超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法在鼻腸管放置中的應(yīng)用研究

孫建華 李欣 趙明曦 馬鴻鳴 崔文博 劉瑩 羅紅波 李尊柱 張青 張宏民 王小亭 重癥超聲研究組

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

在ICU，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進危重癥患者的康復(fù)，縮短住院時間和費用，以及降低并發(fā)癥和住院病死率。然而，重癥患者往往存在胃腸動力障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)期間容易發(fā)生腹瀉、誤吸、胃殘余量和腹脹等并發(fā)癥[1]。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)可提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，有效降低因誤吸相關(guān)性肺炎發(fā)生率等優(yōu)點[2]。鼻腸管尖端的理想位置在十二指腸水平段或空腸；因解剖關(guān)系的影響，鼻腸管置管時管道通過幽門較為困難。置入方式上可采用胃鏡輔助、超聲引導(dǎo)及X線引導(dǎo)及磁導(dǎo)航輔助等[3]。重癥患者合并胃動力障礙，導(dǎo)管尖端不易通過幽門，增加置管難度[4-5]。重癥超聲在ICU患者中的廣泛應(yīng)用，因其具有床旁、無創(chuàng)、動態(tài)及可視化等特點，可快速確認營養(yǎng)管是否通過幽門[6-8]。超聲引導(dǎo)聯(lián)合胃竇漸進式注水法，提高了空腸營養(yǎng)管放置成功率[9-10]。然而，十二指腸的解剖位置多位于腹后壁，超聲檢查受胃腸內(nèi)氣體的影響，在定位鼻腸管尖端位置上仍存在局限[7]。觸診是一種用手指、手掌、手背或借助器械對被檢的組織或器官進行觸壓和感覺，用以判定病變位置、大小、形狀、硬度和溫度等的檢查方法[11]。Sekino等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管注氣時進行腹部觸診，感受注氣后的腹部體表位置。目前，國內(nèi)外已經(jīng)開展腹部觸診方法判斷鼻腸管尖端位置，然而腹部觸診不能動態(tài)引導(dǎo)營養(yǎng)管置入，無法做到床旁可視化評估。鑒于此，本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部觸診的方法，結(jié)合近端超聲可視化的和遠端觸診的優(yōu)勢，探討其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非同期臨床對照研究運用目標抽樣法選取2018年6月-2020年12月在我院ICU需要放置鼻腸管的133例患者作為研究對象。將2018年6月-2019年7月納入的67例患者作為對照組，以2019年9月-2020年12月納入的66例患者作為觀察組。納入標準：年齡≥18歲；腸內(nèi)營養(yǎng)期間，連續(xù)2次出現(xiàn)胃殘余量≥250 mL/d；誤吸高風(fēng)險的患者(意識水平降低、神經(jīng)肌肉疾病或呼吸消化道結(jié)構(gòu)異常、頻繁呃逆、嘔吐、吞咽功能障礙、咳嗽能力下降患者)；需要長時間平臥位或需要行俯臥位治療的患者；急性胰腺炎。排除標準：上消化道手術(shù)、出血、食管胃底靜脈曲張等；凝血功能異常，活化部分凝血活酶時間≥60 s，血小板<5萬個/uL；劍突下傷口敷料覆蓋，無法行超聲檢查的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(審批號：ZS-2140)，所有治療均符合 ICU 診療規(guī)范，并獲得患者家屬的知情同意。本研究共納入133例患者，其中男性84例，女性49例；年齡(58.27±18.35)歲；APACHE II評分(22.24±7.61)分；BMI 24.42(21.37,27.34)；NRS 2002評分 6(5,7)。2組患者在疾病診斷、置管前血紅蛋白、白細胞計數(shù)、APACHE II評分、NRS 2002評分和置管原因等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2方法 鼻腸管放置過程由2名具有成熟置管經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員完成，1名負責(zé)放置管操作，另外1名實施超聲檢查和觸診檢查。操作者均通過重癥超聲研究組規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書。

1.2.1對照組 采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合胃竇漸進式注水法放置鼻腸管[7,9]。(1)操作前準備：置管前協(xié)助患者右側(cè)臥位；采用滅菌注射用水浸泡鼻腸管，激活導(dǎo)管表面水活性潤滑劑；采用超聲在劍突下確認胃竇位置。(2)置管時靜態(tài)判斷：操作者在劍突下應(yīng)用超聲檢查尋找導(dǎo)管聲影的方法，靜態(tài)判斷鼻腸管是否通過幽門。(3)置管時動態(tài)評估：護士每放置鼻腸管5 cm后，經(jīng)導(dǎo)管注水 10 mL，觀察注水后超聲征象的變化；通過超聲征象的變化動態(tài)判斷導(dǎo)管尖端和胃竇之間的相對位置。(4)置入深度：放置深度以云霧征消失距離+25 cm為止，一般鼻腸管放置深度105～110 cm。

1.2.2觀察組 采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法放置鼻腸管。研究者查閱了近10年超聲引導(dǎo)鼻腸管置入、觸診法在鼻腸管置入中的相關(guān)文獻，結(jié)合項目組前期提出的超聲引導(dǎo)聯(lián)合胃竇漸進式注水法。經(jīng)研究小組討論后，構(gòu)建超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法初步流程。在征求專家意見后,對初步構(gòu)建的干預(yù)方案進行修改。然后，選取5例鼻腸管放置患者開展預(yù)實驗，根據(jù)預(yù)實驗過程中存在的問題完善研究方案，形成鼻腸管置入規(guī)范，見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法引導(dǎo)鼻腸管置入流程

1.2.3超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法的實施 置管過程主要分為超聲引導(dǎo)鼻腸管置入和腹部四分區(qū)觸診法兩個關(guān)鍵步驟。(1)超聲引導(dǎo)鼻腸管置入，同對照組所述。(2)腹部四分區(qū)觸診法。觸診時機：超聲檢查云霧征消失時、置管結(jié)束后。腹部四分區(qū)法：解剖中，醫(yī)務(wù)人員常以前正中線和臍平線將腹部劃分為左上腹部、左下腹部、右上腹部、右下腹部四個區(qū)。觸診方法：操作由兩名操作者共同完成，1名操作者經(jīng)鼻腸管快速注入10～15 mL氣體，另1名操作者用雙手在患者臍兩側(cè)觸診。通過觸診，確定注氣后搏動部位，進而確定鼻腸管尖端位置[11]。

1.3效果評價 (1)置管成功率：以腹部X線作為診斷標準，鼻飼管尖端到達十二指腸遠端或者空腸標志置管成功[13]。置管成功率=(置管成功人數(shù)÷同一組患者總?cè)藬?shù))×100%。(2)置管時間：從開始放置鼻腸管到結(jié)束所需的時間，以分鐘(min)計算。(3)置管相關(guān)并發(fā)癥：觀察置管48 h內(nèi)，鼻腔出血、反流/嘔吐、誤吸、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生狀況。鼻腔出血發(fā)生率=(發(fā)生鼻腔出血的患者例數(shù)/同一組患者總?cè)藬?shù))×100%。反流/嘔吐發(fā)生率=(發(fā)生反流/嘔吐的患者例數(shù)/同一組患者總?cè)藬?shù))×100%。誤吸發(fā)生率=(發(fā)生誤吸的患者例數(shù)/同一組患者總?cè)藬?shù))×100%。消化道穿孔發(fā)生率=(發(fā)生消化道穿孔的患者例數(shù)/同一組患者總?cè)藬?shù))×100%[14]。(4)早期營養(yǎng)支持達標狀況：腸內(nèi)營養(yǎng)的總熱量達到25 Kcal/(kg·d-1)時，即達到了患者的腸內(nèi)營養(yǎng)目標熱量。腸內(nèi)營養(yǎng)目標熱量達標時間(d)：計算從放置鼻腸管開始到腸內(nèi)營養(yǎng)目標熱量達標的時間。放置鼻腸管后第7 d目標熱量達標率(%)=(達標人數(shù)÷同一組患者總?cè)藬?shù))×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者置管成功率和置管時間比較 見表2。

表2 2組患者置管成功率和置管時間比較

2.22組患者營養(yǎng)達標率和目標熱量達標時間的比較 見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)達標率和目標熱量達標時間的比較

2.32組患者置管48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見表4。

表4 2組患者置管48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(構(gòu)成比，%)]

3 討論

3.1超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法流程的建立具有科學(xué)性 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法具有較好的臨床實踐價值，這比本項目團隊前期提出的超聲引導(dǎo)聯(lián)合胃竇漸進式注水法更有利于判斷鼻腸管尖端位置；同時，又比單純觸診法判斷鼻腸管位置，具有超聲影像可視化的優(yōu)勢。分析其特點為：首先，在患者劍突下應(yīng)用超聲檢查，通過觀察導(dǎo)管聲影、胃竇超聲短軸切面鼻腸管截面數(shù)的方法，判斷是否通過幽門。其次，由于鼻腸管管徑細，消化道內(nèi)氣體容易干擾超聲檢查的效果。通過注水的方法，觀察注水后回聲的變化，有助于確定鼻腸管尖端與胃竇之間的相對位置[9]。此外，超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法根據(jù)十二指腸走向及屈氏韌帶和臍的解剖位置關(guān)系，進行腹部觸診探查。屈氏韌帶解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、L2側(cè)，是確定空腸起始的重要標志。臍是體表位置明顯；成年人仰臥時，一般位于L3～L4的椎間盤水平。在超聲提示云霧征消失時，鼻腸管放置深度85 cm左右，經(jīng)鼻腸管注氣，發(fā)現(xiàn)觸診最強搏動位置位于臍右側(cè)；如果觸診在劍突下或右上腹部，提示鼻腸管在胃內(nèi)打折。當鼻腸管放置深度105～110 cm，觸診最強搏動位置在左上腹部，提示已經(jīng)進入空腸。因此，超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法，臨床操作簡單易行，有助于明確營養(yǎng)管尖端位置。

3.2超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法可提高置管成功率，縮短目標熱量達標時間 超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法的應(yīng)用將鼻腸管置管成功率提升至86.4%。這與?zdemir[15]的研究結(jié)果較為一致。分析可能的原因為：首先，本研究納入的研究對象疾病嚴重程度較高，APACHE II評分為(22.53±7.66)分。隨重癥疾病程度加重，重癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率增高，同時胃竇運動能力降低。李丹等[5]發(fā)現(xiàn)，重癥患者置管成功率與胃竇運動指數(shù)相關(guān)，同時，研究發(fā)現(xiàn)重癥患者胃腸功能障礙時，使用甲氯氧普安可以增加胃竇運動強度，也有助于鼻腸管放置的成功率。其次，不同體型患者存在鉤型胃、角型胃、瀑布型胃和長型胃等胃型，胃竇及幽門的位置一般位于L1下緣右側(cè)。然而，本次研究納入的研究對象BMI指數(shù)較高，肥胖患者受皮下脂肪影響，胃竇位置可能變化，胃竇成像效果下降。超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法的成功應(yīng)用，提升了置管成功率，同時，鼻腸管的成功放置，幽門后喂養(yǎng)有助于縮短目標熱量達標時間。

3.3超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法置入鼻腸管具有安全性 鼻腸管的并發(fā)癥是由營養(yǎng)管置入(如消化道穿孔、肺膿腫)、對消化道的慢性刺激(如胃炎、潰瘍)或營養(yǎng)管留置導(dǎo)致的生理改變(如反流)引起[16-17]。鼻胃管或鼻腸管的存在可損害下食管括約肌的正常功能，從而使患者更易發(fā)生胃內(nèi)容物反流，而胃內(nèi)容物反流可能導(dǎo)致食管炎、食管狹窄、消化道出血或誤吸[18]。超聲引導(dǎo)鼻腸管置入過程需要頻繁注水，應(yīng)關(guān)注患者腹脹或通過超聲評價胃內(nèi)容物狀況[19]。此外，置管過程中，鼻腔出血由于置管摩擦損傷鼻腔血管所致。正確放置和超聲定位確定應(yīng)該預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥。

4 小結(jié)

在ICU，超聲檢查因具有三維空間成像特性、床旁、可重復(fù)評估等優(yōu)點，逐漸成為引導(dǎo)重癥患者鼻腸管放置及尖端定位的重要手段。本研究提出的超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹部四分區(qū)觸診法流程，需要評估胃竇、導(dǎo)管聲影及注水后云霧征變化等重要環(huán)節(jié)的狀況，整合腹部觸診等臨床信息進行綜合決策，有助于重癥患者床旁鼻腸管的安全放置。但本研究僅為單中心研究，建議未來開展多中心、大樣本的臨床研究加以驗證。