孕期增重Z評分評估輔助生殖雙胎妊娠婦女孕期增重程度及對妊娠結局的影響

王燕俠 王文第 蔣小慧 張春花 許曉英 易彬 孟照琰 王文玲

既往文獻報道，孕前超重或肥胖及孕期增重過多均會增加不良妊娠結局發生風險[1]，但由于孕期體重增重并非依孕齡勻速增長，通過總增重、孕周增重速率評估對妊娠結局的影響具有較大的局限性。影響雙胎妊娠結局的混雜因素較多，這給雙胎增重適宜范圍的研究帶來了難度，而目前普遍采用的美國醫學研究院(Institute of Medicine，IOM)2009年修訂的雙胎孕期體重增長指南[2]對中國孕婦的適用性說法不一[3-6]，生育健康領域急需一種簡便快捷可靠的孕期營養狀態評估方法。

隨著人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)水準的日益升高，ART已成為引起多胎妊娠最主要的因素[7]。利用ART技術成功受孕的雙胎妊娠后期不良妊娠結局風險遠高于單胎[8-9]。另一方面，ART雙胎妊娠女性更易出現基礎體重超重及孕期增重過重的問題，探討ART雙胎妊娠女性基礎體重及增重對不良妊娠結局的影響更為迫切而必要。

考慮到ART妊娠后增重及不良妊娠結局的凸顯問題，借鑒于兒童保健領域 “Z評分表”用于兒童營養評估的便捷、可靠和普及性，本研究建立ART孕婦隊列，旨在引入Hutcheon[10]團隊使用的針對雙胎妊娠孕婦按照孕周細分的Z評分測算孕期增重方法，評估Z評分適用于圍產保健的可及性并分析適宜基礎體重狀況下ART孕婦孕期增重對母兒妊娠結局的影響。

對象與方法

一、研究對象

1.對象選擇：運用流行病學前瞻性動態觀察隊列研究方法，整群抽樣選擇2018年1月—2020年9月就診于甘肅省婦幼保健院圍產醫學中心門診規律產檢的經ART成功受孕的，確定將在本院住院分娩且排除內科及內分泌疾病的ART雙胎妊娠孕婦作為研究對象，充分知情同意后納入隊列開展孕期隨訪調查。

2.納入標準：須經ART[包括人工受精、體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)、卵泡漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)三種輔助生殖方式]干預成功受孕的，孕周≥20周且確診雙胎發育潛能均良好的基礎體重適宜孕婦。

3.排除標準：孕婦基礎信息、產檢過程及結局資料不完整，孕婦曾患內科及內分泌相關基礎疾病，宮內任一胎兒有染色體異常或結構畸形，雙胎輸血綜合征的孕婦。

二、研究方法

1.問卷調查：由經過項目培訓的調研員對通過ART技術成功受孕雙胎妊娠孕婦開展面詢式孕中期問卷調查，問卷信息包括社會人口學基本特征(年齡、民族、學歷、職業、居住地、家庭月均收入、孕前體重、身高等)、生育及月經史及生活習慣(飲食偏好、吸煙、飲酒、孕期活動等)。

2.隨訪資料收集：隨訪至妊娠結局(至2020年9月)，通過查閱醫院孕婦孕檢HIS、LIS電子病歷及保健檔案獲得孕期隨訪及妊娠結局信息，包括基礎體重指數(body mass index，BMI)、孕期體成分變化、孕期增重(gestational weight gain，GWG)、妊娠并發癥及合并癥以及新生兒結局等。

3.數據測量及指標計算：采用標準身高體重儀測量孕婦身高(單位：cm，精確到0.1 cm)和孕期體重(單位：kg，精確到0.1 kg)，回憶懷孕前一個月內最低體重，計算孕婦基礎BMI，超重及肥胖的判定參考世界衛生組織BMI標準[2]，即低體重BMI<18.5 kg/m2、適宜體重18.5≤～<25 kg/m2、超重25≤～<30 kg/m2、肥胖≥30.0 kg/m2。

孕期增重用Z評分進行數據處理及分析，Z評分計算方法僅適用于基礎體重適宜(18.5≤～<25 kg/m2)的雙胎孕婦體重增長測算[10]，方法為：將分娩前依據孕周別的體重測量值進行Log變換，參照表1找出對應孕周的標化體重均值對數值(Log mean)和標準差的對數值(Log SD)，帶入計算公式[Log(孕周別體重增長值+常數)-Log mean]/Log SD。例如，某妊娠孕婦在孕24周體重增長了12 kg，孕24周Z評分= [ (Ln 12+7.59)-2.876]/0.235=0.42，0.42的Z評分表明，該孕婦高于妊娠年齡體重增加的人群平均水平(其中Z評分為0對應人群體重增重均值)，還可通過比較孕24周12 kg體重增重與24周增重的第50百分位數10.2 kg的人群估計值做進一步的確認，Z評分低于0表示體重增加低于總體平均水平。

表1 Jennifer A制定的關于基礎適宜BMI的雙胎孕婦孕齡別體重增長參考表(部分節選)

參照Bodnar[11]等的Z評分分類法，將Z評分值依據<-1，-1～+1，>1分為增重不足、增重適宜、增重過多三組，比較分析基于適宜孕前BMI的ART雙胎孕婦孕期增重情況。

4.統計學處理：應用SPSS 20.0軟件進行統計分析，描述性分析的計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗或方差檢驗對計量資料進行分析；計數資料采用頻數和百分比表示，其組間構成比采用卡方檢驗進行統計學分析；初步篩選出差異有統計學意義的變量，再通過非條件Logistic回歸分析控制混雜因素，計算基于基礎BMI的增重Z評分與不良妊娠結局的關聯強度OR值及95%CI，選入和剔除變量的顯著性水平分別為0.05、0.10，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、ART雙胎妊娠婦女隊列基本情況

共計900名孕婦納入隊列參與隨訪調查，其中因問卷及臨床孕檢信息內容不完整(內容缺失>50%)排除38人，因妊娠終止排除6人，失訪15人，最后共有841人(93.4%)納入分析。

ART雙胎妊娠孕婦平均年齡(31.4±4.0)歲，其中65.5%(551/841)居住在市區，有92.5%(778/841)的孕婦是漢族，受教育程度為碩士及以上、本科/大專、高中、初中及以下分別占2.7%(23/841)、38.6%(325/841)、40.1%(337/841)和18.6%(156/841)；家庭月收入<1 500元占4.3%(36/841)，1 500≤～≤4 500元占53.7%(452/841)，4 500<～≤9 000元占34.0%(286/841)，9 000<～<20 000元占6.0%(50/841)，≥20 000元占2.0%(17/841)；職業以家庭主婦和企事業單位工作為主，分別占42.4%(357/841)和21.5%(181/841)。

二、使用Z評分法評價孕期增重的ART雙胎妊娠婦女孕期增重情況

隨訪甘肅省蘭州地區ART雙胎妊娠隊列孕婦出現妊娠結局的時間從孕周25周至孕40周，平均分娩孕周為(35.3±2.2)周，根據分娩孕周將ART雙胎妊娠孕婦Z評分及總增重分布進行了分析，結果見圖1(橫坐標為孕周，縱坐標反映增重程度)，由圖1看出，ART雙胎孕婦全孕期同一孕周內及不同孕周間增重速率及范圍不均衡，個體體重增重差異大。經統計，孕周別Z評分均值為-0.1，Z評分最小值-4.3，Z評分最大值3.0，因使用基于分娩孕周別的ART雙胎妊娠孕婦Z評分法換算得到的Z評分分布均衡且個體間差異小，在評價孕周別體重增重的統計學指標中，Z評分較總增重及增重速率更穩定、可靠。

圖1 基于分娩孕周別的ART雙胎妊娠孕婦Z評分及總增重分布圖

三、基于Z評分的ART雙胎孕婦孕期增重與不良妊娠結局的單因素分析

將孕期增重Z評分值依據<1，-1～+1，>1分為增重不足、增重適宜、增重過多三組進行比較，結果發現，孕前基礎BMI，隨著Z評分的增加，剖宮分娩率增加，但差異無統計學意義(P=0.206)，Z評分過低或過高均增加了早產(P<0.001)及平均出生體重<2 500 g(P=0.002)的風險，但未見產后出血風險增加(P=0.832)；Z評分低的孕婦，妊娠糖尿病的患病構成比增加(18.1% vs. 9.8%，P=0.006)，Z評分高的孕婦，妊娠高血壓患病構成比增加(32.4% vs. 19.6%，P=0.001)，差異均有統計學意義；而孕期增重程度與妊娠膽汁淤積癥、甲狀腺功能減退癥、貧血患病差異均無統計學意義。見表2。

表2 基于Z評分孕期增重的ART雙胎孕婦不良妊娠結局分布

四、孕前體重、孕期增重與妊娠結局的關系

針對基礎BMI適宜的ART雙胎孕婦，經Logistic回歸分析顯示，在控制年齡、居住地、民族、文化程度、家庭月均收入、職業后，ART雙胎孕婦孕期增重不足(Z評分<-1)是剖宮產(OR=0.39，95%CI：0.17～0.92)、妊娠高血壓綜合征(OR=0.29，95%CI：0.09～0.97)的保護性因素；也是早產(OR=3.12，95%CI：1.53～6.38)、平均出生體重<2 500 g(OR=2.06，95%CI：1.16～3.68)的危險因素。而ART雙胎孕婦孕期增重過多(Z評分>1)卻是胎膜早破(OR=2.05，95%CI：1.09～3.84)、早產(OR=2.49，95%CI：1.38～5.0)、妊娠高血壓綜合征(OR=2.92，95%CI：1.66～5.31)的危險因素。見表3。

表3 基于Z評分評價的BMI適宜的ART雙胎孕婦孕期增重不良妊娠結局風險

討 論

一、Z評分評價雙胎妊娠婦孕期增重

Z評分作為一種統計學指標，國內常用于評價0～5歲兒童生長發育及營養健康狀況，方法是將某個兒童測量的數據與推薦的理想兒童群體的數據進行比較，若該兒童的生長數據高于這個群體一般水平，則Z評分為正值，反之則為負值。Z評分的絕對值越小(最小為0)，說明該兒童的生長狀況越接近一般水平，Z評分的絕對值越大，說明該兒童的生長狀況越好或者越差[12]。2013年，Z評分用于評價雙胎妊娠孕期增重由加拿大Hutcheon[10]團隊首次引用。2019年，美國Bodnar[5]研究團隊在分析54 836對雙胞胎孕期總增重時，將總增重(kg)轉換為胎齡標準化的Z評分，使用以孕前BMI分層的多變量修正Poisson回歸模型來估計Z評分與妊娠結局的相關性，研究方法新穎，結果可靠。由于孕期增重呈現依孕周非勻速增長的規律[13]，本文通過測量值與推薦的理想孕婦群體增重數據的比較，換算成Z評分評價孕期增重，通過查表即能反映孕婦當前孕周增重和營養狀況，更具有直觀性和可靠性。

二、Z評分評價ART雙胎孕婦孕期增重程度對不良妊娠結局的影響

本研究使用Z評分評價基礎體重適宜的ART雙胎孕婦孕周別增重程度后發現，在校正了年齡、居住地、民族、文化程度、家庭月均收入、職業等因素后，孕周別增重不足(Z評分<-1)會增加雙胎新生兒低出生體重和早產的風險，該結論與既往研究相同[14-15]；此外，孕期增重不足可導致早產及低出生體重，但會降低剖宮產率。孕周別增重不足會減緩胎兒的生長發育，胎兒小更易于陰道分娩，從而降低剖宮產率[16]。本研究發現，孕周別增重不足也會降低妊娠高血壓綜合征發生率，該結論與既往文獻報道的“控制體重增重可降低妊娠高血壓綜合征發病率”結論基本吻合[17]；不僅如此，孕周別增重過多(Z評分>1)是胎膜早破、早產、妊娠高血壓綜合征(的危險因素，該結論也與既往文獻報道一致[18-19]。

綜上所述，Z評分作為孕周別增重評價新指標，可用于評價國內基礎體重適宜的雙胎妊娠婦女增重，并在用于評估孕周增重對不良妊娠結局風險方面也具有優勢，當Z評分<-1或Z評分>1時，不良妊娠結局風險顯著增加，該指標評價法創新性強，便捷可靠且易于臨床推廣。

當然，由于缺乏足量的體重過輕及超重肥胖孕婦數據，筆者引用Hutcheon[10]團隊的孕周別增重Z評分僅適用于基礎體重處于18.5≤～<25 kg/m2的雙胎孕婦，這是本研究的局限性，未來有待雙胎妊娠增重大數據支持的深入研究。