6月齡前不同喂養方式對0～12月齡嬰兒身長影響的研究

張春瑩 趙薇 潘曉平 黃愛群

嬰兒期是兒童生長發育的重要時期，嬰兒喂養，尤其是6月齡前純母乳喂養，是兒童生長發育所需營養的物質基礎[1]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)和聯合國嬰兒基金會(The United Nations Children′s Fund，UNICEF)建議在兒童前6個月堅持純母乳喂養，并繼續母乳喂養至2歲或2歲以上[2]。盡管如此，由于母親乳汁含量不足、患身體疾病等原因不能夠滿足兒童需求或無法進行母乳喂養時，則采用配方奶粉等代乳品進行混合喂養或人工喂養[3]。身長/身高可反映兒童骨骼生長情況及長期營養狀態，是生長發育的重要指標[4]。目前，關于不同喂養方式對嬰兒身長的影響，結果不盡一致。有研究表明[5]，純母乳喂養和人工喂養嬰兒身長差異無統計學意義。也有研究表明[6]，混合喂養或人工喂養嬰兒6個月后身長高于純母乳喂養嬰兒。因此，本研究使用2015年9月至2019年6月中國疾病預防控制中心婦幼保健中心開展的母嬰健康動態追蹤監測項目調查數據，探討6月齡前不同喂養方式對0～12月齡嬰兒身長的影響，以期為開展嬰兒營養與健康促進工作提供數據支持。

資料與方法

一、資料來源

采用“母嬰健康動態追蹤監測項目”的隨訪調查資料。該項目由中國疾病預防控制中心婦幼保健中心于2015年9月至2019年6月開展，選取了南、北方地區共5個監測區縣，北方監測地區包括河北省石家莊市正定縣，遼寧省鞍山市立山區；南方監測地區包括福建省廈門市海滄區、集美區，湖南省岳陽市岳陽縣；每個監測區縣選取2～5個社區(鄉鎮)為監測點，并選擇符合條件的孕晚期孕婦及所生兒童作為監測對象。項目最終共募集2 731對母嬰，并追蹤隨訪觀察至兒童滿3周歲。

二、研究對象

本研究對象為上述項目中0～12月齡嬰兒。為保證嬰兒體格發育同質性，在納入的2 731例嬰兒中，剔除了早產兒(97例)、分娩過程出現新生兒窒息者(20例)、出生缺陷者(10例)、低出生體重兒(35例)、巨大兒(135例)共297例嬰兒，45例嬰兒因無法進行喂養方式界定也予以剔除，實際最終共納入2 389例嬰兒進行分析。

三、 研究方法

1. 嬰兒體格測量：嬰兒出生身長、出生體重由助產機構進行測量。按照國家基本公共衛生服務的相關要求，在嬰兒5個隨訪時間點(1、3、6、8、12月齡)由經過培訓并合格的監測社區(鄉鎮)嬰兒保健人員進行身長測量并記錄。所有體格檢查均按照2012年《兒童健康檢查服務技術規范》要求嚴格操作[7]。

2. 問卷調查及內容：采用中國疾病預防控制中心婦幼保健中心設計并修訂的調查問卷，包括《孕晚期孕婦健康狀況調查表》和《兒童隨訪調查表》，由監測點調查員對監測孕婦進行一對一當面調查，收集孕婦個人及家庭基本情況等信息，并在嬰兒3個隨訪時間點(1、6、12月齡)同時進行看護人一對一當面隨訪調查，獲得嬰兒養育情況和喂養情況等信息。

3. 喂養方式相關定義：參照WHO和UNICEF 2021年更新的《嬰幼兒喂養評估指標》定義[8]，并結合項目所獲得的嬰兒6月齡時喂養信息，將6月齡前喂養方式分為純母乳喂養、人工喂養、混合喂養。(1)純母乳喂養。6月齡時仍未斷母乳，并未給其他任何乳類或代乳品，也未添加輔食。(2)人工喂養。指6月齡時完全用其他乳類或代乳品喂養，從未母乳喂養；(3)混合喂養。指6月齡時喂母乳的同時加用其他乳類或代乳品。

4.質量控制：本研究基于的母嬰健康動態追蹤監測項目由省、市級和區縣級項目負責人員、項目專家技術指導小組成員組成質控小組開展現場質控工作。質控內容包括(1)體格檢查技術操作的規范性；(2)隨訪調查表填寫的完整性、規范性、真實性；(3)數據錄入的及時性、準確性、一致性等，以確保數據準確無誤。

5. 統計學處理：采用SAS 9.4對數據進行統計學分析。計數資料的描述采用例數和構成比[例(%)]，計量資料的描述采用均數±標準差。由于本研究數據是典型的重復測量數據，同一嬰兒不同隨訪時間點的測量值之間是非獨立的，后一次測量值可能受前一次測量值影響，且隨訪時間間隔可能不完全相同，在隨訪過程中，漏查和失訪情況難以避免，導致不同嬰兒隨訪時間和次數不盡相同，為非平衡數據，傳統統計分析方法諸如重復測量資料的方差分析等已不適用。因此，本研究采用多水平模型進行數據分析，以隨訪時間(月齡)為水平1，嬰兒為水平2，構建時間-嬰兒兩水平生長模型，考慮兒童生長隨時間變化呈非線性的發展規律，模型具體形式如下[9]：

式中i=1，2，3，…，n，表示水平1單位(隨訪時間)；j=1，2，3，…，J，表示水平2單位(嬰兒)；yij為第j個嬰兒的第i次隨訪時間身長測量值；βp為嬰兒的平均身長生長量；tij為第j個嬰兒的第i次隨訪時間；αp為嬰兒6月齡前喂養方式對嬰兒身長的影響大小；Z為嬰兒6月齡前喂養方式；γp為6月齡前喂養方式隨時間變化對嬰兒身長影響情況；upj為第j個嬰兒的身長與平均身長的差量，又稱第二水平上的殘差；eij為隨機誤差項，又稱第一水平上的殘差。H0為固定效應階數，H1為隨機效應階數。采用SAS 9.4中的Proc Mixed過程進行模型擬合和參數估計[10]，設檢驗水準α=0. 05。以1、3、6、8、12月齡的身長為結局變量，隨訪時間及6月齡前的喂養方式為固定效應，隨訪時間和嬰兒個體為隨機效應。本研究當隨訪時間(月齡)在固定效應取3次多項式，在隨機效應為線性時，模型擬合效果最好(χ2=9 294.66，P<0.05，-2LL(IGLS)=44 081.00)。

結 果

一、監測地區嬰兒基本情況

納入的2 389例嬰兒中，男童多于女童，男女比例為1.11∶1。男童出生身長高于女童(P<0.05)。嬰兒母親平均身高(160.2±5.1) cm，父親平均身高(173.0±5.3)cm，母親分娩年齡(28.8±4.2)歲，母親文化程度大專以下居多，家庭年收入主要為≥3萬。南北方監測地區嬰兒占比分別為56.4%、43.6%。6月齡前喂養方式以混合喂養為主，占69.8%，純母乳喂養占16.1%，人工喂養占14.1%。見表1。

表1 監測地區嬰兒基本情況

二、6月齡前不同喂養方式下0～12月齡嬰兒各隨訪點身長水平

嬰兒身長測量結果顯示，出生、1、3、6月齡不同喂養方式嬰兒身長水平相近(P>0.05)，研究對象純母乳喂養組嬰兒身長略高于混合喂養組，差值范圍為0～0.1 cm, 也略高于人工喂養組嬰兒，差值范圍為0.1～0.3 cm。8、12月齡人工喂養組嬰兒身長則逐漸高于混合喂養組和純母乳喂養組嬰兒(P<0.05)，差值范圍分別為0.2～0.3 cm、0.1～0.7 cm。經兩兩比較(SNK法)，女童8月齡混合喂養組和人工喂養組間、男童12月齡純母乳喂養組和人工喂養組間身長差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同喂養方式下0～12月齡嬰兒各隨訪點身長測量值

三、6月齡前不同喂養方式對0～12月齡嬰兒身長整體影響的模型擬合結果

模型分析顯示，調整嬰兒、母親及家庭特征后，6月齡前不同喂養方式對0～12月齡嬰兒身長的整體影響存在差異(P<0.05)，且與時間存在交互作用(P<0.05)。在1月齡時，純母乳喂養和混合喂養嬰兒平均身長分別高于人工喂養嬰兒0.627 cm、0.284 cm；6月齡時，純母乳喂養和混合喂養嬰兒平均身長分別高于人工喂養嬰兒0.247 cm、0.009 cm。之后隨著嬰兒月齡的增長，純母乳喂養嬰兒和混合喂養嬰兒平均身長逐漸低于人工喂養嬰兒，人工喂養嬰兒平均身長分別于7、10月齡逐漸高于混合喂養和純母乳喂養嬰兒。在12月齡時，人工喂養嬰兒平均身長分別高于純母乳喂養和混合喂養嬰兒0.209 cm、0.321 cm。見表3。

在調整的因素中，嬰兒性別、出生身長、母親身高、父親身高、所屬地區對身長均有影響(P<0.05)。相比于女童，男童身長較高；出生身長越長、母親或父親身高越高，嬰兒身長越高。相比于南方監測地區，北方監測地區嬰兒身長較高。見表3。

表3 6月齡前不同喂養方式對0～12月齡嬰兒身長影響模型參數估計值及分析結果

表3(續)

討 論

一、多水平模型在兒童生長發育領域應用廣泛

多水平模型又稱隨機效應模型(random-effect model)、隨機系數模型(random coefficient model)、混合效應模型(mixed-effects model)，是處理結局變量分布在行政區劃內或地理區域內存在相關性(聚集性)特征的常用統計方法之一[11]。此外，多水平模型能夠充分考慮同一研究對象研究特征在不同觀測時間點間的內部相互聯系和隨時間變化的規律，也能夠靈活處理個體觀測時間間隔或次數不同、觀測時間點的數據存在缺失的非平衡設計的數據，因此，該模型也越來越多的用于多次重復測量的非獨立數據分析[12]。由于兒童生長發育研究中存在大量具有層次結構或重復測量的縱向非獨立數據，多水平模型在兒童生長發育領域被廣泛應用。Johnson等[13]構建時間(月齡)-兒童-家庭/學校三水平模型，探討飲食、行為、學校體育活動等因素對4～12歲兒童BMI的影響；Yaya等[14]構建兒童-社區-國家三水平模型，調整兒童性別、年齡、出生國籍、調查年份等因素，分析人均國內生產總值 (GDP)對撒哈拉以南非洲地區20個國家共4 905 265例5歲以下兒童發育遲緩的影響。相比于國外，多水平模型在國內兒童生長發育中的研究和應用還相對較少，Zhang等[15]構建兒童-社區多水平模型，探討社區層面因素對1 606名中國5～18歲兒童身高的影響；Luo等[16]構建時間-兒童兩水平生長模型，控制兒童性別，出生體重、母親文化程度、家庭收入等協變量，分析妊娠合并梅毒母親對0～18月齡兒童身長和體重的影響；張莉等[17]構建時間(月齡)-兒童兩水平模型，探討影響0～12月齡嬰兒體重生長的因素。本研究為兒童體格發育縱向研究，是典型的重復測量數據，應用了多水平模型，控制了遺傳、營養、生活方式、地域等諸多因素，并考慮了喂養方式與時間的交互作用，提高了參數估計的有效性。

二、6月齡前堅持純母乳喂養可能是為嬰兒生長早期提供體格發育所需營養的最佳方式，提倡6月齡前純母乳喂養的同時，也要重視及時、科學合理添加輔食。

本研究嬰兒身長測量結果顯示，不同喂養方式下，嬰兒6個月前身長水平相近， 6個月后人工喂養嬰兒身長高于純母乳喂養和混合喂養嬰兒。Xiaoli等[18]研究表明，6月齡前純母乳喂養組嬰兒3至6月齡身長生長水平高于混合喂養和人工喂養嬰兒，6～12月齡人工喂養嬰兒身長水平高于純母乳喂養和混合喂養嬰兒；一項基于中國2015年“第五次中國九市7歲以下兒童體格發育調查”數據資料分析[19]，發現0～6月齡不同喂養方式嬰兒身長水平相近，6～12月齡人工喂養嬰兒身長水平高于母乳喂養嬰兒，均與本研究結果一致。說明相較于組成成分和營養配比逐步優化的配方奶粉，母乳能夠滿足嬰兒6個月前體格發育所需的營養需求，加之母乳中富含的生物活性因子等物質，能夠為嬰兒提供重要的免疫保護，提高抗感染能力，降低5歲以下兒童罹患腹瀉、肺炎等感染性疾病的風險[20]，以及母乳喂養能夠增進母嬰情感等諸多優勢，說明6月齡前堅持純母乳喂養可能是為嬰兒生長早期提供體格發育所需營養的最佳方式。而隨著嬰兒月齡增長，需要添加輔食以滿足嬰兒營養需求，人工喂養嬰兒更可能及時添加輔食[21]，可能導致人工喂養兒童嬰兒生長后期身長更長。

本研究模型分析結果顯示，在調整嬰兒、母親及家庭特征后，6月齡前不同喂養方式下嬰兒的身長生長模式不同。混合喂養組和純母乳喂養組嬰兒分別于7、10月齡前高于人工喂養嬰兒，之后人工喂養嬰兒身長更長，說明6月齡前堅持純母乳喂養嬰兒在嬰兒生長早期身長更長，6月齡前人工喂養嬰兒在嬰兒生長后期(10～12月齡)身長更長。Tian等研究發現[22]，在調整混雜因素后，6月齡前混合喂養或配方奶粉喂養兒童8～24月齡身長高于純母乳喂養兒童，與本研究結果一致。研究表明，不同喂養方式的嬰兒具有不同的身長增長模式與母乳和配方奶粉組成成分和喂養行為有關。相比于配方奶粉，母乳中的乳清蛋白更高，更容易被消化吸收[23]；母乳中棕櫚酸占比更低，更利于脂肪、鈣等營養物質的吸收[24]。還有研究發現[25]，母乳低聚糖(Human milk oligosaccharides,HMOs)與嬰兒年齡別身長Z評分(LAZ)呈正相關。此外，研究發現[26]，相比于純母乳喂養嬰兒，人工喂養嬰兒的父母更關注輔食添加時間、種類等問題。周旭等[27]研究發現，母乳喂養兒童6～23月齡時最少膳食種類(MDD)、最少膳食頻率(MMF)和最低可接受膳食(MAD)合格率低于人工喂養兒童，提示在提倡純母乳喂養的同時，也要重視及時、科學合理的添加輔食。

研究結果還顯示，嬰兒性別、出生身長、父母親身高、所屬地區等因素與嬰兒身長存在關聯，提示兒童身長生長情況是遺傳、營養、地理環境等多種因素共同作用的結果，與馮圍圍等[28]、Campos等[29]研究結果一致。

三、本研究的局限性

本研究依據于6月齡隨訪時點收集的喂養信息，來評定6月齡前的喂養方式，不可避免地影響數據準確性；也有研究建議4～6月齡開始添加泥糊狀食物[30]，而本研究純母乳喂養嬰兒為6月齡前未添加輔食，這可能會降低純母乳喂養率。此外，隨著年齡增長，固體食物等輔食則作為嬰兒營養的主要來源，但在模型擬合過程中，僅調整了輔食添加的時間，并未控制輔食添加的種類、喂養頻率等。另外，本研究未考慮嬰兒疾病、睡眠時間等生活習慣等其他可能影響身長生長的因素，可能影響結果的準確性。

志謝：5省監測區縣管理人員、嬰兒保健人員、調查人員等相關工作者及參與研究的所有家庭。