針灸推拿治療中風后肢體痙攣的文獻計量學研究*

張書昊，于志峰，岳 萍，殷 佳，崔 峰，吳金鵬

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.中國醫學科學院生物醫學工程研究所，天津 300192）

中風是以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言語不利為主要表現的一類病證，是中醫學的疾病名稱[1]。本病在西醫中稱為腦卒中，分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是指由腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液無法流入大腦，而引起的腦組織損傷或功能障礙，起病較急[2]。本病具有高發病率、高病死率、高致殘率和高復發率的特點[3]。我國每年約有200多萬的新發中風患者，其中約80%的患者會遺留有不同程度的肢體偏癱。在這些偏癱患者中，約90%的患者會在偏癱后3周以內出現肢體痙攣[4]。盡管痙攣有助于某些患者的站立和移動，但痙攣會妨礙大多數患者的功能恢復，如果不積極治療，可導致患肢永久性肌張力增高、關節攣縮和運動障礙[5]，從而嚴重影響患者的生活質量。目前臨床治療中風后肢體痙攣手段多樣，主要包括中西醫藥物治療、康復訓練技術治療、新型肉毒素治療、手術治療等[6]。近年來，由于針灸推拿具有價格較低、療效顯著、無毒副作用等獨特優勢，成為了中風后肢體痙攣臨床應用與研究的熱點。本研究對近10年來針灸推拿治療中風后肢體痙攣的臨床研究開展文獻計量學分析，以期全面了解該領域研究現狀，把握其發展趨勢，總結臨床治療經驗。

1 資料與方法

1.1 數據來源 中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WANFANG DATA）及中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）。

1.2 檢索策略 檢索式：“中風”OR“腦卒中”AND“偏癱”OR“痙攣”OR”“后遺癥”AND“針”OR“灸”OR“推拿”OR“經筋”。檢索時間：2010年1月1日至2021年10月1日。

1.3 納入標準（1）研究類型為臨床研究；（2）研究對象有明確的診斷標準，診斷為中風或腦卒中，不限年齡、性別和種族等；（3）文獻語種為中文；（4）試驗組主要干預措施為針刺、艾灸或推拿。

1.4 排除標準（1）非臨床研究文獻，如動物實驗、細胞實驗、綜述、經驗個案及理論探討等；（2）研究對象為急性期軟癱患者或有嚴重合并癥患者；（3）研究對象非中風后肢體痙攣患者，如中風后失語、抑郁、失眠、排便障礙、肩痛等患者；（4）干預措施為區系針法，如頭針、耳針、眼針、舌針等；（5）結局指標無改良Ashworth量表評級；（6）一稿多投或數據相同的文章排除首次發表以外的篇目；（7）無具體穴位或治療部位的文獻；（8）數據缺失或原文無法下載的文獻。

1.5 數據分析 應用NoteExpress3.2.0軟件進行文獻管理，根據“題錄類型”“作者”“標題”和“年份”字段進行系統查重，并結合人工查閱的方式篩選符合納入標準的文獻。通過人工閱讀的方式根據文章的題目、作者、發表時間、發表期刊、類型等進行信息提取和分類[7]。并統計論文第一作者和期刊。

采用改良Jadad量表評價納入的隨機對照試驗文獻質量，根據隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、失訪與退出四部分進行質量評分。總分為0～7分，每部分評分按標準劃分為0、1、2分。總分1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.6 質量控制 由兩位研究人員嚴格按照文獻納入標準、排除標準進行獨立篩選，并交叉核對，如遇分歧，與通訊作者討論后決定。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 共檢索21 644篇文獻，其中中國知網數據庫4 146篇，維普數據庫3 584篇，萬方數據庫7 379篇，中國生物醫學文獻服務系統6 535篇。將4個數據庫文獻進行合并，通過NoteExpress查重后余10 576篇，閱讀摘要后初篩排除5 332篇，仔細閱讀全文后排除4 332篇，最終納入912篇。其中會議論文16篇、期刊論文691篇、學位論文205篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本情況

2.2.1 年度文獻發表數量 2010年（55篇）至2019年（102篇），發文量總體呈上升趨勢，而2020年后出現明顯下降。（見圖2）

圖2 各年度文獻發表情況

2.2.2 第一作者情況

2.2.2.1 發文情況 全部文獻共出現813位第一作者（含獨立作者），其中發文量最多者發文7篇。（見表1）

表1 第一作者發文情況分析

該領域“核心作者”最低載文量（m）=1.98，取整數為2，發文量為2篇及以上的作者有78位，發文量共計177篇，占總文獻量的19.41%＜50%，未形成顯著的核心作者群。

2.2.2.2 地區分布 第一作者分布在30個省市，發文量最多的地區為廣東省（129篇），其次為黑龍江省（103篇）。（見圖3）

圖3 第一作者地區分布情況

2.2.2.3 作者機構 第一作者共來自484個機構，包括醫院、院校、研究機構和基層單位等類型。其中第一作者以醫院為單位發表的文獻最多，發文582篇，占總發文量的63.82%（582/912）；其次是院校，發文307篇，占總發文量的33.66%（307/912）。第一作者發表文獻的最多機構為黑龍江中醫藥大學。（見表2）205篇學位論文包括碩士論文192篇、博士論文13篇，發表學位論文最多的院校為黑龍江中醫藥大學，其次是廣州中醫藥大學。（見圖4）

表2 第一作者所屬機構發文情況

圖4 學位論文發表院校分布情況

2.2.3 期刊分布 691篇期刊論文共涉及期刊169種，其中載文量最多的為《針灸臨床雜志》，共刊發文章42篇。該領域“核心期刊”最低載文量（m）=4.85，取整為5，載文量為5篇及以上的期刊共計48種，共載文491篇，占總文獻的71.06%（491/691）＞50%，說明該領域已經形成核心期刊群。（見表3）

表3 期刊載文情況

2.2.4 基金資助情況 受基金資助的文章共257篇，占總發文量的28.18%（257/912）。單篇文獻基金項目最多為8項，有1篇；其次為7項和6項基金資助，各有1篇；3篇文獻有5項基金資助；5篇文獻有4項基金資助；14篇文獻有3項基金資助；32篇文獻有2項基金資助；其余200篇文獻有1項基金資助。257篇文獻中涉及國家級項目57項、省級項目197項、市級項目70項、區級項目13項、院校級項目26項。（見圖5）

圖5 基金分類占比情況

2010—2021年，有基金資助的文獻年占比總體呈上升趨勢，但在2011年、2015年和2019年出現明顯下降。（見圖6）

圖6 基金資助年度分布情況

2.2.5 高頻關鍵詞 912篇文獻涉及1 187個關鍵詞，累計詞頻4 215次，其中“腦卒中”出現頻數最高（279），占6.62%（279/4 215）。頻數前5位的關鍵詞分別是“腦卒中”“中風”“針刺”“康復訓練”“痙攣性癱瘓”。（見表4）

表4 關鍵詞詞頻情況分析

2.3 臨床研究質量

2.3.1 方法學質量評價 納入文獻主要涉及3種研究方法，分別為隨機對照試驗、非隨機對照試驗和病例系列研究。（見表5）

表5 臨床試驗研究方法分析

納入的829篇隨機對照試驗文獻中高質量隨機對照研究172篇，低質量隨機對照研究657篇。（見表6）

表6 隨機對照試驗質量評價

2.3.2 樣本量 樣本量50～100的文獻數量最多，為686篇，其次是樣本量＞100的文獻為140篇，樣本量＜50的文獻最少，為86篇。（見圖7）

圖7 樣本量分析

2.4 臨床治療方案

2.4.1 干預手段 納入文獻的干預手段包括針刺、艾灸及推拿。其中采用針刺治療的文獻有813篇，采用艾灸治療的文獻有131篇，采用推拿治療的文獻有78篇。（見圖8）在針刺方法中，電針頻數最高；艾灸方法中溫針灸頻數最高；納入文獻中推拿方法介紹較少，主要為循經推拿法和拮抗肌推拿法。（見表7～8）

圖8 干預手段分析

表7 臨床常用針刺方法

表8 臨床常用艾灸方法

2.4.2 治療部位 納入文獻中，244篇文獻單獨治療上肢痙攣，108篇文獻單獨治療下肢痙攣。部分文獻中雖有具體治療部位，但既非腧穴又非經筋病灶點，且數量較少，暫未統計整理。

2.4.2.1 腧穴分布 912篇文獻中，共選用300個腧穴，累計頻數為9 212。其中上肢使用頻數最高的腧穴為合谷，下肢為陽陵泉，軀干為關元、腎俞，頭頸為百會。（見表9）

表9 不同部位腧穴使用情況

2.4.2.2 腧穴歸經 臨床常用腧穴主要歸屬手陽明大腸經、足少陽膽經和足陽明胃經。（見表10）

表10 腧穴-經絡分析統計表

2.4.2.3 經筋療法 文獻中涉及的經筋療法選用102個經筋

結點/結筋病灶點，累計頻數為377。其中上肢使用頻數最高的經筋結點為伸肘上點，下肢為屈踝結點。（見表11）

表11 經筋結點/結筋病灶點分布情況

3 討論

中風后肢體痙攣屬于中醫學“筋痹”“筋攣”“拘攣”等范疇，中醫學治療本病有豐富經驗[9]。《明醫雜著·卷之四》中記載“左手臂攣縮，不能伸舉……左足大指、中指常欲反張難屈……左足底近前高突處如腫硬急脹，摸之無形，步履時只如多一氈墊者”，便是痙攣性偏癱的典型表現。目前已有多項系統評價[10-11]表明，針灸推拿治療中風后肢體痙攣的療效優于一般康復治療。雖然該領域現有較多臨床研究，但是缺乏對其總體狀況及治療經驗的系統整理。李寧等[12]對2000—2008年針灸治療中風后肢體痙攣的文獻進行了系統分析，其認為中風后肢體痙攣的針灸研究正在吸引著針灸界更多的關注。本研究在此基礎上對2010—2021年針灸推拿治療中風后肢體痙攣的文獻進行文獻計量學分析，以期為未來該領域的研究提供參考。

3.1 文獻基本情況 近10年來針灸推拿治療中風后肢體痙攣的臨床研究文獻數量總體呈上升的趨勢，但2020年文獻發表數量明顯下降。基金支持情況顯示，該領域內科研基金投入情況總體也是呈逐年上升趨勢，但多為省級科研基金，國家級基金項目較少。

根據普萊斯定律，在針灸推拿治療中風后肢體痙攣的領域尚未出現核心作者群，而在期刊方面，已經形成以《針灸臨床雜志》為首的核心期刊群。該領域的文獻多發表在《針灸臨床雜志》《上海針灸雜志》《中醫臨床研究》《四川中醫》《中國針灸》等期刊上。但在載文量排名前20的期刊中，只有1種是中文核心期刊，有9種是科技核心期刊，其余10種均為普通期刊，說明國內針灸推拿治療中風后肢體痙攣的研究關注度還不高，研究成果影響不大，研究水平有待提高。

從地域分布來看，發表論文最多的地區是廣東省，其次是黑龍江省；廣東省和黑龍江省的機構及院校發表的文獻最多。《〈中國腦卒中防治報告2019〉概要》[13]中顯示，我國腦卒中地域分布特征表現為“北高南低”，而另一項研究結果顯示黑龍江省的發病率居全國首位[14]，發病率高可能是黑龍江省發表文獻較多的原因。馬林等[15]認為我國近些年腦卒中發病率升高，與居民不良生活方式（運動缺乏、吸煙等）、不健康飲食（高糖、高脂、高鹽飲食等）相關。而北方居民更偏好高脂、高鹽飲食，這可能是北方發病率高的原因之一。而黑龍江省發病率最高可能還與地處高寒地區有關。YE X F等[16]研究表明氣溫與腦卒中發病率呈“U”或“V”字形關系，即當氣溫低于或高于某一臨界溫度時，隨著氣溫的降低或升高，腦卒中的發病率和死亡率會逐漸升高。而廣東省文獻發表數量最多則可能與經濟發展水平相關。李寧等[12]認為，經濟發達地區對疾病的研究與治療均具有較高的水平，而廣東省GDP常年位居全國首位，在醫療科研領域投入高于其他省市，即使發病率低于黑龍江省，但發表文獻仍居全國首位。

3.2 臨床研究質量 針灸推拿治療中風后肢體痙攣的臨床試驗樣本量以50～100為主，缺乏大樣本試驗。其中隨機對照試驗文獻共829篇，占總文獻量的90.90%（829/912），說明該領域臨床試驗重視研究方法；但其中高質量文獻僅有172篇，占總隨機對照試驗文獻的20.75%（172/829），說明該領域研究總體方法學質量偏低。在隨機序列的產生方面，該領域隨機對照試驗大多數使用了正確的隨機方法；在分配隱藏方面，僅有68篇文獻介紹分配隱藏方法；在盲法的實施方面，由于針灸推拿作為干預措施本身的特殊性，無法對受試者和干預者設盲，所以大部分文獻并未涉及盲法，僅有44篇文獻詳細介紹對統計者或評價者設盲；在失訪與退出方面，144篇文獻記錄了失訪或退出人數及理由，其余文獻未記錄。

綜上所述，本研究納入的隨機對照試驗重視隨機方法，但大多數未提及分配隱藏，未對統計者或評價者設盲，未描述失訪或退出的數目和理由，存在高度選擇性偏倚、測量性偏倚和隨訪偏倚的可能，導致文章可信度降低。總之，針灸推拿治療中風后肢體痙攣的隨機對照試驗，其嚴謹性、科學性和完整性還有待提高。

3.3 臨床治療方案 本研究納入文獻的干預措施分別為針刺、艾灸和推拿。根據高頻關鍵詞，針灸推拿治療中風后肢體痙攣的治療方式以針刺為主，艾灸推拿為輔。在臨床常用針刺方法中，電針出現的頻數最高，其次為拮抗肌針刺法、張力平衡針刺法、巨刺、恢刺等方法。李萌等[17]的系統評價結果顯示，電針治療腦卒中后痙攣性癱瘓在痙攣狀態改善和日常生活能力提高等方面均有明顯療效，且優于傳統針刺方法。王琪等[18]研究表明，電針治療缺血性腦卒中后吞咽障礙效果明顯，患者接受度高，依從性良好。這可能是其在針刺方法中應用最廣泛的原因。在臨床常用艾灸方法方面，溫針灸應用最多。于莉等[19]通過Meta分析比較了溫針灸與傳統針灸方法治療腦卒中痙攣性偏癱的療效，結果表明溫針灸療效更突出。此外，溫針灸與傳統艾灸方法相比具有獨特優勢。針刺的鎮痛、艾灸溫熱效應、光輻射效應和藥力等因素綜合作用于患處穴位附近的神經、血管，可以加強局部組織新陳代謝，改善血液循環，促進患者功能恢復[20]。本研究發現，治療上肢痙攣的文獻明顯多于下肢。根據高頻關鍵詞及治療部位，上肢在關鍵詞詞頻表中出現1次，單獨治療上肢痙攣的文獻有244篇；下肢出現0次，單獨治療下肢痙攣的文獻有108篇。原因可能是中風后肢體痙攣多發于上肢。有調查研究顯示，中風后偏癱患者上下肢均產生痙攣的占56%，40%的痙攣發生在上肢，僅有4%的痙攣發生在下肢[21]。

在選穴規律方面，腧穴以手陽明大腸、足陽明胃經、手少陽三焦經、足少陽膽經、足太陽膀胱經和足太陰脾經腧穴為主，這與張月等[22]通過數據挖掘分析針灸治療腦卒中后偏癱痙攣狀態的取穴規律結果相似。其次，頻數前10的腧穴為合谷、曲池、肩髃、外關、陽陵泉、三陰交、足三里、尺澤、內關、手三里與血海。上述腧穴屬手陽明大腸經、足陽明胃經、手少陽三焦經、足少陽膽經、足太陽膀胱經、足太陰脾經和手厥陰心包經，與選穴規律互相印證。中醫學認為中風的發病與“風”相關，風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風病多侵犯陽經[23]。肢體痙攣其病在陽，選取陽經腧穴進行治療，能使陽經氣血通暢，痙攣易于緩解，所以治療穴位選擇以陽經腧穴為主。中風的基本病機為全身氣機紊亂、氣血運行失常，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，故選擇足陽明胃經和足太陰脾經的腧穴進行治療，可以使氣血充盈，濡養肢體經脈，從而緩解痙攣。此外，手陽明大腸經、足陽明胃經腧穴頻數高，也符合“治痿獨取陽明”的中醫理論，但這種方法有其局限性。吳強等[24]認為下肢陽明經循行于優勢肌伸肌上，若長時間“獨取陽明”，會誘發下肢伸肌肌張力增高，加劇痙攣狀態。林濱等[25]認為在這種情況下，可采用陰陽經相配方法，興奮非優勢肌，抑制優勢肌，以調和陰陽，減輕痙攣。而張齊娟等[26]采用針刺足厥陰肝經治療腦卒中伴下肢痙攣患者，結果表明，刺激足厥陰肝經腧穴，可促進上運動神經元功能恢復，從而抑制下肢伸肌過度痙攣。足太陰脾經和手厥陰心包經的腧穴使用頻率也較高，可能與陰陽經配穴法相關。本研究發現，除了采用傳統腧穴治療中風后肢體痙攣之外，還存在一部分臨床試驗以經筋理論為指導，選用經筋結點或結筋病灶點治療中風后肢體痙攣。此類試驗治療點選擇以十二經筋結、聚于四肢關節處的經筋結點為主。與結筋病灶點不同，經筋結點是人體正常的生理部位，只有在長久的勞傷、磨損等情況下，經筋結點才可能轉變成結筋病灶點[27]。兩者均為經筋理論指導下有治療效應的點，但中風后肢體痙攣患者只有處在長期痙攣條件下，才有可能形成結筋病灶點。中風后肢體痙攣的治療以恢復期患者為主，發病時間在半年以內，可能不滿足結筋病灶點的形成條件，所以治療多選經筋結點。

本研究采用文獻計量學的方法從多角度分析了近10年國內針灸推拿治療中風后肢體痙攣的研究現狀，揭示了其發展趨勢，總結了臨床常用腧穴及治療部位，可為未來該領域的研究提供參考依據。但本次研究仍存在不足：首先，本研究基于中國知網、萬方、維普及中國生物醫學文獻服務系統檢索的中文文獻進行分析，未檢索英文數據庫中的相關文獻，可能存在文獻納入不全的偏倚；其次文獻分析方法不足，未能以更新穎、更全面的方法對納入文獻進行分析。今后類似的研究需要檢索英文數據庫，并結合其他的文獻分析方法，對納入文獻進行全面深入分析。