彩色多普勒超聲對胃腸道及胃腸道外惡性間質瘤肝轉移診斷價值分析

孟祥棟，姥 義，汪 靜，嚴志鵬

解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院超聲科，江蘇 無錫 214004

作為最常見的間葉源性腫瘤，按照發生部位間質瘤可分為胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）及胃腸道外間質瘤（extragastrointestinal stromal tumor，EGIST），其中起源于Cajal間質細胞或具有Cajal間質細胞分化傾向干細胞的GIST較為常見［1］，發生率占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%［2］。肝臟為間質瘤最常見轉移臟器［3］，當發生肝轉移時，患者預后往往較差，因此對肝內轉移灶的早期、準確診斷尤為重要。超聲可作為間質瘤肝內轉移的主要檢查方法之一，但既往研究［4］多為間質瘤原發灶的特征分析，對肝內轉移灶的分析較少。本研究對31個原發灶及40個肝內轉移灶超聲聲像圖進行分析，為惡性間質瘤肝內轉移灶的早期、準確診斷提供超聲影像學參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2020年1月解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的惡性間質瘤且伴有肝內轉移灶患者20例。其中男性9例，女性11例，年齡32～77歲，平均（56.8±11.2）歲。其中GIST患者17例，原發灶24個，肝內轉移灶31個；EGIST患者3例，原發灶7個，肝內轉移灶9個?；颊咧饕愿姑?、黃疸、腹腔包塊等癥狀或體征收入院。

1.2 儀器和方法

采用美國GE公司的Vivid E9及荷蘭Philips公司的iU 22彩色超聲診斷儀；使用凸陣探頭（頻率2～5、1～5 MHz）及線陣探頭（頻率6～10、3～12 MHz）?；颊呔崭? h以上，仔細掃查腹腔及肝臟，觀察腹腔及肝內腫瘤數目、位置、大小、形態、邊界、內部回聲、性質及血流分布情況。本研究中以薄壁、內壁光滑、伴有或不伴有纖細分隔定義為囊性腫瘤，實性部分90%及以上定義為實性腫瘤，介于兩者之間為囊實性腫瘤。

1.3 圖像分析

由2名超聲科主治及以上醫師根據腫瘤圖像，判斷腫瘤形態、邊界、內部血供情況（Alder分級）、腫瘤性質及腫瘤實性部分回聲情況。當兩者意見不同時，由第3名醫師判斷，以多數原則為判定標準。

2 結 果

本研究中17例GIST原發灶24個，直徑2.2～43.5 cm，平均（11.0±7.8）cm；3例EGIST原發灶7個（圖1），直徑5.7～17.4 cm，平均（10.3±4.2）cm；31個GIST肝內轉移灶（圖2）直徑3.5～14.3 cm，平均（6.7±2.6）cm；9個EGIST肝內轉移灶直徑4.5～9.5cm，平均（6.1±1.9）cm。腫瘤原發灶與轉移灶超聲表現見表1。

表1 惡性間質瘤原發灶及肝內轉移灶超聲表現

圖1 典型EGIST病例超聲圖像

圖2 典型GIST病例肝內轉移灶超聲圖像

3 討 論

間質瘤雖然發生率僅占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，但因其臨床癥狀出現較晚，患者就診時，腫瘤體積往往較大，甚至部分患者已出現遠處轉移［5］；EGIST發病率為GIST的1.5%～6.0%，但EGIST較GIST更易發生轉移［6］，且腹腔內潛在間隙血管豐富，空間較大，腫瘤體積較GIST更大。間質瘤首選治療方式為R0切除，但當腫瘤體積較大無法手術時，可先行酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療，等待腫瘤體積縮小后進行手術切除；病灶為多發灶或者合并轉移灶，無法進行R0切除的患者，可采取射頻消融、經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治療方式［7-8］。無論何種治療方式，均應盡可能做到術前明確診斷、術后密切隨訪，以更好地選擇治療方式，延長患者生存期，提高患者生活質量。

本研究發現，間質瘤原發灶及肝內轉移灶均可表現為實性、囊實性。當腫瘤體積較小時，多為實性，隨著腫瘤體積的增大，逐漸表現為囊實性，且實性部分所占比例逐漸變小，囊性部分透聲欠佳。在腫瘤最大徑方面，原發灶較肝內轉移灶體積更大。大部分原發灶（61.3%）表現為局部邊緣模糊，部分原發灶（41.9%）形態不規則，呈淺分葉狀（圖1）；而肝內轉移灶更多地呈現為邊界清晰（77.5%），形態規則（82.5%）。囊實性瘤體形態規則，外緣邊界清晰，內壁不規則，呈現“破舊海綿”樣改變（圖2A），囊性部分透聲欠佳為肝內轉移灶的典型特征。由于間質瘤病理學表現為從起源組織向外膨脹性生長，從而取代周圍正常組織［9］，因此間質瘤原發灶及轉移灶均可被周邊正常組織包繞。由于腹腔內生長空間大，外界對腫瘤束縛性小，因此GIST及EGIST原發灶可表現為形態不規則，呈淺分葉狀，局部邊緣模糊；由于肝臟組織的擠壓，肝內轉移灶多數形態規則、邊界清晰。因瘤體內部間質細胞壞死程度不一且向內生長壓力較小，故實性部分內壁形態不規則，呈現“破舊海綿”樣改變。隨著腫瘤體積的增大，瘤體內間質細胞逐漸出現壞死、囊性變及出血，從而導致腫瘤由實性向囊實性的轉變，囊性部分內有形成分增加，透聲逐漸變差（圖2B）。

常規超聲相較于計算機體層成像、磁共振成像等檢查方式在原發灶的空間定位及深部腫瘤的血供判斷方面不占優勢［10-11］。既往研究［6］表明，計算機體層成像可發現間質瘤內的少量鈣化灶，本研究中超聲未發現鈣化灶。但隨著超聲儀器分辨率的提高以及超聲造影技術的引入［12］，將逐漸提高組織成分分析能力并能夠實時、動態地觀察組織內微血管的灌注信息。

綜上所述，形態規則、邊界清晰的囊實性占位為肝內轉移灶的典型特征，超聲可作為間質瘤肝內轉移灶的首選檢查方法。