個(gè)案培訓(xùn)法在提高護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力中的效果研究*

李兵嬌，郭 姣，蔣 維，張 丹

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

辨證施護(hù)是從整體觀出發(fā)，通過望、聞、問、切四診收集患者有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的資料，辨明病因、病機(jī)和病位，判斷為何種性質(zhì)的證，從而制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施的過程[1]。辨證施護(hù)能力是中醫(yī)護(hù)理人員的核心能力之一，對(duì)中醫(yī)臨床護(hù)理技能開展影響重大。所有中醫(yī)護(hù)理操作都是以辨證施護(hù)為中心，因此，提升中醫(yī)護(hù)理人員辨證施護(hù)能力是提高其整體專業(yè)水平和臨床素質(zhì)的關(guān)鍵[2-4]。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》強(qiáng)調(diào)要積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理模式，提升中醫(yī)護(hù)理水平[5]。然而，目前中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2/3以上護(hù)士畢業(yè)于西醫(yī)院校，中醫(yī)教育欠缺[6-7]，中醫(yī)相關(guān)理論和技能薄弱，嚴(yán)重影響臨床護(hù)士辨證施護(hù)能力。個(gè)案訓(xùn)練法是一種模擬臨床場景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至患者來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力的考核方法，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估的方法。我院2018年9月至2019年12月采用個(gè)案培訓(xùn)法對(duì)低年資護(hù)士的辨證施護(hù)能力進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象 2018年9月至2019年12月期間，選取我院86名入職5年內(nèi)未系統(tǒng)接受中醫(yī)理論與技能培訓(xùn)的低年資護(hù)士為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組43人。對(duì)照組女36人，男7人，年齡19～27歲，平均22.4歲；試驗(yàn)組女37人，男6人，年齡19～26歲，平均22.2歲。科室涵蓋內(nèi)科、外科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。兩組研究對(duì)象性別、年齡、學(xué)歷、科室等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)期間，有3名護(hù)士因懷孕休假（對(duì)照組2人，試驗(yàn)組1人），其他83人（對(duì)照組41人，試驗(yàn)組42人）均全程參加了培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容 兩組培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容一致。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》[8]文件要求，培訓(xùn)目標(biāo)為：掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能；熟悉并正確應(yīng)用“中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程”。培訓(xùn)內(nèi)容為：國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方針、政策、法律法規(guī)等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本技能；中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程；急、危、重、疑難病基本知識(shí)和中醫(yī)護(hù)理技能。

1.2.2 培訓(xùn)時(shí)間 整個(gè)培訓(xùn)階段跨度16個(gè)月，兩組學(xué)員培訓(xùn)課時(shí)一致，均要達(dá)到100課時(shí)的要求。國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方針、政策、法律法規(guī)等公共科目崗前安排一天集中培訓(xùn)。其他培訓(xùn)內(nèi)容，考慮到護(hù)士值班的特殊性，同樣的內(nèi)容安排兩次授課，學(xué)員可根據(jù)值班情況選擇上課時(shí)間。操作培訓(xùn)分小組進(jìn)行，同一個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)小組安排兩次學(xué)習(xí)訓(xùn)練機(jī)會(huì)。

1.2.3 培訓(xùn)實(shí)施 兩組授課老師師資相似，均為臨床中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長或帶教老師。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)授課模式，即理論知識(shí)根據(jù)培訓(xùn)教材制作PPT課件集中培訓(xùn)，操作技能在護(hù)理技能培訓(xùn)室培訓(xùn)，按照“老師示教——學(xué)員練習(xí)——逐個(gè)考核”的形式開展。

試驗(yàn)組采取個(gè)案培訓(xùn)法的模式進(jìn)行培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)場地：理論授課地點(diǎn)選擇多媒體教室，操作培訓(xùn)選擇實(shí)際病房。（2）案例選擇：由護(hù)理部統(tǒng)籌，科室護(hù)士長從責(zé)任護(hù)士實(shí)際管理的患者中進(jìn)行個(gè)案總結(jié)，設(shè)計(jì)典型又復(fù)雜的案例，包括患者一般資料、現(xiàn)病史、既往史、各項(xiàng)檢查陽性結(jié)果、體格檢查陽性體征、診斷、治療過程、護(hù)理過程（入院評(píng)估）、病情變化與結(jié)局，每個(gè)科室提供2～3個(gè)，共收集到案例83個(gè)。由護(hù)理部分管教學(xué)的副主任組織教學(xué)培訓(xùn)小組成員對(duì)案例進(jìn)行篩選，根據(jù)案例的代表性、復(fù)雜性、是否是中醫(yī)優(yōu)勢病種、是否是疑難危重案例等進(jìn)行分類，偏向選擇更具有中醫(yī)特色、更能體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值，以及更能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的案例，最終選擇了45個(gè)作為培訓(xùn)的分析案例，并制作成課件。（3）師資培訓(xùn)：基本上由提供案例的科室護(hù)士長或總帶教給學(xué)員進(jìn)行授課。護(hù)理部組織對(duì)授課老師進(jìn)行培訓(xùn)，并審核授課所用的課件。重點(diǎn)對(duì)授課老師進(jìn)行個(gè)案培訓(xùn)法的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其充分理解并能靈活運(yùn)用個(gè)案培訓(xùn)法，以便能更好的輔導(dǎo)學(xué)員。（4）具體實(shí)施：授課老師結(jié)合案例講解中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和急、危、重、疑難病基本知識(shí)等內(nèi)容；對(duì)于操作技能方面的培訓(xùn)，地點(diǎn)選擇相應(yīng)的病房，結(jié)合案例，應(yīng)用仿真模擬示教人或標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行配合。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 自制的中醫(yī)理論考核試卷 根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)自制中醫(yī)理論考核試卷，在培訓(xùn)開始前和所有培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行測試。試卷內(nèi)容涵蓋國家衛(wèi)生、中醫(yī)藥工作基本方針、政策，法律法規(guī)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、急、危、重、疑難病基本知識(shí)和中醫(yī)護(hù)理基本技能。試卷滿分為100分，60分及格。

1.3.2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）OSCE是一種以技能操作為基礎(chǔ)的教學(xué)測驗(yàn)，通過將教學(xué)內(nèi)容及目的模擬臨床場景[9]。OSCE并不是某一種具體的考核方法，只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。在這個(gè)框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法[10]。本研究中，所有培訓(xùn)結(jié)束后，利用簡化OSCE模式對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行考核。以一個(gè)住院患者為主線，考核從入院到出院的整個(gè)護(hù)理過程，包括護(hù)理評(píng)估、病情分析、醫(yī)囑處理及病情變化時(shí)的應(yīng)急搶救，出院指導(dǎo)等。主要評(píng)價(jià)護(hù)士的溝通能力、護(hù)理技能操作能力、病情分析能力、發(fā)現(xiàn)問題能力（找錯(cuò)）及應(yīng)急處理能力，應(yīng)用仿真模擬示教人和標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行配合。設(shè)站點(diǎn)6個(gè)，每站標(biāo)準(zhǔn)分100分，總分600分，最后再將考核得分折合成百分制，80分及格。

1.3.3 中醫(yī)護(hù)理查房 整個(gè)培訓(xùn)階段，每個(gè)學(xué)員都要在本科室開展一次中醫(yī)護(hù)理查房，查房病例及查房時(shí)間提前向護(hù)理部報(bào)備，經(jīng)護(hù)理部審核批準(zhǔn)，由教學(xué)培訓(xùn)小組成員擔(dān)任評(píng)委老師，對(duì)學(xué)員的中醫(yī)護(hù)理查房表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，滿分100分。

1.3.4 中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià) 所有培訓(xùn)結(jié)束后，采用國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)優(yōu)勢病種護(hù)理方案中的《中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表》，從主要癥狀、主要辨證施護(hù)方法、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)及護(hù)理效果4個(gè)方面對(duì)學(xué)員的中醫(yī)辨證施護(hù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.5 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意度評(píng)價(jià) 所有培訓(xùn)結(jié)束后，通過問卷星，收集試驗(yàn)組學(xué)員對(duì)個(gè)案培訓(xùn)法的態(tài)度，從學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、臨床操作技能、理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，選項(xiàng)分為滿意、較滿意、一般、不滿意。滿意度=“滿意”人數(shù)+“較滿意”人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，查對(duì)無誤后用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比來描述，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）描述，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組護(hù)士中醫(yī)理論及各項(xiàng)考核成績比較 培訓(xùn)前，兩組護(hù)士中醫(yī)理論考核分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)后，試驗(yàn)組各項(xiàng)考核得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后各項(xiàng)考核成績比較（，分）

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后各項(xiàng)考核成績比較（，分）

2.2 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意度評(píng)價(jià) 培訓(xùn)結(jié)束后，試驗(yàn)組42名學(xué)員對(duì)基于個(gè)案培訓(xùn)法的培訓(xùn)模式進(jìn)行了滿意度評(píng)價(jià)。95.24%（40/42）的學(xué)員認(rèn)為該培訓(xùn)模式可以很好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高積極性；90.48%（38/42）的學(xué)員表示該培訓(xùn)模式能幫助強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果；92.86%（39/42）的學(xué)員認(rèn)為該培訓(xùn)模式能顯著增強(qiáng)臨床操作技能；85.71%（36/42）的學(xué)員表示該案培訓(xùn)模式可以提高理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力。

3 討論

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[11]提出要加快建成適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系。新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)發(fā)揮著重要作用[12]。無論是西醫(yī)院校還是中醫(yī)院校剛畢業(yè)的護(hù)士，入職后都能意識(shí)到自身中醫(yī)理論知識(shí)無法滿足臨床需求，急需進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理方面的繼續(xù)教育[13]。《中醫(yī)醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》指出新入職護(hù)士要能夠掌握從事臨床護(hù)理工作的中醫(yī)、西醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和基本技能，運(yùn)用中醫(yī)整體觀及辨證論治的中醫(yī)思維，實(shí)施病情觀察、臨證施護(hù)、情志護(hù)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理服務(wù)[14]。《中醫(yī)醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》雖然對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容做了明確規(guī)定，但尚未形成全國統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系，導(dǎo)致培訓(xùn)結(jié)果難以評(píng)價(jià)，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證[15]。

辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的精髓，也是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的基本原則[16-17]。護(hù)士的辨證施護(hù)水平直接影響中醫(yī)臨床護(hù)理能否有效實(shí)施，提高護(hù)士的辨證施護(hù)能力是保證中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢的現(xiàn)實(shí)需要[18]。因此，尋找一種能夠快速有效提升低年資護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)能力的方法，是十分必要的[19]。我國醫(yī)院當(dāng)前新護(hù)士的培訓(xùn)主要還是傳統(tǒng)帶教模式，多存在模式單一、刻意模仿、強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)美觀、培訓(xùn)針對(duì)疾病而脫離患者的現(xiàn)象，而且教材中的理論知識(shí)以“疾病”為重點(diǎn)，而非“患者”整體內(nèi)容。個(gè)案培訓(xùn)法結(jié)合臨床案例，能調(diào)動(dòng)課堂氛圍，幫助學(xué)員更加積極主動(dòng)地思考問題，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，用實(shí)踐強(qiáng)化理論。我院在對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行操作技能考核中，引入OSCE模式。學(xué)員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)的證型及病情進(jìn)行護(hù)理，將中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理操作技能和中醫(yī)護(hù)理健康教育融合在一個(gè)案例進(jìn)行考核，能較全面地評(píng)價(jià)護(hù)士的辨證施護(hù)能力，有助于針對(duì)性加強(qiáng)培訓(xùn)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士中醫(yī)理論考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試、中醫(yī)護(hù)理查房和中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明個(gè)案培訓(xùn)法相較于傳統(tǒng)授課模式更能提升低年資護(hù)士培訓(xùn)效果，更能幫助低年資護(hù)士強(qiáng)化自身辨證施護(hù)能力。

傳統(tǒng)的理論授課和單一的臨床技能培訓(xùn)在一定程度上存在理論與臨床實(shí)際脫節(jié)的現(xiàn)象，而個(gè)案培訓(xùn)法在培訓(xùn)內(nèi)容和考核形式上，通過結(jié)合臨床實(shí)際改編的真實(shí)案例，幫助低年資護(hù)士將理論與臨床實(shí)踐高度融合，能顯著提高低年資護(hù)士辨證施護(hù)的能力。同時(shí)該培訓(xùn)模式受到護(hù)士的好評(píng)，值得應(yīng)用及推廣。