不同時間窗PCI術對AMI患者的療效及微循環灌注的影響

李兆柱，張自肖，胡敏如

1.佛山市南海區第四人民醫院功能科，廣東 佛山 528211；

2.佛山市第五人民醫院內三科，廣東 佛山 528211

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者病情進展迅速，如未及時干預，會導致心力衰竭、休克甚至死亡[1-2]。臨床上對AMI治療主要以為冠狀動脈提供充足血流量為原則，而我國對于AMI患者的治療方式主要有溶栓治療與經皮冠狀動脈介入手術(percutaneous coronary intervention，PCI)。相比溶栓治療，PCI治療時效性更好[3-4]。微循環灌注對AMI患者治療和預后有重要的參考價值。心肌聲學造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是一種利用微血管內的微氣泡進行成像的技術，目前在微循環灌注方面應用極其廣泛[5-6]。本研究主要探討不同時間窗行PCI術對AMI患者的療效及微循環灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年5月佛山市南海區第四人民醫院收治的60例擬行PCI治療的AMI患者作為研究對象，根據患者發病至“首次醫療接觸時間”(symptom onset-first medical contact，S-to-FMC)，以心肌缺血搶救的黃金120 min為分組節點，將S-to-FMC≤120 min患者納入研究組，S-to-FMC＞120 min患者納入對照組，每組30例。納入標準：(1)患者年齡≥18周歲且≤80周歲；(2)患者均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]；(3)近6個月內無服用損害心臟類藥物史。排除標準：(1)陳舊性心肌梗死或已接受靜脈溶栓治療者；(2)對介入治療的造影劑過敏者；(3)患有惡性腫瘤疾病者；(4)患有精神類疾病者；(5)孕婦和哺乳期患者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并自愿簽署研究協議。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法所有患者入院后立即給予300 mg的拜阿司匹林片(廠家：拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字HJ20160685，規格：100 mg×30片)口服，并采用他汀類藥物進行治療。口服300 mg/d的硫酸氯吡格雷(廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20180029，規格：75 mg×7片)，并且皮下注射4 000 IU的低分子肝素(廠家：天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20000706，規格：0.4 mL：4 000 IU×10支)。兩組患者均采取左側、右側的冠狀動脈造影，定位梗死動脈。采用Judkins法進行冠狀動脈成形術。兩組均進行PCI術治療。術后，給予患者100 mg/d的拜阿司匹林片、75 mg/d的氯吡格雷，均連續用藥1周。同時于術后給予所有患者皮下注射4 000 U的低分子肝素，12 h/次，連續給予患者5～7 d。

1.3 MCE檢查方法所有患者在術后1周、6個月、12個月行MCE檢查。設備為彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦EPIQ 5C)，造影劑為注射用六氟化硫微泡(生產廠家：瑞士Βracco InternationalΒ.V.，國藥準字：H20120528)。檢查前向患者進行常規宣教，并簽署檢查同意書。之后為患者建立靜脈通道，根據圖像情況來對探頭角度、聚焦、增益等參數進行調整，圖像調整完全后，經靜脈輸入造影劑，后采集心臟、冠動脈圖像存入磁盤。在MCE檢查后，靜脈通道需要保持30 min以上，觀察患者是否出現過敏反應。

1.4 觀察指標(1)臨床療效：比較兩組患者PCI術后的臨床療效。臨床療效依據心電圖進行評定。顯效：患者心肌梗塞、心絞痛現象消失，心電圖ST段下落區間在0.1～0.3 mV，超過50%的T波倒置變淺；有效：患者心肌梗塞、心絞痛現象有所緩解心電圖ST段下落區間在0.05～0.1 mV，有30%～50%的T波倒置變淺；無效：患者心肌梗塞、心絞痛現象無明顯變化甚至加重，心電圖明顯異常[8]。(2)MCE灌注參數：比較兩組患者的MCE灌注參數，包括心肌血容量(A值)、心肌平均血流速度(β值)、局部心肌血流量(A×β值)。(3)狀動脈狹窄程度：比較兩組患者的狀動脈狹窄程度。

1.5 統計學方法應用SPSS27.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較研究組患者PCI治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統計學意義(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者MCE灌注參數比較研究組患者的MCE灌注參數A值、β值、A×β值均明顯大于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的MCE灌注參數比較(±s)

表3 兩組患者的MCE灌注參數比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數30 30 A(dΒ)3.32±1.27 1.75±0.45 6.382 0.001 Β(m/s)2.42±0.98 1.83±0.29 3.162 0.002 A×β(dΒ/s)4.52±1.08 2.31±0.42 10.446 0.001

2.3 兩組患者的冠狀動脈狹窄程度比較研究組患者共有465個心肌節段被獲取，其中102個因出現偽影被剔除，余下363個心肌節段納入對比范圍；對照組患者共有471個心肌節段被獲取，其中有129個因出現偽影被剔除，余下342個心肌節段納入對比范圍。研究組患者冠脈狹窄程度在0～69%之間心肌節段數量明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，冠脈狹窄程度為70%～89%，研究組患者心肌節段數量與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，冠脈狹窄程度≥90%時，研究組患者心肌節段數量明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的狀動脈狹窄程度比較(節段)

2.4 兩組患者的MCE檢查圖像比較兩組患者均完成MCE檢查，檢查過程中均無出現不適感。兩組患者完成MCE后，左心室內膜邊界明顯增強，但研究組增強相較于對照組更為明顯，見圖1和圖2。

圖1 研究組室壁灌注正常

圖2 對照組室壁灌注減低或無灌注

3 討論

AMI發病的主要癥狀為胸骨后側持續劇烈疼痛，且無法得到有效緩解[9-10]。如果患者發病時沒有進行及時治療，會導致患者心力衰竭、休克，甚至死亡。目前，世界臨床醫學上對發病的AMI患者的主要治療方式為動脈重建，恢復心臟供血，對于未發病的AMI患者需盡早行溶栓治療或PCI治療[11-12]。因此，尋求有效手段對AMI患者的預后進行評估對于后期治療具有重要意義。

目前，PCI是AMI患者的主要治療手段。冠心病病理機制是微循環灌注出現中斷或不足，臨床上常將梗死相關動脈(IRA)再通視為治療終點。但是，心肌存活或組織灌注(實際)并不一定和IRA再通有關，也就是說存在低再流或者是無再流的情況[13]。相關研究發現，部分患者經PCI治療后會出現微血管損傷，無再流功能的現象。因此，PCI后微循環灌注情況的有效評估對治療療效和預后有重要作用[13]。此前，臨床中常用冠狀動脈造影技術來分析心肌梗死溶栓程度，進而評價心肌灌注結果，對于微循環灌注沒有較好的評估價值。MCE是一種利用微氣泡來反應微血管空間結構的技術，該項處理手段具有良好的空間分辨率，能夠確切地反映出微血管的空間結構[14-15]。隨著臨床醫學技術的不斷發展，MCE技術逐漸被應用于AMI微循環灌注情況的評估中。臨床研究發現，心外膜冠狀動脈流量與心肌水平灌注有較強的聯系，MCE灌注參數是評估患者心肌功能的一個重要指標。本文研究發現研究組MCE灌注參數A值、β值、A×β值均明顯大于對照組，表明研究組患者在心肌功能恢復方面要明顯優于對照組。

AMI患者常伴有粥樣硬化、冠狀動脈管壁增厚現象，從而形成不同程度的狹窄，而這也會對微循環灌注產生不利的影響。因此，應用MCE對AMI患者行微循環灌注定量評價意義重大[16]。本研究顯示研究組患者冠脈狹窄程度在0～69%間的心肌節段數量明顯高于對照組，冠脈狹窄程度在70%～89%之間，研究組患者心肌節段數量與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，冠脈狹窄程度≥90%時，研究組患者心肌節段數量明顯低于對照組。

綜上所述，AMI患者發病后2 h行PCI術能明顯改善患者的微循環灌注情況，治療效果更好，具有臨床推廣應用價值。