基于德?tīng)柗品肮沧R(shí)會(huì)議法的《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》臨床療效評(píng)價(jià)方法研究*

朱瑞征，李文龍，薛志鵬，陳衛(wèi)衡

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)疑難病[1-2]，中醫(yī)藥干預(yù)ONFH早中期的療效優(yōu)勢(shì)逐步得到認(rèn)可，相關(guān)診療指南也對(duì)中醫(yī)藥進(jìn)行了推薦[2-5]。然而現(xiàn)有的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6-8]仍不完善，不利于中醫(yī)藥治療ONFH臨床及科研的發(fā)展。《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》[9]工作組基于核心指標(biāo)集（core outcome set，COS）的理念[10]，通過(guò)德?tīng)柗品肮沧R(shí)會(huì)議法，在文獻(xiàn)研究和前期研究基礎(chǔ)上，對(duì)ONFH中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn)調(diào)查，結(jié)合了近年來(lái)的骨壞死指南推薦的療效評(píng)價(jià)方法，創(chuàng)新性提出了從臨床和影像兩方面評(píng)價(jià)ONFH的中醫(yī)療效。因其簡(jiǎn)捷、實(shí)用，發(fā)布一年多以來(lái)，其引用率居同時(shí)期股骨頭壞死中西醫(yī)文獻(xiàn)前列。本研究為《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》中臨床療效評(píng)價(jià)部分，本文就制定過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究 在方法學(xué)專(zhuān)家指導(dǎo)下，查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Cochrane Library和EmBase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索中醫(yī)藥治療ONFH的臨床研究并最終納入文獻(xiàn)662篇。根據(jù)原始文獻(xiàn)提取臨床結(jié)局指標(biāo)清單，經(jīng)過(guò)規(guī)范的合并、術(shù)語(yǔ)表達(dá)，按照不同類(lèi)別進(jìn)行區(qū)分，形成ONFH中醫(yī)臨床研究的核心指標(biāo)集調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 德?tīng)柗品?/p>

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 以結(jié)局指標(biāo)名單為基礎(chǔ)，構(gòu)建專(zhuān)家問(wèn)卷與患者問(wèn)卷。專(zhuān)家問(wèn)卷至少兩輪，將每輪的專(zhuān)家意見(jiàn)整理總結(jié)為參考資料，以供下次專(zhuān)家分析論證，提出新的意見(jiàn)；患者問(wèn)卷進(jìn)行一輪。

1.2.2 專(zhuān)家調(diào)查問(wèn)卷

1.2.2.1 問(wèn)卷內(nèi)容（1）問(wèn)卷說(shuō)明：項(xiàng)目介紹、專(zhuān)家知情同意及問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明；（2）專(zhuān)家基本信息：姓名、性別、年齡、專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)家地域分布等；（3）結(jié)局指標(biāo)清單；（4）開(kāi)放性填寫(xiě)項(xiàng)：供專(zhuān)家補(bǔ)充結(jié)局指標(biāo)和專(zhuān)家意見(jiàn)。

1.2.2.2 第一輪問(wèn)卷 在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上形成結(jié)局指標(biāo)清單，初步構(gòu)建ONFH中醫(yī)臨床研究的核心指標(biāo)集第一輪調(diào)查問(wèn)卷；專(zhuān)家根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)賦值，并補(bǔ)充其他重要的臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2.3 第二輪問(wèn)卷 整理分析第一輪問(wèn)卷并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)更新問(wèn)卷結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步歸類(lèi)整理結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)增加專(zhuān)家補(bǔ)充的結(jié)局指標(biāo)，形成第二輪調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.3 患者問(wèn)卷 采用半結(jié)構(gòu)化式的患者問(wèn)卷，醫(yī)師向患者解釋說(shuō)明研究?jī)?nèi)容，在患者知情同意后填寫(xiě)問(wèn)卷；問(wèn)卷內(nèi)容包括患者信息及對(duì)應(yīng)的便于理解的結(jié)局指標(biāo)清單，如患者仍不理解，則由醫(yī)師及時(shí)解釋以保證患者理解結(jié)局指標(biāo)含義。問(wèn)卷的末尾設(shè)立開(kāi)放性填寫(xiě)項(xiàng)供患者補(bǔ)充發(fā)表意見(jiàn)。

1.2.4 問(wèn)卷指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用9分Likert評(píng)分法對(duì)兩輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查表的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中不重要為1～3分，一般重要為4～6分，非常重要為7～9分。患者問(wèn)卷由患者依據(jù)主觀認(rèn)為的重要性對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行選擇，最終根據(jù)頻數(shù)確定患者問(wèn)卷結(jié)局指標(biāo)的重要程度。

1.2.5 專(zhuān)家選擇 參加問(wèn)卷調(diào)查的專(zhuān)家均為國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期從事骨傷科臨床、教學(xué)與科研的高年資中醫(yī)臨床、中西醫(yī)臨床、西醫(yī)臨床、藥學(xué)、方法學(xué)和護(hù)理專(zhuān)家，共73位，地域覆蓋國(guó)內(nèi)15個(gè)省市。

1.2.6 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度、專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。（1）專(zhuān)家積極系數(shù)：統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家問(wèn)卷的回收情況分析專(zhuān)家的關(guān)注度和支持度。回收率=填寫(xiě)問(wèn)卷的專(zhuān)家數(shù)量/問(wèn)卷的發(fā)放總數(shù)×100%。回收率≥75%可確保問(wèn)卷的準(zhǔn)確性[11]。（2）專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度：計(jì)算各指標(biāo)的平均數(shù)（x）、標(biāo)準(zhǔn)差（s），x值越大，提示該指標(biāo)的重要性越大，專(zhuān)家意見(jiàn)越集中。（3）專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：計(jì)算變異系數(shù)（CV）及Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分析專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。CV＜15%視為專(zhuān)家對(duì)某項(xiàng)指標(biāo)的意見(jiàn)集中程度高。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，越接近1說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越高。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)協(xié)調(diào)程度進(jìn)行分析。

1.3 共識(shí)會(huì)議法

1.3.1 共識(shí)會(huì)議流程 在德?tīng)柗品ǖ膬奢唵?wèn)卷之后，通過(guò)共識(shí)會(huì)議確定最終的中醫(yī)藥治療ONFH的核心指標(biāo)集。首先確定共識(shí)會(huì)議的時(shí)間、地點(diǎn)和與會(huì)人員，共識(shí)會(huì)議時(shí)間為2018年7月21日8:00:00—12:00:00，會(huì)議地點(diǎn)為北京，參會(huì)專(zhuān)家共30人，中醫(yī)15人，西醫(yī)13人，方法學(xué)1人，中藥藥理學(xué)專(zhuān)家1人。會(huì)議期間會(huì)議秘書(shū)對(duì)前期文獻(xiàn)及問(wèn)卷研究結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，并說(shuō)明共識(shí)的條目。參會(huì)專(zhuān)家獨(dú)立填寫(xiě)投票單后，統(tǒng)計(jì)票數(shù)，若超過(guò)70%的專(zhuān)家認(rèn)為某結(jié)局指標(biāo)非常重要（7～9分）且少于15%的專(zhuān)家認(rèn)為該指標(biāo)非常不重要（1～3分），即認(rèn)為該結(jié)局指標(biāo)達(dá)成共識(shí)并納入核心指標(biāo)集。

1.3.2 共識(shí)會(huì)議內(nèi)容（1）詳細(xì)說(shuō)明中醫(yī)藥治療ONFH核心結(jié)局指標(biāo)的研究方法流程；（2）專(zhuān)家綜合核心指標(biāo)集的原則對(duì)共識(shí)條目中的結(jié)局指標(biāo)依次投票，最終形成中醫(yī)藥治療ONFH的核心指標(biāo)集；（3）討論明確核心指標(biāo)集中結(jié)局指標(biāo)的測(cè)算方法及權(quán)重比例，最終形成便捷實(shí)用高效的療效評(píng)價(jià)方法。

2 結(jié)果

2.1 德?tīng)柗品▽?zhuān)家積極系數(shù)及專(zhuān)家組基本信息 兩輪專(zhuān)家問(wèn)卷均通過(guò)電子版和會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)紙質(zhì)版發(fā)放，第一輪問(wèn)卷發(fā)放73份收回67份，第二輪問(wèn)卷發(fā)放73收回60份。兩輪專(zhuān)家積極系數(shù)分別為91.78%（67/73）和82.19%（60/73），表明專(zhuān)家有較高的關(guān)心度。來(lái)自全國(guó)15個(gè)省市的專(zhuān)家參與問(wèn)卷調(diào)查，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)造詣。（見(jiàn)表1）

表1 德?tīng)柗普{(diào)查問(wèn)卷專(zhuān)家基本信息

2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)評(píng)價(jià)5個(gè)臨床結(jié)局指標(biāo)作為潛在的核心臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)入到共識(shí)會(huì)議階段。變異系數(shù)CV均＜15%，說(shuō)明專(zhuān)家評(píng)分的離散度較小；專(zhuān)家的協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.504（χ2=237.995，P＜0.001），一致性較好。（見(jiàn)表2）

表2 潛在核心臨床結(jié)局指標(biāo)

2.3 患者問(wèn)卷結(jié)果 患者問(wèn)卷調(diào)查103例患者（男64例，女39例），年齡18～90（45.90±14.29）歲，病程1～144（21.07±21.12）個(gè)月。兩名研究人員對(duì)患者填寫(xiě)的結(jié)局指標(biāo)規(guī)范化處理。（見(jiàn)表3）

表3 患者問(wèn)卷結(jié)局指標(biāo)重要性排序（前10）

2.4 共識(shí)會(huì)議法結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩輪的共識(shí)會(huì)議專(zhuān)家商議投票，遴選出VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走距離3個(gè)臨床結(jié)局指標(biāo)推薦納入療效評(píng)價(jià)方法，排除人工關(guān)節(jié)置換率和中醫(yī)證候積分2個(gè)臨床結(jié)局指標(biāo)。同時(shí)確定測(cè)量方法及計(jì)分方式，關(guān)節(jié)活動(dòng)度使用屈曲度數(shù)測(cè)量：將正常值130°設(shè)置為0分，以10°為單位遞減，小于40°計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高代表屈曲度數(shù)越小[89.66%（26/29）專(zhuān)家同意]。行走距離評(píng)分：將1000 m及以上距離設(shè)置為0分，以100 m為單位遞減，0 m（室內(nèi)）設(shè)置為10分，分?jǐn)?shù)越高代表行走距離越短[79.31%（23/29）專(zhuān)家同意]。（見(jiàn)表4、圖1～3）。

圖1 疼痛VAS評(píng)分示意圖

表4 共識(shí)會(huì)議測(cè)量方法及計(jì)分結(jié)果

將3項(xiàng)臨床核心結(jié)局指標(biāo)的權(quán)重比例經(jīng)過(guò)專(zhuān)家進(jìn)一步投票按照5∶3∶2計(jì)入總分[93.10%（27/29專(zhuān)家同意]，形成最終的中醫(yī)藥治療ONFH臨床療效評(píng)價(jià)方法。（見(jiàn)表5）

圖2 屈曲度評(píng)分示意圖

圖3 行走距離評(píng)分示意圖

表5 結(jié)局指標(biāo)計(jì)分方法及系數(shù)結(jié)果

2.5 中醫(yī)藥治療ONFH臨床療效評(píng)價(jià)方法 工作組在核心指標(biāo)集理念的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)合指南推薦、臨床醫(yī)師與患者的問(wèn)卷調(diào)查和共識(shí)會(huì)議，建立了ONFH中醫(yī)臨床研究的療效評(píng)價(jià)方法，明確了測(cè)量方式和計(jì)分方式，形成了高效便捷的臨床療效評(píng)價(jià)方法。本評(píng)價(jià)方法包括VAS評(píng)分（0～10分，系數(shù)0.5）、屈曲度（0～10分，系數(shù)0.3）和行走距離（0～10分，系數(shù)0.2）。3項(xiàng)指標(biāo)分別評(píng)分后，與各自系數(shù)相乘后求和即為臨床表現(xiàn)分值，共10分，分?jǐn)?shù)越高，代表臨床癥狀和體征越嚴(yán)重。

3 討論

3.1 構(gòu)建股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的必要性 中醫(yī)藥治療作為ONFH的重要治療手段已被推薦用于治療不同臨床分期分型或不同中醫(yī)證型的ONFH患者[12-13]，然而，對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)的療效評(píng)價(jià)未得到充分的認(rèn)可。其中很大一部分原因是缺乏一種通用且適合用于保關(guān)節(jié)治療的評(píng)價(jià)系統(tǒng)或工具。COS的發(fā)展為解決臨床研究中結(jié)局指標(biāo)的選擇提供了新的思路。基于COS理念，《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》工作組通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述與評(píng)價(jià)、德?tīng)柗品ā⒐沧R(shí)會(huì)議法，選擇中醫(yī)藥治療ONFH的核心結(jié)局指標(biāo)集，建立了中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的療效評(píng)價(jià)方法。

Harris評(píng)分（harris hip score,HHS）為目前常用的ONFH療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，最初用于評(píng)估全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的療效，分為疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)范圍和關(guān)節(jié)畸形四大部分（共100分）。HHS綜合評(píng)價(jià)了疼痛、髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，因其內(nèi)容設(shè)置全面，各項(xiàng)分值合理，已被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)各種疾病的療效評(píng)價(jià)[14-16]。然而，HHS部分項(xiàng)目的設(shè)置及分值在評(píng)價(jià)保關(guān)節(jié)治療ONFH的療效時(shí)并不適用[17]。如HHS總分尚不能直觀反映出髖關(guān)節(jié)具體維度的改善情況；對(duì)于本應(yīng)需要保護(hù)性負(fù)重卻因不了解病情而未使用助步器的ONFH患者，在治療和進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重后的近期療效隨訪中，HHS中輔助行走項(xiàng)目分值不升反降，進(jìn)而影響HHS總分值變化而難以判斷真實(shí)療效情況；關(guān)節(jié)活動(dòng)度不僅采用多個(gè)方向的活動(dòng)度評(píng)分，且將每一方向的活動(dòng)度再次劃分了范圍并賦予了不同的系數(shù)，操作復(fù)雜且費(fèi)時(shí)；在療效的結(jié)局變量方面[18-19]，多數(shù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)采用了“有效率”“優(yōu)良率”等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，但測(cè)量方法不盡相同，嚴(yán)重影響了結(jié)果的可靠性、可重復(fù)性。《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》應(yīng)用簡(jiǎn)單便捷的測(cè)量計(jì)分方式，對(duì)以往ONFH療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了優(yōu)化，具有更好的可操作性，規(guī)范了中醫(yī)藥治療ONFH的療效評(píng)價(jià)，有助于相關(guān)研究療效間的橫向比較。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)集的選取及權(quán)重 疼痛是影響股骨頭壞死患者日常生活質(zhì)量的重要因素，有效緩解疼痛是醫(yī)患雙方追求的首要目標(biāo)。在HHS、Charnley評(píng)分等股骨頭壞死療效評(píng)價(jià)方法[7,20-21]中，疼痛的權(quán)重都在30%～50%，且研究者將疼痛的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)優(yōu)先觀察的指標(biāo)之一[22-24]。在疼痛評(píng)分方面，VAS評(píng)分臨床應(yīng)用最為廣泛。本研究中專(zhuān)家均認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將髖關(guān)節(jié)疼痛的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一，且患者關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)問(wèn)卷中疼痛[88.35%（91/103）]也居于首位。評(píng)分方面采用VAS評(píng)分，權(quán)重為0.5，說(shuō)明采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)中醫(yī)療法改善ONFH患者的疼痛情況既符合臨床應(yīng)用，又集成了專(zhuān)家、患者意見(jiàn)。

屈曲度為評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，權(quán)重為0.3。髖關(guān)節(jié)屈曲功能在日常生活中占據(jù)十分重要的位置，如行走、穿鞋襪、上下樓梯等。HHS評(píng)分中將屈曲功能作為髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度中最重要的評(píng)分指標(biāo)。JOA評(píng)分、Charnley評(píng)分等[20-21]其他髖關(guān)節(jié)疾病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也將髖關(guān)節(jié)屈曲功能作為重要的觀測(cè)指標(biāo)，且已經(jīng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)用于評(píng)估股骨頭壞死保髖治療的臨床療效[25-26]。此外，亦有研究[27-29]將髖關(guān)節(jié)屈曲作為獨(dú)立的觀察指標(biāo)分析治療前后關(guān)節(jié)功能的改善情況。以上研究都肯定了屈曲功能在髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)中的重要性。本研究中89.66%（26/29）的專(zhuān)家及64.08%（66/103）的患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將髖關(guān)節(jié)屈曲功能的改善作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一，并認(rèn)為屈曲功能的改善對(duì)于ONFH患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)最重要且更加直觀準(zhǔn)確。因此將髖關(guān)節(jié)屈曲功能作為中醫(yī)療法改善ONFH患者的髖關(guān)節(jié)功能的結(jié)局指標(biāo)，既具有簡(jiǎn)、便、效的優(yōu)勢(shì)，又有助于臨床及科研的發(fā)展。

行走距離作為測(cè)定日常生活能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)，權(quán)重為0.2。行走距離為體現(xiàn)日常生活能力的重要指標(biāo)[30]，且已有研究[31]將行走距離作為單獨(dú)的評(píng)價(jià)指標(biāo)以評(píng)估治療前后患者日常生活能力的改善情況。本研究中79.31%（23/29）的專(zhuān)家及47.57%（49/103）的患者認(rèn)為，可將行走距離作為中醫(yī)療法改善股骨頭壞死患者日常生活能力的指標(biāo)。行走距離測(cè)試中負(fù)重行走的直觀表現(xiàn)能反映股骨頭壞死引起的關(guān)節(jié)面塌陷、骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展程度等病理改變，因此將行走距離作為股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)既能體現(xiàn)出股骨頭壞死患者日常生活能力的改善情況，又能滿(mǎn)足臨床及科研的需求。

4 結(jié) 論

本研究應(yīng)用德?tīng)柗品肮沧R(shí)會(huì)議法形成了《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》臨床療效評(píng)價(jià)部分的推薦共識(shí)，合理體現(xiàn)了專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，可為股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的規(guī)范化提供參考和依據(jù)，且已經(jīng)得到臨床應(yīng)用認(rèn)可。但本研究尚存在一定局限性，如征詢(xún)的專(zhuān)家數(shù)量、專(zhuān)業(yè)限制及德?tīng)柗普{(diào)查自身的偏倚。今后仍需要開(kāi)展更大的同行評(píng)議和更多的臨床研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。