原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤臨床分析

鐘新云 劉小輝 賴允梅 劉禮平

1.江西省萬(wàn)載縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，江西萬(wàn)載 336100；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江西贛州341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州341000；4.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，江西贛州341000

原發(fā)鼻腔非霍奇金淋巴瘤（NHL）僅次于胃腸道NHL，是常見(jiàn)的結(jié)外NHL之一，占全部惡性淋巴瘤的2%～10%。免疫分型為NK細(xì)胞型、T細(xì)胞型和B細(xì)胞型，中國(guó)的鼻腔NHL以NK、T細(xì)胞淋巴瘤為主。而歐洲以B細(xì)胞淋巴瘤多見(jiàn)。該病的發(fā)生與EB病毒感染密切相關(guān)，其惡性程度高，其預(yù)后比其他結(jié)外器官淋巴瘤差，并且早期癥狀不典型，病理診斷較困難。5年生存率在20%～56%[1]。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的12例原發(fā)性NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2008月12月來(lái)筆者所在醫(yī)院治療的10例原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，其中男7例，女3例，年齡18～65歲，平均48歲。10例原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期患者的臨床表現(xiàn)并不典型，主要變現(xiàn)為：6例鼻干痛不適，占50.0%；10例鼻涕中帶血，占87.5%；7例進(jìn)行性鼻阻塞，占65.6%；1例偶伴低熱，占8.3%。隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，有10例患者出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，占83.3%；其中4例患者色面部腫脹、潰瘍，惡臭，占40.0%，并最終出現(xiàn)惡液質(zhì)、高熱，合并感染而衰竭死亡或大出血死亡。

對(duì)10例原發(fā)性鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行前鼻鏡檢查，發(fā)現(xiàn)單純下鼻甲腫大4例，單純下鼻甲黏膜糜爛4例，鼻中隔加下鼻甲黏膜糜爛2例，CT檢查有兩例患者表現(xiàn)為鼻竇受累或骨質(zhì)破壞。12例患者經(jīng)B超檢查后顯示肝、脾、腎無(wú)特殊改變，僅發(fā)現(xiàn)1例有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)檢查無(wú)異常。大部分患者的全身一般情況良好。

1.2 方法

10例患者病變組織均送病理檢查，組織病理學(xué)上顯示腫瘤細(xì)胞均有不同程度的凝固性壞死，異型細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞體積中等偏大，核大，異型明顯，可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管和神經(jīng)現(xiàn)象。背景炎細(xì)胞可見(jiàn)；最后經(jīng)免疫組化檢查確診為鼻Nk/T細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá) CD45RO、CD43、CD56，T細(xì)胞內(nèi)抗原-1（TIA-1）及原位雜交EBV，不表達(dá)CD20、CD19。在確診前，其中2例誤診為肥大性鼻炎，1例誤診為低分化鱗狀細(xì)胞癌。對(duì)確診25例，接受放療+化療共10例，I E期2例僅接受單一放療，按鼻腔、鼻竇區(qū)常規(guī)分割外照射，40～50 Gy/1.8 Gy/次，每周5次方案放療，需化療采用CHOP三周方案，療程具病情不等。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

以Ann Arbor國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)為主[2]：10例患者中有6例為ⅠE期，表現(xiàn)為病變局限于鼻腔一個(gè)解剖部位；5例患者為ⅡE期，主要表現(xiàn)為病變位于鼻甲、鼻中隔、鼻竇和硬腭等結(jié)構(gòu)；1例為ⅢE期，表現(xiàn)為ⅡE期病變加鼻咽、口咽、面頰部及上頜骨破壞，組織壞死和缺損。

2.2 治療結(jié)果

按WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解4例，部分緩解7例，無(wú)效1例。對(duì)12例患者進(jìn)行2年以上隨訪。臨床分期早期預(yù)后較好，比較發(fā)現(xiàn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。在隨訪的患者中，2例ⅠE期患者為完全緩解者，至今無(wú)復(fù)發(fā)。

表1 12例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床分期與生存率關(guān)系[n（%）]

3 討論

鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤以面部中線部位的破壞為特征，與EB病毒相關(guān)[3]。成年男性好發(fā)，平均發(fā)病年齡45歲，本研究所選的10例患者也符合此發(fā)病規(guī)律，兒童發(fā)病極其罕見(jiàn)。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病可能與以下有關(guān)：①與EB病毒密切相關(guān)；②免疫缺陷或異常；③遺傳因素；④長(zhǎng)期有害物質(zhì)接觸。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤其病變以下鼻甲和（或）鼻中隔較為常見(jiàn)，初期臨床表現(xiàn)不典型，故常被誤診為鼻竇炎、鼻息肉等，本組誤診2例為肥大性鼻炎。并且大多數(shù)患者一般情況較好，常常體征與臨床表現(xiàn)不一致，未引起注意，失去最佳治療時(shí)機(jī)，等患者出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、肝脾腫大等，常已屆晚期。

目前有研究認(rèn)為鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生是因有向不成熟NK和T細(xì)胞分化的雙潛能早期前體細(xì)胞或可能是真性NK細(xì)胞腫瘤[4]。組織學(xué)上表現(xiàn)大多表達(dá)NK或T細(xì)胞免疫表型和細(xì)胞毒蛋白，即NK相關(guān)抗原，但也有一些NK細(xì)胞不表達(dá)NK相關(guān)抗原。本組免疫組化示腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD45RO、CD43、CD56，T細(xì)胞內(nèi)抗原-1（TIA-1）及原位雜交EBV，不表達(dá)CD20、CD19。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤侵襲性高，易侵及結(jié)外器官，預(yù)后差、生存時(shí)間短[5]。因其對(duì)放療敏感，目前主要采用放療、化療及類固醇皮質(zhì)激素等[6]，影響預(yù)后的主要因素是治療方法，而病理類型、性別、年齡及全身癥狀等因素對(duì)預(yù)后影響不大。對(duì)于ⅠE、ⅡE期患者，應(yīng)以放療為主，輔以化療；ⅣE期患者則應(yīng)以化療為主，輔以放療。最佳放射總劑量以40～50 Gy為宜，采用CHOP化療方案。本組的10例鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者均按鼻腔、鼻竇區(qū)常規(guī)分割外照射，40～50 Gy/1.8 Gy/次，每周5次方案放療，需化療采用CHOP三周方案，療程具病情不等。結(jié)果顯示完全緩解4例，部分緩解7例，無(wú)效1例。影響鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤最重要的因素是AnnArbor分期，本組10例患者的病例數(shù)相對(duì)較少，雖不能反映準(zhǔn)確的1、2年生存率，但分期與預(yù)后的關(guān)系還是可以很直觀的體現(xiàn)出來(lái)。若鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的患者預(yù)后不良，5年生存率較其他型非霍奇金氏淋巴瘤低[7]，可能與本病具有局部的彌漫性血管浸潤(rùn)，具有高度侵襲性，較早發(fā)生全身轉(zhuǎn)移有關(guān)。

研究報(bào)道，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療主要采用放射治療，雖放療能控制大多數(shù)局部病變，但不能控制其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大劑量化療也不能使期長(zhǎng)期緩解，并且有關(guān)研究顯示在NK細(xì)胞系腫瘤其多藥耐基因及P糖蛋白阻礙物質(zhì)均呈陽(yáng)性。今后的治療方向有待進(jìn)一步研究。

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