海外單病種成本核算中國化

李雅霖 中國人民解放軍總醫院

一、引言

自21世紀以來，百姓的健康意識越來越強烈，對醫療水平的要求也越來越高，與此同時，醫患矛盾也越來越明顯。伴隨著醫療事業的發展，也暴露出一些問題。醫患矛盾也成為一種熱門話題，不能滿足百姓看病的需求，導致看不起病的現象發生。因此，我國開始了新醫療改革，以期達到解決百姓看病難的問題。

二、我國醫院成本核算發展歷程

在1979年之前，我國醫院沒有成本的概念。當時，我國實行的是計劃經濟，醫院的財務收支都是由國家統一實行全額或者差額管理。到了1979年，我國醫院的成本核算進入了萌芽階段，并且在1981年國內首次對醫院做出了成本核算的要求。1988年，《醫院財務管理辦法》提出醫院設置成本核算崗位。到了1993年，我國醫院成本核算又進入了探索階段。1992年11月，財政部頒布《企業會計準則》，醫院對成本核算相關研究進行探索。1999年，我國醫院成本核算進入了實踐階段。2009年，醫院嘗試開展病種成本核算，但結果差異較大。到了2010年，國內醫院成本核算逐步形成體系，2010年修訂了《醫院會計制度》《醫院財務制度》等。

可以看到，從沒有成本的概念，到萌芽階段、探索階段、實踐階段，再到如今醫院成本核算形成體系，醫院成本核算從無到有、走過了很“艱難”的一段路，未來我們也相信，他也會繼續朝著不斷更新、不斷進步、不斷完善的方向前進。

那么未來醫院開展成本核算的思路是怎樣的？首先，需要認識到成本管理在政府定價、支付、談判、醫院精細化管理、減輕患者負擔等方面的重要作用；還要建立三醫聯動、信息互通共享機制，保證相關部門的口徑統一。其次，發揮成本管理在業務活動(例如，資源配置、績效考核、風險防控、質量管理等)中的促進作用。將成本管理納入醫療機構常態化工作范疇，及時開發一些工具，并積極應用，形成專業團隊、專業部門。最后，要在智能化發展的基礎下，及時開發一些醫院成本核算的統一工具和平臺，并積極應用，發揮專業學會的優勢，加強交流與培訓，探索醫院成本核算的標準建設和支撐體系。

三、海外單病種成本核算

“單病種成本核算”一詞最早出現于20世紀60年代。單病種成本核算，是把具體的病種視為成本核算對象，匯總患者從入院到出院全流程中醫院所發生的成本，進而為按病種付費提供依據。

臨床路徑最開始由Stapleton 在1974年提出。1985年，新英格蘭醫學中心提出使用臨床路徑法進行單病種成本核算，目的在于控制醫療費用。按照臨床路徑法的理念，按照患者的治療過程，單病種成本分為兩類：一類是臨床路徑成本，另一類是基本成本，我們把病種所發生的所有診療項目成本稱之為臨床路徑成本，而基本成本主要由資產折舊費、大修費、管理費等分攤計算而來。由此可見，臨床路徑法是以項目成本為基礎的。

臨床路徑法能夠控制病種成本。2001年，WazekaA通過臨床路徑法有效降低了住院成本。2006年，Huang HG通過臨床路徑法，又成功減少了平均住院天數。

1952年，“作業”“作業賬戶”“作業會計”等相關概念最早出現于美國會計大師Eric Kohler教授的《會計師詞典》中。1961年運用到外國醫院的成本核算系統中。喬治·斯托布斯于1971年對作業相關概念做了解釋。1988年，在前輩們的基礎上，又產生了作業成本法。到了1991年，在原有臨床路徑法的基礎上，Helmi和Tanju又將作業成本法運用到單病種成本核算當中來。

由此可見，海內外對病種成本核算的研究已經有數十年了，至今沒有消退。但是外國基于作業的臨床路徑單病種成本核算研究要早于我國，并且取得了比較顯著的效果，擁有比我國更為豐富的實踐經驗。所以我國的單病種成本核算可以考慮借鑒海外的一些做法、理論成果，但也不是照抄、照搬海外的一些做法、理論成果，而應該考慮怎樣將這些做法、理論成果予以中國化，使之更加符合中國的實際情況，即中國化了的單病種成本核算。這是本次研究的重點，也是以后研究的重點。

四、作業成本法下的臨床路徑單病種成本核算

截至目前，海內外對單病種成本核算的研究已經有數十年了，在這數十年間，也形成了多種多樣的成本核算方法。然而，海外單病種成本核算經驗告訴我們，臨床路徑法才是成本核算最優的選擇。

作業成本法下的臨床路徑單病種成本核算，大體可分成三個階段：第一個階段，科室成本核算；第二個階段，項目成本核算；第三個階段，病種成本核算。而作業成本法主要應用在項目成本核算上。

(一)科室成本——資源成本庫

本文將科室分為四種：①臨床科室；②醫技科室；③醫輔科室；④行政后勤科室。將成本分為直接成本、間接成本。

醫院應該先以科室為單位，匯總成本，得出每個科室的成本，即科室成本。大多數情況下，都是臨床、醫技這兩個科室直接向各個患者提供各種服務，所以應該將醫輔、行政后勤科室的成本分攤入臨床科室、醫技科室。在分攤的過程中，應該采用分項逐級分部結轉的辦法，即分攤分兩次進行。第一次分攤時，將行政后勤科室成本依據一定的標準分攤入臨床、醫技、醫輔這三個科室，作為這三個科室的間接成本。第二次分攤時，將醫輔科室的科室成本按照合理的參數分攤至臨床、醫技這兩個科室，作為這兩個科室的間接成本。經過這兩次的分攤，直接計入臨床、醫技這兩個科室的直接成本，然后加上上述經過兩次分攤而計入這兩個科室的間接成本，就匯總出了臨床科室、醫技科室這兩個科室成本。

匯總出了臨床科室、醫技科室這兩個科室成本，同時也就構建出了臨床、醫技這兩個科室的資源成本庫。各個科室再根據自身的情況，判斷各個資源的資源動因。資源成本庫依據資源動因計入到作業中心。資源成本庫包括科室運營所需要的人力、財力、物力等等。例如，材料、藥品等等。確定好資源動因，也就建立了資源成本庫和作業中心之間的對應關系。

(二)項目成本——臨床路徑項目成本

項目成本核算就是在臨床、醫技這兩個科室內進行的。臨床、醫技這兩個科室應先梳理各自科室內部的業務流程，看看都有哪些業務流程，這些業務流程都可以看成是一項一項的作業，也是成本歸集的最小單位。一個業務流程對應一個作業。梳理出作業之后，將擁有相同作業動因的作業歸集在一起，看成是一個作業中心，進而將許許多多的業務流程歸類為數量較少的幾個作業中心。而作業動因就是把作業中心的成本分配到項目的橋梁，建立了作業中心與項目成本之間的對應關系。構建作業中心，其實也可以幫助各個科室更清晰地分析各個相關的業務流程，方便管理與考核。

至此，已經構建出了資源成本庫、資源動因、作業中心、作業動因。資源成本庫中的成本按照“作業中心消耗資源、項目消耗作業”的總體思路，先后依據資源動因、作業動因分配到了項目，進而計算出了項目成本。

通過這種方式計算項目成本，可以清晰地了解各個項目的成本構成。

(三)病種成本

病種成本=所發生的所有診療項目成本之和+基本成本。病種成本主要包括兩部分，一部分是項目成本，這一部分的成本只要通過第二階段所計算出的各個項目成本的簡單相加就可以得出了；而另一部分就是基本成本，該成本并沒有包括在病種臨床路徑項目成本中，也沒有包括在科室成本當中。基本成本主要包括公務、福利等等，該部分成本可以根據住院床日加權平均計算得出，計算公式如下：

至此，就得出了單病種成本。

五、基于作業的臨床路徑單病種成本核算中國化難點、對策及保障措施

為了更好地將基于作業的臨床路徑單病種成本核算予以中國化，一方面要確保核算方法的合理性，另一方面也要完善相關的軟硬件設施以及成本管理制度，提高信息技術水平、醫院工作人員的各項能力，進而為海外單病種成本核算的中國化做好保障。

(一)海外單病種成本核算中國化難點

第一，對于我國而言，作業成本法下的臨床路徑單病種成本核算還是一種全新的成本核算方法，在中國化的過程中，很有可能會出現某些人因為思想認識不夠而不積極等情形，導致了在中國化的進程中受到了人為因素的阻礙。

第二，在海外單病種成本核算中國化的進程中，可能會因為各種各樣的原因，例如，相關設施設備老舊、相關人員的工作習慣等等，進而造成最終的結果偏離了實際情況，進而誤導了信息使用者。

第三，在實施單病種成本核算的過程中，可能會因為各種各樣的原因。例如，相關系統升級或者更換等等，導致單病種成本核算不能適應于臨床路徑。

(二)海外單病種成本核算中國化對策

第一，在中國化的過程中，應綜合考慮我國的國情以及市場經濟體制，建立合理的成本核算方法體系。目前，我國存在著制度、軟件等與醫院不匹配的情形，而且缺少相關學科的人才，因此，要加強硬件體系建設。

第二，樹立符合我國實際情況的臨床路徑。作業成本法下的臨床路徑單病種成本核算，以臨床路徑為根據，所以，臨床路徑是否合理有效，直接決定了單病種成本核算的效果。樹立合理有效的臨床路徑，不僅能夠促進海外單病種成本核算的中國化，而且還可以降低患者的醫療費用，同時保證治療效果。合理有效的臨床路徑應符合相關的質量管理標準，同時節約醫療資源，避免粗放式發展，有助于提高工作效率。完善臨床路徑，減少住院床日，可以有效控制病種成本。我國醫院應該遵循醫學，探索最優的臨床路徑，進而保證單病種成本核算的效率效果。

第三，重視醫務工作人員的人力成本。我國醫院存在著粗放經營的現象，投入產出意識淡薄，依靠大量資源的消耗來換取高收入，卻不重視質量方面的內功修煉。像這種粗放型的收入增長，難以長久，無法實現可持續性增長，收入的含金量低，收入增長一段時間后，資源匱乏的問題就會日益突出，進而導致成本超出收入。缺乏成本的控制與分析，造成效益少，甚至出現效益為負的現象。基于作業的臨床路徑單病種成本核算，有助于成本信息的公開透明，避免信息不對稱的情況發生，緩和醫患關系。引導醫院合理使用資源。把人力作為收費的依據，重點考慮人力成本，促使藥、檢查成為治療的手段，而非收益來源，避免靠賣藥、檢查來獲取收入，使相關人員積極主動地參與到單病種成本核算當中來。

第四，加強醫院的信息化建設，診療記錄予以規范化。建立健全會計記賬體系。會計憑證是成本核算的依據，必須詳實的做好記錄、審核、保管等工作。會計憑證是否真實可靠，直接決定了成本核算的準確性，所以會計憑證是非常重要的。要做好成本核算工作，就必須認真做好會計憑證，使之科學合理、符合要求。會計憑證是各項業務活動的重要憑證、成本核算的源頭。只有會計憑證準確了，成本核算才能準確。因此，建立健全會計記賬體系是很重要的，是一項非常重要的工作，應該予以高度重視。所以醫院應認真做好各項業務的記錄工作。只有記錄工作做好了，成本核算才能正常進行。

第五，做好后續的跟進工作。海外單病種成本核算的中國化，順應了當下醫療改革的潮流，也能促進醫院的發展。將來的醫療水平會越來越高，如果繼續沿用以前的醫療水平來核算成本，那么成本核算的結果就會脫離實際。所以在做好海外成本核算的中國化的同時，還應持續跟進各方面的發展變化情況，否則就失去中國化的意義了。

(三)保障措施

完善醫院成本核算體系、預算體系，實現醫院的公益性，實現醫院的可持續發展，為海外單病種成本核算的中國化打下基礎。

第一，建立健全預算管理職能。最為重要的就是要建立預算指標，認真落實《醫院財務制度》，設計預算指標時，重點考慮醫院的服務規模。要注重預算的可行性研究，既要考慮結果，也要考慮過程。醫院也可以考慮設立預算審批小組，負責檢查預算是否切實可行，確保預算設計的有效性。在確保預算設計的有效性之后，要對預算的實施進行動態的監督，進而確保預算執行的有效性。樹立預算指標后，就要嚴格執行。最后，還要按時評價預算的執行情況，建立預算評價辦法。通過預算的評價，逐漸地積累經驗。并且也可以將預算評價的結果，與部門和人員的績效相掛鉤。與此同時，建立起信息溝通渠道，便于監督預算的執行。

第二，完善成本核算辦法。根據成本的特點，選擇合適的核算辦法，確保費用分配的合理性。各個部門都應該參與到成本核算辦法的設計中來，這樣才能確保成本核算的合理性。

第三，建立健全適合于醫院的內部控制體系。實時記錄各項資產的變動情況，并按時盤點，確保各項資產的賬實相符。對于關系重大的事項，要集體決策，避免以權謀私的情況發生。對收費要實施動態的監控，防止貪污等現象的發生。醫院也可以考慮實施內部審計，通過內部審計發現問題，進而改正問題。醫院各層級都應該重視內部審計的作用。

第四，注重技術創新。當前，技術更新越來越快，電腦等電子設備也十分普及，在醫療行業也不例外。電腦等技術在醫療行業發揮了很重要的作用。為了更好地將海外單病種成本核算予以中國化，應將醫院的各個信息模塊予以有效的融合，拒絕信息孤島，共享信息。只有信息共享了，才能為中國化提供技術上的保證。醫院也應注重網絡工程的建設，將先進的網絡技術與醫院的各項系統進行有機的結合。綜合考慮醫院各項實際情況，設計出適合于自己的成本核算辦法，提供數據傳輸速度，將成本核算予以自動化，進而開展成本核算，使工作人員能及時了解醫院的最新情況。

第五，注重人才培養。任何工作都需要人來實施，成本管理也不例外。人才也是醫院發展的重要方面。醫院應該培養出一批能力強、素質優、精通財務、精通醫學的人才。避免重醫療、輕管理的現象發生，應該充分認識到管理人才所發揮的重要作用。而在目前的醫院，出色的管理人才是非常稀缺的，尤其是復合型人才，嚴重阻礙了成本核算的發展，也阻礙了醫院的發展壯大。因此，醫院應想方設法引進更多更好的人才，注重人才的培養，注重相關人員的業務能力、綜合素質以及管理水平。

六、結語

本文在對海內外單病種成本核算發展歷史的基礎上，闡述了作業成本法下的臨床路徑單病種成本核算流程，以期將海外的成本核算經驗予以中國化，但中國化是一個比較長的過程，還有許多的工作要完成，還需要將來在實踐中不斷地優化完善。