四級鍛煉結合無縫隙干預對重癥肺炎機械通氣患者呼吸力學參數(shù)及睡眠質(zhì)量的影響

王妍，呂秋影，張尤帥，王歡

重癥肺炎是臨床常見的危急重癥。若肺炎患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭需通氣治療，或出現(xiàn)外周組織低灌注、血流動力學障礙需循環(huán)支持治療，抑或因肺炎導致其他器官功能障礙、膿毒癥需加強治療與監(jiān)護通常均被診斷為重癥肺炎［1-2］。調(diào)查顯示，50%～70%罹患重癥肺炎者，因持續(xù)低氧血癥或急性呼吸衰竭，需進行機械通氣治療［3］。機械通氣是一種重要的臟器功能支持手段，可替代“呼吸肌”功能，為原發(fā)病的治療贏得寶貴時間，但長時間的機械通氣易減弱呼吸肌功能，增加患者脫機難度，延長機械通氣時間［4］。加之重癥肺炎機械通氣患者處于插管及人機對抗的應激狀態(tài)，緊張、躁動、不適感均可造成睡眠障礙［5］。因此，對重癥肺炎機械通氣患者采取有效護理措施促進其肺功能恢復及改善睡眠具有十分重要的意義。無縫隙干預是以常規(guī)護理為基礎，從細節(jié)入手發(fā)現(xiàn)其護理縫隙與漏洞，并采取相應措施予以彌補，從而使整個護理過程嚴密無縫隙的護理方法。四級鍛煉是一種循序漸進的鍛煉方式。王琦等［6］研究表明，早期四級鍛煉可改善重癥肺炎機械通氣患者睡眠質(zhì)量。而無縫隙干預也被廣泛應用于多種疾病的護理中。但臨床鮮見將四級鍛煉與無縫隙干預同時應用于重癥肺炎機械通氣患者的護理中。基于此，本研究探討四級鍛煉結合無縫隙干預對重癥肺炎機械通氣患者呼吸力學參數(shù)及睡眠質(zhì)量的影響，旨在為重癥肺炎機械通氣患者護理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月三亞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）收治的104 例重癥肺炎行機械通氣患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各52 例。其中觀察組男27 例，女25 例；年齡53～75 歲［（64.38 ±11.57）歲］；基礎疾病：慢性阻塞性肺病5 例、冠心病12 例，高血壓15 例，腎功能不全5 例，糖尿病15 例；全身性感染相關性器官功能衰竭評分（systemic infection related organ failure score，SOFA）為（8.75 ± 2.43）分。對照組男26 例，女26 例；年齡53～76 歲［（64.45 ± 11.74）歲］；基礎疾病：慢性阻塞性肺病6 例、冠心病11 例，高血壓15 例，腎功能不全5 例，糖尿病15 例；SOFA 評分為（8.75 ±2.43）分。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據(jù)第七版《內(nèi)科學》中關于重癥肺炎的診斷標準［7］，明確診斷為重癥肺炎，且具有機械通氣指征的患者。（2）入住ICU 時間大于72 h，機械通氣時間大于48 h 的患者。（3）無氣管插管禁忌證。（4）年齡大于50 歲，且同意參與本研究。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤、惡性心率失常、心肌梗死、顱腦外傷、心源性水腫、顱內(nèi)壓升高、難治性高血壓的患者。（2）合并肺出血、肺部挫傷、支氣管異物、呼吸道外傷或畸形及胸部外傷或畸形的患者。（3）合并免疫性缺陷、凝血功能障礙、嚴重營養(yǎng)不良的患者。（4）完全喪失呼吸功能的患者。（5）存在語言功能障礙、認知功能障礙，或精神病史而無法進行日常交流的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規(guī)護理 （1）觀察生命體征：機械通氣期間觀察患者心率、體溫、血氧飽和度、血壓等生命體征，并密切關注患者病情變化。（2）調(diào)整呼吸機參數(shù)：密切監(jiān)測患者呼吸節(jié)律、幅度、頻率、兩側(cè)胸廓呼吸運動對稱性、胸廓起伏運動情況，根據(jù)血氧飽和度等指標調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。（3）密切關注并發(fā)癥：觀察分泌物黏稠度、量、氣味、顏色以判斷是否出現(xiàn)肺感染或肺出血，并注意觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、腹脹等并發(fā)癥，給予及時處置。（4）吸痰護理：選擇長度及粗細適中、質(zhì)地軟韌、透明的吸痰管。熟練掌握吸痰技術及吸痰適應證并根據(jù)病情確定吸痰時間。（5）預防壓瘡：定期幫助患者翻身，并按摩患者四肢及受壓部位，以防止壓瘡形成。

1.3.2 觀察組運用四級鍛煉聯(lián)合無縫隙干預護理 （1）無縫隙干預。①成立無縫隙干預小組。組建由2 名護士、1 名責任護士及1 名護士長組成的無縫隙干預護理小組，并確定組員的護理責任。其中護士長需全面、系統(tǒng)掌握患者病情，并負責統(tǒng)計交接班信息，排好白班與夜班輪崗，執(zhí)行8 h 在崗制及24 h 負責制，全面統(tǒng)籌護理工作；責任護士負責小組質(zhì)量控制。護士在責任護士帶領下進行日常護理工作。②發(fā)掘護理縫隙及漏洞。小組成員運用頭腦風暴法，從細節(jié)入手，發(fā)掘常規(guī)的護理漏洞與縫隙，再制定相應的護理措施彌補漏洞與縫隙。由小組成員分析得出護理程序細化不夠、對患者心理護理不足、營養(yǎng)支持不夠、安全防范不足、肺康復及肢體功能康復措施不及時等是重癥肺炎機械通氣患者護理中存在的縫隙與漏洞。③細化護理過程。患者床頭置放詳細護理交接單。交接單需記錄患者基本的臨床資料、治療方案、病情變化、臨床檢查陽性指標、主要護理措施、呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)時間及依據(jù)、呼吸力學參數(shù)變化等內(nèi)容。④心理護理。運用圖畫、寫字板、手勢等方式與患者進行交流，對其進行疏導與安撫，消除其恐懼心理，增強其治療信心。病情穩(wěn)定后允許患者家屬探視，給予心理安慰與疏導。⑤保持呼吸道通暢。將床頭抬高30°～45°以防止誤吸，每3～4 h 或6～8 h 使用含氯己定成分的漱口液做一次口腔清理，每8 h 使用850 加濕器使整個呼吸回路加溫加濕，保持Y 形管溫度在34 ℃～41 ℃。運用體外排痰機（1 次/d）進行體外振動排痰，促進痰液引流并及時吸痰，依據(jù)中華護理學會2021 年發(fā)布的成人機械通氣氣道內(nèi)吸引技術操作。⑥避免意外及院內(nèi)感染。各項操作前均執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守WS/T313 的規(guī)定。確保呼吸機管路連接無異常，發(fā)現(xiàn)管路污染及時更換。運用紫外線對病房空氣每2 d 消毒1 次。⑦確保管路安全。每日體位改變、吸痰等操作或交接班時及時檢查插管深度。每6～8 h 測量一次氣囊壓力，使其維持在25～30 cmH2O（推薦使用帶有聲門下吸引的氣管插管）、檢查氣管插管是否松動、固定帶松緊程度、有無食管胃液反流、對胃潴留容易導致誤吸的患者留置鼻腸管。呼吸機接頭、管路每2 d 更換1 次。⑧營養(yǎng)支持：操作前應評估患者的合作程度，有無腹部不適、腹瀉、胃潴留等情況。根據(jù)病情選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液。推薦經(jīng)泵輸注，持續(xù)12～24 h，速度應由慢到快，先調(diào)至20～50 ml/h，后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加。（2）四級鍛煉。參考國外機械通氣患者“四級鍛煉”法，再根據(jù)患者具體情況制定個體化、針對性的四級鍛煉方式。①一級鍛煉。對肌力為0 級或1 級的患者，每2 h 幫助其翻身、拍背1 次，并順、逆時針交替按摩四肢肌肉。每日8∶00 與14∶00 指導患者雙下肢進行腳踏車功能訓練，初次訓練時間為15 min，此后視患者耐受程度適當延長訓練時間，但不可超過1 h。②二級鍛煉。對于肌力為2 級與3 級的清醒患者，取半臥位，按指令做出相應動作，如雙足踝泵運動、雙手用力握10 s。③三級鍛煉。對于肌力處于3 級以上的清醒患者，指導其主動活動四肢。同時當患者主動活動四肢時，給予反向阻力，指導其進行抗阻力運動。④四級鍛煉。對于肌力正常的清醒患者，協(xié)助其下床活動。可按照床邊起坐至床邊活動的順序進行鍛煉。上述四級活動鍛煉，每一級均在上一級鍛煉基礎上增加鍛煉內(nèi)容，每組動作可重復鍛煉10 次，每次5～10 s，每日干預2 次，2 次鍛煉時間均維持于20～30 min。但需根據(jù)患者病情及耐受程度調(diào)整運動強度與頻次，在訓練中應避免人工氣道管路滑脫，同時評估患者生命體征及鍛煉效果，并做好護理記錄。每次訓練結束后，幫助患者取舒適體位。

1.4 觀察指標與指標判定

護理前后根據(jù)呼吸機參數(shù)得出呼吸力學參數(shù)指標，包括氣道阻力（airway resistance，Raw）、氣道峰壓（peak airway pressure，PIP）、呼吸壓力（respiratory pressure，RP）、動態(tài)順應性（dynamic compliance，Cdyn）、呼吸做功（respiratory work，WOB）、氣道平均壓（mean airway pressure，mPaw）、氣道平臺壓（airway plateau pressure，Pplat）；護理前后運用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards Campbell sleep scale，RCSQ）評估并比較2 組患者睡眠質(zhì)量；RCSQ 量表由學者Richards 創(chuàng)編，適用于ICU 重癥患者睡眠質(zhì)量的評估，主要包含覺醒次數(shù)、睡眠深度、覺醒后再次入睡時間、入睡時間等。各維度下設立數(shù)量不一的項目，各項目均采用0～10 分評分制。各維度得分之和/總維度數(shù)=RCSQ 條目總均分。得分越高睡眠質(zhì)量越差。護理后比較2 組患者預后指標，包括肺部感染控制時間、入住ICU 時間、機械通氣時間、肺部濕啰音消失時間、住院時間；護理后比較2 組患者不良事件發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓、肺不張、導管滑脫、譫妄、呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，護理前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者護理前后呼吸力學參數(shù)比較

2 組患者護理前后呼吸力學參數(shù)見表1。護理前觀察組患者Raw、RP、Cdyn、WOB、PIP、mPaw、Pplat 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后觀察組患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Pplat均顯著低于對照組（P＜0.05），而Cdyn 顯著高于對照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，護理后觀察組與對照組患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Ppla 均顯著低于護理前（P＜0.05），而Cdyn 顯著高于護理前（P＜0.05）。

表1 觀察組和對照組患者護理前后呼吸力學參數(shù)比較（± s）

表1 觀察組和對照組患者護理前后呼吸力學參數(shù)比較（± s）

注：t1（P1）為觀察組護理前后比較；t2（P2）為對照組護理前后比較；與對照組護理前比較aP＞0.05；與對照組護理后比較bP＜0.05。Raw 為氣道阻力；RP 為呼吸壓力；Cdyn 為動態(tài)順應性；WOB 為呼吸做功；PIP 為氣道峰壓；mPaw 為氣道平均壓；Pplat 為氣道平臺壓

Pplat（cm H2O）31.57±3.98a 23.97±3.28b 31.64±4.01 27.63±3.94 10.626（0.001）5.144（0.001）組別觀察組例數(shù)52對照組52時間護理前護理后護理前護理后t1（P1）值t2（P2）值Raw［cmH2O/（l·s）］16.57±1.96a 8.42±2.14b 16.61±1.88 13.02±2.06 20.252（0.001）9.282（0.001）RP（cm H2O）28.54±7.54a 17.94±5.24b 28.67±7.64 22.92±4.27 8.325（0.001）4.737（0.001）Cdyn（ml/cmH2O）19.68±2.57a 36.84±5.13b 19.83±2.64 25.69±4.13 21.566（0.001）8.621（0.001）WOB（J/L）0.91±0.19a 0.28±0.07b 0.93±0.21 0.61±0.05 22.436（0.001）10.690（0.001）PIP（cm H2O）32.68±3.12a 15.43±2.31b 32.72±3.27 23.68±3.26 32.043（0.001）14.118（0.001）mPaw（cm H2O）33.67±5.03a 25.98±3.87b 33.74±5.14 29.67±4.23 8.738（0.001）4.409（0.001）

2.2 觀察組和對照組患者護理前后睡眠質(zhì)量比較

2 組患者護理前后睡眠質(zhì)量見表2。護理前觀察患者組RCSQ 量表中的入睡時間、睡眠深度、覺醒后再次入睡時間等維度評分及RCSQ 條目總均分與對照組患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后觀察組患者RCSQ 量表中的入睡時間、睡眠深度、覺醒后再次入睡時間等維度評分及RCSQ 條目總均分皆顯著低于對照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，觀察組與對照組患者護理后RCSQ 量表中的入睡時間、睡眠深度、覺醒后再次入睡時間等維度評分及RCSQ 條目總均分皆顯著低于護理前（P＜0.05）。

表2 觀察組和對照組患者護理前后睡眠質(zhì)量比較（分，± s）

表2 觀察組和對照組患者護理前后睡眠質(zhì)量比較（分，± s）

注：t1（P1）為觀察組護理前后比較；t2（P2）為對照組護理前后比較；與對照組護理前比較aP＞0.05；與對照組護理后比較bP＜0.05。RCSQ 為理查茲-坎貝爾睡眠量表

RCSQ 條目總均分4.78±0.86a 1.69±0.49b 4.81±0.89 2.83±0.77 22.512（0.001）12.132（0.001）組別觀察組例數(shù)52對照組52時間護理前護理后護理前護理后t1（P1）值t2（P2）值入睡時間4.58±1.35a 1.83±0.54b 4.61±1.39 2.36±0.97 13.639（0.001）9.572（0.001）睡眠深度5.24±1.01a 2.07±0.84b 5.26±1.04 3.12±1.05 17.401（0.001）10.442（0.001）覺醒后再次入睡時間5.23±1.24a 2.24±0.93b 5.26±1.26 3.54±1.03 13.910（0.001）7.621（0.001）覺醒次數(shù)4.68±1.24a 1.89±0.81b 4.71±1.26 2.59±0.96 13.584（0.001）9.651（0.001）ICU 噪聲強度4.96±1.24a 1.08±0.67b 4.98±1.27 3.04±0.98 19.851（0.001）8.721（0.001）總體睡眠質(zhì)量4.01±1.04a 1.06±0.27b 4.05±1.06 2.43±0.93 19.798（0.001）8.284（0.001）

2.3 觀察組和對照組患者護理后預后指標比較

護理后2 組患者預后指標見表3。觀察組患者肺部感染控制時間、入住ICU 時間、機械通氣時間、肺濕啰音消失時間及住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表3 觀察組和對照組患者護理后預后指標比較（d，± s）

表3 觀察組和對照組患者護理后預后指標比較（d，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)52 52肺部感染控制時間7.96±2.04 10.57±1.23-7.900 0.001入住ICU 時間9.34±2.14 12.75±2.01-8.377 0.001機械通氣時間5.69±1.05 9.87±2.01-13.296 0.001肺濕啰音消失時間4.25±1.04 8.42±1.27-18.323 0.001住院時間10.58±3.24 14.21±2.83-6.084 0.001

2.4 觀察組和對照組患者護理后不良事件發(fā)生情況比較

2 組患者不良事件發(fā)生情況見表4。觀察組患者不良事件總發(fā)生率為3.84%，對照組為19.23%，觀察組患者總不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。

表4 觀察組和對照組患者護理后不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見的危急重癥［8］。病原菌感染、內(nèi)毒素及炎癥細胞因子的釋放導致肺臟損傷，形成低氧血癥是該病基本病理機制。其臨床主要病理表現(xiàn)為增多的呼吸道分泌物阻塞細小支氣管，形成肺瘀血、肺間質(zhì)水腫，造成肺通氣功能及彌散功能障礙［9］。高熱、肺部濕啰音、呼吸困難，甚至感染性休克、多器官衰竭、感染性腦病是其主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，我國重癥肺炎發(fā)病率已達0.04%以上［10］，且近年來該病有逐漸上升趨勢。同時重癥肺炎具有發(fā)病迅疾、病情危重及死亡率高的特點，據(jù)統(tǒng)計分析，該病病死率高達67%［11］。對于重癥肺炎患者，機械通氣是其常用的生命支持手段［12-13］。通過該治療手段，維持患者呼吸道通暢，改善機體氧合與通氣狀況，減少二氧化碳蓄積，最終幫助機體度過呼吸衰竭，為治療基礎疾病贏得時間［14］。但患者在機械通氣過程中受到ICU 持續(xù)燈光照射及頻繁噪聲的刺激，加之處于插管及人機對抗的應激狀態(tài)，因而對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響［15-16］。睡眠質(zhì)量欠佳不僅會引發(fā)煩躁、焦慮、緊張等心理不適，而且對機體功能恢復也產(chǎn)生嚴重影響，從而影響疾病預后。加之長時間的機械通氣易減弱呼吸肌功能，增加患者脫機難度，延長機械通氣時間。因此，對重癥肺炎患者采取有效護理措施，提高睡眠質(zhì)量及促進肺功能恢復十分關鍵。

無縫隙干預概念是1989 年由美國湖地醫(yī)療中心推出，自問世以來得到不同程度的實踐，也取得一定效果。無縫隙護理是以常規(guī)護理為基礎，從細節(jié)著手，不斷查找其縫隙與漏洞，并采取相應的護理措施不斷堵漏的改進式護理方法。其最終目的是打造個體化、人性化、整體性的“一站式”護理服務模式，使整個護理工作嚴密無縫隙，增加救治成功率。研究表明，機體肌肉運動可參與到呼吸功能之中，使呼吸肌耐力與力量都得到加強，從而提高呼吸系統(tǒng)功能［17］。其具體作用機制為，鍛煉可使呼吸肌毛細血管增多，肌纖維增粗，呼吸肌力量增大，物質(zhì)代謝增強，最終改善呼吸系統(tǒng)功能。基于此，本研究對重癥肺炎機械通氣患者在無縫隙護理干預的同時進行四級鍛煉，臨床效果較為理想。研究結果顯示，觀察組呼吸力學參數(shù)改善程度顯著優(yōu)于對照組，且觀察組機械通氣時間、住院時間及肺濕啰音消失時間等預后指標均顯著短于對照組，說明四級鍛煉結合無縫隙護理干預用于重癥肺炎機械通氣患者可改善其肺功能，縮短通氣時間，改善疾病預后。分析原因為，無縫隙護理措施中將患者床位抬高、清理口腔、使用850 加濕器使整個呼吸回路加溫加濕、采用體外排痰機進行體外振動排痰等方式均可保持氣道通暢，促進痰液排除，為肺功能恢復提供必需條件。患者營養(yǎng)狀況，直接影響其免疫力及抗病力，本研究在護理中注重對患者營養(yǎng)支持，從而促進其機體功能恢復。同時根據(jù)患者具體情況實施針對性、個性化的四級鍛煉，通過相應鍛煉，使各肌群功能逐漸恢復。其中呼吸肌的功能與肌力的恢復，對患者自主呼吸功能的恢復起到關鍵作用。通過肢體鍛煉不僅可避免呼吸肌廢用性萎縮，還可促進痰液引流，達到保持呼吸道通暢及控制肺部感染的效果。另外重癥肺炎機械通氣患者由于長期臥床，易造成肢體僵硬、咳嗽無力，給予患者四級功能鍛煉，還可防止肌肉萎縮，改善疾病預后。

重癥肺炎患者長時間接受機械通氣治療，需面對制動、ICU 燈光持續(xù)照射及頻繁噪聲，人機對抗及插管等刺激，因此，睡眠障礙成為重癥肺炎機械通氣患者突出問題之一。嚴重睡眠障礙不僅造成患者焦慮、抑郁等精神負擔，也增加不良事件發(fā)生風險及疾病治愈時間。本研究結果顯示，觀察組睡眠質(zhì)量改善程度顯著優(yōu)于對照組，說明四級鍛煉結合無縫隙護理干預用于重癥肺炎機械通氣患者對其睡眠質(zhì)量改善效果良好。分析原因為，護理中運用多種方式與患者交流，并根據(jù)患者病情適當允許家屬探望，此類護理措施均有利于疏導安撫患者恐懼、無助心理，增強其康復信心，從而改善睡眠質(zhì)量。同時對重癥肺炎通氣患者實施循序漸進的四級鍛煉，通過踝泵訓練、抗阻力訓練及下床活動等方式，促進血液循環(huán)及代謝產(chǎn)物排除，還可減少藥物在體內(nèi)蓄積，避免譫妄等不良反應，提高睡眠質(zhì)量；觀察組不良事件發(fā)生率降低程度顯著大于對照組，說明四級鍛煉結合無縫隙護理干預用于重癥肺炎機械通氣患者對降低不良事件發(fā)生率效果較好。分析原因為，護理初期組建無縫隙干預小組，確定成員職責范圍，同時通過頭腦風暴法分析常規(guī)護理中的漏洞與縫隙，從而明確護理內(nèi)容與目標，為后期有條不紊展開無縫隙護理奠定管理基礎。實行8 h 在崗制及24 h 責任制，同時細化交接單內(nèi)容，使整個護理流程連續(xù)而完整，彌補因交接班而產(chǎn)生的護理漏洞，避免不良事件發(fā)生。加強對管路連接檢查并嚴格遵守WS/T313 的規(guī)定，減少感染、導管滑落等不良事件發(fā)生，為患者完成治療提供安全保障。

綜上所述，四級鍛煉結合無縫隙干預可促進重癥肺炎機械通氣患者肺功能恢復及改善疾病預后，提高其睡眠質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。