超聲LCA/AoA RCA/AoA值在川崎病不同時期的變化及對預后的預測價值分析

黃 蓓，夏曉輝，謝娟娟，敖 琨，顏 晶

(湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院超聲科，湖南 長沙 410005)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種復雜性血管炎綜合征，具有自限性，多發于6個月至5歲兒童，臨床表現為全身持續發熱、皮疹、口腔炎、掌跖紅斑、眼結膜充血等，隨著病情的進展，可能出現冠狀動脈病變(Coronary artery lesion，CAL)，甚至引發繼發性心臟病，對患兒身體健康及發育造成嚴重影響[1]。目前關于KD的發病機制及病因尚未闡明，臨床亦缺乏特效治療方案，主要以對癥治療為主，對高危患兒使用靜脈注射免疫球蛋白、阿司匹林、皮質類固醇等治療[2]。部分患兒會在治療前后存在CAL，成為影響預后的重要因素。隨著影像學技術的發展，目前臨床評估CAL的方法多樣化，包括超聲心動圖、磁共振血管成像、CT血管成像、冠狀動脈造影等，其中磁共振血管成像、CT血管成像、冠狀動脈造影的輻射性或有創性均不適用于兒童，而通過超聲心動圖測量冠狀動脈內徑成為判斷患兒CAL的重要方法，但小兒正處于生長發育過程中，冠狀動脈內徑檢測結果干擾因素較多，難以準確判斷患兒預后情況[3]。基于此，本研究經超聲測量左冠狀動脈總干(LCA)、右冠狀動脈總干(RCA)內徑、主動脈瓣環(AOA)內徑，計算LCA/AoA、RCA/AoA值，旨在為KD患兒的臨床診療提供指導。現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月至2021年12月在我院就診的KD患兒126例為觀察組，選取同期健康體檢兒童63例為對照組。納入標準：①觀察組均符合KD診斷標準[4]；②無肝腎功能障礙；③體質量指數范圍為18～25kg/m2；④患兒家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①遺傳代謝性疾病；②發育畸形；③先天性心臟病；④出疹性傳染病；⑤合并其他感染性疾病；⑥與KD類似的結締組織疾病；⑦伴有嚴重心律失常或心肌肥厚；⑧心臟瓣膜性疾病；⑨中等以上心包積液；⑩入組前使用糖皮質激素、免疫調節類藥物、血管活性藥物治療。觀察組男85例，女41例；年齡：<3歲35例，3～5歲60例，>5歲31例。對照組男41例，女22例；年齡：<3歲17例，3～5歲29例，>5歲17例。比較兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1超聲檢測方法:兩組均取左側臥位，采用Philips Epiq7C彩色多普勒超聲儀(探頭頻率為8MHz)檢測LCA、RCA、AOA內徑，計算LCA/AoA、RCA/AoA值。對照組在入院時檢查一次。觀察組在急性期(發病后1～9d)、亞急性期(12～25d)、恢復期(28～35d)各檢查一次。

1.2.2CAL判斷:參考《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》[5]進行評估，雙側冠狀動脈未見異常為0級，冠狀動脈擴張為Ⅰ級，冠狀動脈瘤形成為Ⅱ級。Ⅰ級、Ⅱ級記為CAL。

1.3觀察指標:①比較觀察組急性期、亞急性期、恢復期及對照組LCA/AoA、RCA/AoA值。②統計觀察組急性期及發病3個月后CAL發生情況。③對比發病后3個月有無CAL患兒的資料。④分析患兒預后的影響因素。⑤評估LCA/AoA、RCA/AoA值預測預后的價值。

2 結 果

2.1比較觀察組急性期、亞急性期、恢復期及對照組LCA/AoA、RCA/AoA值:觀察組急性期、亞急性期、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于對照組(P<0.05)。觀察組亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值較急性期升高，但恢復期較急性期、亞急性期降低(P<0.05)，見表1。

表1 比較觀察組急性期亞急性期恢復期及對照組LCA/AoA RCA/AoA值

2.2比較觀察組急性期及發病3個月后CAL發生情況:觀察組發病3個月后CAL發生率較急性期降低(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組急性期及發病3個月后CAL發生情況[n(%)，n=126]

2.3比較不同預后患兒資料:3個月后有CAL的患兒血小板計數低于無CAL患兒，C反應蛋白水平、急性期、亞急性期、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值高于無CAL患兒(P<0.05)。見表3。

表3 比較不同預后患兒資料n(%)

2.4預后的多因素分析:將血小板計數、C反應蛋白水平、急性期、亞急性期、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值進行多重共線性檢驗，發現急性期、亞急性期、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值存在多重共線性(VIF>5)，故手動移除急性期、亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值。以預后作為因變量，以血小板計數、C反應蛋白水平、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值作為自變量，具體賦值見表4。納入Logistic回歸模型，結果顯示，校正血小板計數、C反應蛋白水平后，恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值均為KD患兒預后的影響因素(P<0.05)。見表5。

表4 賦值

表5 預后的多因素分析

2.5ROC分析LCA/AoA、RCA/AoA值預測預后的價值:恢復期LCA/AoA預測左冠狀動脈病變的AUC值為0.902，RCA/AoA值預測右冠狀動脈病變的AUC值為0.850。見圖1、2、表6。

表6 LCA/AoA RCA/AoA值預測預后的價值

圖1 LCA/AoA值預測預后的ROC分析

圖2 RCA/AoA值預測預后的ROC分析

3 討 論

KD發病后機體單核巨噬細胞、B細胞、T細胞等被激活，分泌大量的細胞因子，誘發血管內皮細胞損傷，導致管壁受損，管腔相對變窄，這是造成CAL的發病機制之一[6]。故如何快速、準確判斷KD患兒CAL風險尤為重要。

目前臨床主要通過測量冠狀動脈內徑絕對值判斷KD患兒是否發生CAL，但不同年齡患兒差異顯著，具有一定的局限性。后來有學者采用經體表面積校正的Z值判斷CAL病情程度，且在日本及加拿大均已建立了Z值計算系統[7,8]。我國學者劉剛、袁文芳等[9,10]在相關研究中亦指出，冠狀動脈內徑Z值對KD患兒CAL具有較好的評估效果，在預后預測方面有較高的應用價值。但目前在我國尚未建立標準的Z值計算系統，Z值的應用也尚未形成共識。LCA、RCA測量在臨床判斷冠狀動脈病變時較為常用，而AoA在心血管疾病檢查中亦有重要意義。本研究在既往研究基礎上嘗試通過測量LCA/AoA、RCA/AoA判斷KD患兒冠狀動脈受累情況，發現觀察組急性期、亞急性期、恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值均高于對照組，可見在KD進展過程中均存在不同程度CAL。觀察組亞急性期LCA/AoA、RCA/AoA值較急性期升高。結合相關文獻分析其原因可能在于，LCA/AoA、RCA/AoA不受年齡、性別、體表面積、體質量指數等因素影響，更具客觀性，而KD亞急性期機體仍存在明顯的炎性反應，巨噬細胞等仍處于相對活躍的狀態，炎性細胞因子分泌仍較多，患兒血管內皮細胞受損明顯，內皮功能失調，部分甚至出現凋亡或壞死，血管屏障亦遭到明顯破壞，可致冠狀動脈處于擴張或狹窄狀態，表現LCA/AoA、RCA/AoA值升高[11]。但恢復期較急性期、亞急性期降低LCA/AoA、RCA/AoA值降低，可能是隨著治療的進行及治療效果的顯現，機體炎性消退，血管內皮功能逐漸得到修復，CAL情況明顯好轉，這與后邊統計的觀察組發病3個月后CAL發生率較急性期降低的結果相符。由此推測可通過KD發病早期的超聲檢測指標預測患兒的預后情況。

KD患兒發生CAL的影響因素眾多，如年齡、發熱持續時間、血小板計數、白細胞計數、血清白蛋白、C反應蛋白水平等[12]。本研究統計結果中發病后3個月有無CAL患兒的血小板計數、C反應蛋白存在差異，與上述研究存在差異，可能與統計時間或研究對象差異有關。進一步校正混雜因素后發現，恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值升高會增加KD患兒預后不良風險，因為無論是何種因素導致的CAL均主要表現為冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤形成，這在超聲測量結果中均會出現LCA/AoA、RCA/AoA值升高。ROC分析結果顯示，恢復期LCA/AoA預測左冠狀動脈病變的AUC值為0.902，RCA/AoA值預測右冠狀動脈病變的AUC值為0.850，提示LCA/AoA、RCA/AoA值對預測CAL具有較高價值，而二者預測價值不同的原因可能是LCA異常較為常見，RCA異常較少造成數據存在一定偏移，需后期擴大樣本量繼續探討，同時也說明KD患兒中有右冠狀動脈出現的可能，臨床亦需警惕。

綜上所述，超聲LCA/AoA、RCA/AoA值隨著KD自限性恢復出現明顯變化，二者在急性期、亞急性期升高，恢復期隨著病情緩解逐漸降低，且恢復期LCA/AoA、RCA/AoA值可有效預測患兒恢復期及以后的CAL發生情況，有助于指導臨床及時調整治療方案。