。由遠心端至近心端按摩患肢，30 min/d。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上予拘攣方熱敷聯合毫火針治療。毫火針治療方法：取肩髃、合谷、外關、曲池、手三里、內關、極泉、尺澤、肩髎等穴位，采用華佗牌一次性毫針（0.30 mm×40 mm）進行閃刺。常規消毒局部皮膚，將毫針在酒精燈上燒至通紅，在各穴行點刺，刺入深度15～25 mm，每穴停留0.5 s，不留針。刺畢采用酒精棉球按壓針孔。毫火針治療隔日一次，共治療15次。拘攣方組成：黃芪50 g，雞血藤50 g，白芍30 g，甘草15 g，骨碎補30 g，木瓜30 g，當歸30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花30 g。上藥水煎取汁2 000 mL，采用熱蒸汽熏蒸上肢，待藥液冷卻至60℃左右時采用毛巾蘸取藥液外敷上肢，待藥液冷卻至42℃左右，將患肢浸于藥液中泡洗，1次/d。兩組均于治療1個月后評價療效。

1.5 觀察指標及療效標準

1.5.1 肌力改善總有效率 療效標準[8]：參考改良Ashworth分級評價，其中肌力改善至0級或改善2級以上為顯效，肌力改善1～2級為有效，肌力改善0級或肌力增加為無效。

1.5.2 患肢肌電圖H反射最大H波與M波比值（H/M） 于治療前、治療1個月后采用意大利NeMus肌電圖儀檢測患肢肌電圖H/M。

1.5.3 腦血流動力參數 于治療前、治療1個月后采用南京科進實業有限公司生產的KJ-2V6M型經顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者腦血流動力參數舒張末期、收縮期的血流速度及平均血流速度，探頭頻率2 MHz。

1.5.4 各量表評分 采用NIHSS評分、Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（FMA-UE）評分及腦卒中專門化生存質量量表（SS-QOL）評分分別評價神經缺損程度、上肢運動功能及生存質量。NIHSS評分包括11個方面，范圍0～42分，分值越高，神經缺損越重[9]。FMA-UE評分包括10個方面，范圍0～66分，分值越高，上肢運動功能越好[10]。SS-QOL評分包括12項，范圍0～100分，分值越高，生存質量越好[11]。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，采用K-S法檢驗和Levene法檢驗分別檢測計量資料的正態性和方差齊性，應用“均數±標準差”（±s）描述符合正態性和方差齊性的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組組內比較采用配對t檢驗。計數資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料對照組男43例，女37例；年齡45～80（62.36±8.54）歲；腦卒中病程4周至6個月（2.36±0.48）個月；卒中類型：腦出血32例，腦梗死48例；偏癱側：左側35例，右側45例；受教育年限（13.63±2.04）年。觀察組男41例，女39例；年齡45～80（61.74±9.85）歲；腦卒中病程4周至6個月（2.40±0.44）個月；卒中類型：腦出血33例，腦梗死47例；偏癱側：左側31例，右側49例；受教育年限（13.58±2.11）年。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者康復療效比較觀察組患者肌力改善總有效率為88.75%（71/80），高于對照組患者的75.00%（60/80），差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者康復療效比較[例（%）]

2.3 兩組患肢不同神經肌電圖H/M值比較治療前兩組患肢不同神經肌電圖H/M值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患肢正中神經、尺神經、橈神經肌電圖H/M值均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組治療后患肢各神經肌電圖H/M值均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患肢不同神經肌電圖H/M值比較（±s）

表2 兩組患肢不同神經肌電圖H/M值比較（±s）

正中神經 尺神經 橈神經治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 0.24±0.09 0.14±0.06 8.269 0.000 0.18±0.07 0.13±0.05 5.199 0.000 0.23±0.09 0.17±0.06 4.961 0.000觀察組80 0.23±0.10 0.10±0.04 10.796 0.000 0.17±0.08 0.11±0.04 6.000 0.000 0.24±0.10 0.15±0.04 7.474 0.000 t 0.665 4.961 0.841 2.794 0.665 2.481 P 0.507 0.000 0.401 0.006 0.507 0.014組別 例數

2.4 兩組患者腦血流參數比較治療前兩組患者腦血流參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者舒張末期、收縮期的血流速度及平均血流速度均高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），且觀察組治療后腦血流參數高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者腦血流參數比較（±s，cm/s）

表3 兩組患者腦血流參數比較（±s，cm/s）

平均血流速度 舒張末期血流速度 收縮期的血流速度治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 46.02±4.69 52.01±4.74 8.035 0.000 27.33±5.14 33.83±4.74 8.315 0.000 68.63±7.65 76.12±6.95 6.481 0.000觀察組80 44.86±6.01 58.36±4.85 11.635 0.000 28.05±4.86 39.02±4.92 14.188 0.000 66.95±8.97 85.25±7.02 14.370 0.000 t 1.361 8.375 0.910 21.196 1.275 8.267 P 0.175 0.000 0.364 0.000 0.204 0.000組別 例數

2.5 兩組患者各量表評分比較治療前兩組患者NIHSS評分、FMA-UE評分、SS-QOL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者FMA-UE評分、SS-QOL評分均高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），NIHSS評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組治療后FMA-UE評分、SS-QOL評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

表4 兩組患者各量表評分比較（±s，分）

NIHSS評分 FMA-UE評分 SS-QOL評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組80 15.23±2.69 11.54±3.02 8.161 0.000 29.63±8.57 42.85±7.69 10.269 0.000 64.82±7.25 72.15±6.89 6.555 0.000觀察組80 15.17±3.23 8.14±2.14 16.228 0.000 30.01±8.41 51.45±8.22 16.307 0.000 66.02±8.03 80.03±8.04 11.028 0.000 t 0.015 8.216 0.283 6.834 0.992 6.656 P 0.988 0.000 0.777 0.000 0.323 0.000組別 例數

3 討 論

腦卒中上肢痙攣屬于“中風病”“經筋病”范疇，陰陽失調、氣血逆亂是其根本病機，引起營衛失和、邪阻腦絡。其癥狀早在《靈樞·終始》中即有記載：“手屈而不伸者，其病在筋”。經筋起于四肢、聯絡百骸，約束骨骼。中風后元神受損，氣血不能榮養筋脈，使筋脈失養而致拘攣、僵硬。《諸病源候論》認為：“足厥陰，肝之經也……其經絡虛，遇風邪則傷于筋，使四肢拘攣而不得屈伸。”治以活血化瘀、舒筋通絡為法[12-13]。

火針療法又稱焠刺，《靈樞·官針》云：“焠刺者，刺燔針則取痹也。”毫火針療法是火針的延伸與創新，通過將毫針燒紅后，于選定穴位速刺速出，兼具針和灸的作用，通過針刺和熱力刺激穴位，可通達經絡，溫壯陽氣。《針灸聚英》認為：“凡治癱瘓，尤宜火針易獲功效。”[14]現代醫學研究認為，毫火針針體細、創面小、燒針時間短、疼痛輕，患者的耐受程度較好[15]。本研究所取穴位中的合谷、肩髃、曲池、手三里皆為手陽明經穴，外關、肩髎為手少陽經穴，既符合針刺陽經經穴激發經氣的原則，又因其皆位于肩、腕和肘部，通過局部針刺可改善痙攣側上肢聯合運動。外關、內關屬于八脈交會穴，可一穴通多經。極泉善治四肢不收，尺澤可理筋急不用。諸穴相伍，共奏活血化瘀、舒筋通絡之功效[16-17]。

本研究所用拘攣方由黃芪桂枝五物湯、芍藥甘草湯化裁而成。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，是中醫治療血脈瘀阻證之名方；芍藥甘草湯出自《傷寒雜病論》，是中醫治療營陰不足、筋脈失濡所致諸證之經方。拘攣方中重用黃芪為君，功擅補中益氣，升陽舉陷，取“氣行則血行”之義，通過補氣達到活血之目的。雞血藤、當歸、紅花三藥共為臣藥，可增強活血化瘀、舒筋通絡之功效。佐以伸筋草祛風除濕，舒筋通絡；透骨草祛風除濕，活血消腫；骨碎補補腎強骨，散瘀止痛；木瓜舒筋活絡，化濕和胃；白芍、甘草酸甘化陰，養營緩急。甘草兼為使藥，調和藥性。諸藥共奏活血化瘀、舒筋通絡之功效。

本研究發現，采用拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療后肌力改善總有效率為88.75%（71/80），高于采用康復治療者（P＜0.05）。本研究還采用FMA-UE評分、SS-QOL評分及NIHSS評分分別評價患者的肢體活動能力、生活質量及神經功能缺損程度，發現拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療腦卒中上肢痙攣可改善患者患肢肌力，減輕神經缺損程度，加強上肢運動功能，提高其生存質量。

H/M是評估患側運動神經元興奮性的敏感指標，H/M比值升高，提示運動神經元興奮性增高，肌張力增高[18]。患肢肌電圖H/M值檢測結果可用于評價患者肌力和肌張力，本研究發現治療后兩組患肢正中神經、尺神經、橈神經肌電圖H/M值均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療腦卒中上肢痙攣可降低過高的肌張力，改善肌力。這是由于毫火針通過局部、瞬時高溫熱凝作用直接刺激反射點，加速局部血流，改善微循環和肌肉營養代謝，糾正局部組織水腫、粘連、攣縮等病理狀態。毫火針刺激還可提高神經元興奮性，促進神經功能的代償和重組[19]。拘攣方中黃芪提取物具有抗氧化應激作用，可提高細胞耐缺氧能力，改善腦組織血流灌注，減輕神經元缺血缺氧狀態[20]。雞血藤、當歸、紅花等活血化瘀類中藥不僅可改善腦組織血流灌注，還可改善患者局部微循環，加速炎性滲出物的吸收[21]。伸筋草、透骨草、骨碎補、木瓜等舒筋活絡類中藥具有抗炎、鎮痛、解熱作用[22]。

腦組織缺血缺氧引起的神經元受損是引起肢體痙攣的根本原因。因此在腦卒中恢復期應重視擴張血管、抗血小板治療、調脂穩斑以改善腦血流動力參數，保護神經元[23]。本研究通過經顱多普勒超聲檢查發現，采用拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療后腦血流動力參數高于采用康復治療者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果提示，拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療腦卒中上肢痙攣可更好地改善腦血流參數，這是其減輕神經功能缺損、改善上肢運動功能的重要機制之一。這與拘攣方中活血化瘀類中藥的擴張血管、抗凝、抗血小板等藥理作用有關。

綜上所述，拘攣方熱敷與毫火針聯合康復訓練治療腦卒中上肢痙攣可改善卒中患者肌力和腦血流量，減輕神經功能缺損程度，加強上肢運動功能，提高生存質量。