戰麗彬辨治腫瘤相關性抑郁經驗

谷雨，酈心瑤，指導：戰麗彬

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

腫瘤相關性抑郁是腫瘤患者臨床所現一系列情緒不受控制的病理反應，主要表現為情緒低落、興趣減退、精力不足、乏力、自罪觀念及自殺傾向等，是以腫瘤為基礎疾病引發的一組癥狀或狀態，現代醫學多采用抗抑郁藥物配合心理療法、音樂療法等治療。抗抑郁類藥雖有一定療效，但藥物依賴性、停藥反應及毒副作用較多，而非藥物干預的效果有限。相較而言，中醫在腫瘤相關性抑郁的治療上有用藥個性化、不良反應小、患者依從性好的優勢，臨床常獲良效。戰麗彬教授是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人、江蘇省第三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期致力于中醫脾胃病及惡性腫瘤的科研及臨床工作，經驗豐富，療效顯著。現將戰教授辨治腫瘤相關性抑郁經驗介紹如下。

1 審證求因，明確病變臟腑

腫瘤相關性抑郁屬中醫學“郁證”范疇，但與廣義的郁證在病因、臨床表現及嚴重程度方面有所不同。郁證是由情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病證，臨床表現常見心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒善哭或咽中如物梗塞及不寐等。戰教授結合多年實踐經驗，認為臨證應注意以下三方面。

1.1 辨清病變臟腑，用藥有所側重

《醫碥》云：“百病皆生于郁……蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒則皆肝木之病矣。”郁證初起主要病位屬肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，若情志不暢，肝失條達，則肝氣郁結，氣滯不能行血及津液，可致痰凝血瘀；日久則加重氣血不和，累及他臟，對腫瘤患者而言則增加了癌毒積聚的風險。故治當注重疏肝理氣，選方常以加味逍遙散為基礎加減，藥用柴胡、當歸、赤芍、茯苓、白術、牡丹皮、焦梔子、大棗、炙甘草；氣郁化火者酌加黃芩、吳茱萸清肝降火，伴血瘀者加丹參、桃仁、郁金等活血化瘀，濕甚者重用茯苓并加薏苡仁等健脾燥濕，痰氣交阻者予半夏、瓜蔞等化痰散結，伴食積者加神曲、麥芽、雞內金等消食和胃。

《素問?陰陽應象大論篇》有“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”，故腫瘤相關性抑郁與肺、脾、腎密切相關。肺主一身之氣，肺氣不利，治節失常，則氣機升降不利，故過度悲傷可使肺氣抑郁，出現胸部壅塞悶窒，久則耗傷肺氣而致氣短乏力。治當兼顧補肺益氣、寬胸開結，方以黃芪生脈飲為基礎；傷及肺陰者，當需輔以滋陰潤肺以適肺體，可酌加沙參、麥冬、玉竹、百合等。脾為氣血生化之源、氣機升降之樞紐，故思慮過多則中焦郁結、脾失健運，可見腹部脹滿、納呆食少，治當輔以理氣助運為法，方以香砂六君子湯為主；久則出現脾氣虧虛、脾陽不足、脾虛濕盛、脾不統血等證，患者可有神疲乏力、嘔血便血、形寒肢冷、肢困水腫等。若脾氣虛者重用人參、山藥、白術等健脾益氣，痰濕盛者可酌加二陳湯、茯苓、薏苡仁等祛濕化痰，脾陽虛者可取理中湯之義溫中助陽，脾不統血者可選歸脾湯等補氣攝血。腎主藏精，又腎陰腎陽為臟腑陰陽之本，恐傷腎主要體現在對腎中精氣的損傷，包括腎氣不固、腎不納氣、腎精失養，致髓海失養則發郁證，累及他臟則加重氣機失調，痰瘀痹阻，常表現為骨痿、小便頻或失禁、動輒氣喘等。治當補腎益髓、填精養神，方可根據陰陽偏勝選用左歸丸或右歸丸，酌加附子、肉桂等壯腎陽以引火歸元，龜甲、阿膠、鹿茸等血肉有情之品以填精。總之，臨證需結合患者主要情緒表現及具體證候以明確病變臟腑，處方用藥時需有所側重。

1.2 明確病機特點，防止臟腑傳變

腫瘤自身的病理特點總屬本虛標實，但不同部位腫瘤的病機及損傷臟腑各有特點。如腦癌以肝腎虧虛為主，肺癌以肺陰虧虛、肺脾兩虛多見，大腸癌常見脾腎兩虛、肝腎陰虛，腎癌及膀胱癌通常以脾腎不足為主要表現；而標實的病理因素較繁復，如氣滯、瘀血、痰濁、風毒、熱毒、濕毒等。《素問?六元正紀大論篇》“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”提出“五郁”概念，可見五臟皆可致郁。腫瘤發病發展過程可能存在多個臟腑的功能及陰陽失衡，并出現氣機不暢，郁結體內。而郁證又進一步加重臟腑氣機郁滯，《素問?舉痛論篇》所謂“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。故針對腫瘤具體病變的臟腑辨識病因病機，明確標本虛實，補不足或攻實邪，有助于防止傳變他臟，減少郁證發生，避免“因病致郁-因郁致病”的惡性循環。

1.3 重視病證結合，治療分清主次

病證結合需分辨腫瘤相關性郁證與腫瘤所致病證的特點。臨床上，郁證乃氣機失調所致，其主要表現為情緒不受控制，伴隨不寐、納呆、反胃、眩暈、頭痛、脅痛、腹痛、便秘等兼癥。而腫瘤引起的一系列相似表現，是由正氣內虛，外邪乘虛而入，客邪留滯不去，氣機不暢，終致血行瘀滯，結成腫塊，“正虛”“毒結”并存，累及臟腑受損所致。如食管癌的進食梗阻、食入不下，腦部腫瘤的頭暈頭痛、視物不明，肝癌的腹痛、右脅疼痛等。故臨證需辨別證候由郁證而起，還是腫瘤所致。通常郁證引起的證候表現較輕，治療應以理氣解郁為主，并給予一定的心理疏導及日常生活指導；而腫瘤所致證候表現較重，治療較為棘手，通常以扶正補虛聯合清熱解毒、活血化瘀、祛痰散結等治法為主。兩者治法有異，需注意鑒別。

2 重視脾胃，固養后天之本

戰教授秉承李東垣補土調中的學術思想，認為治療腫瘤相關性抑郁尤應重視調補脾胃，在暢達氣機基礎上，調補脾胃，使脾胃健運有常，氣機升降有序。

首先，腫瘤的生長耗損大量氣血津液，加之手術、放化療的戕害耗傷陰血，以致脾胃失卻濡養，中氣虛弱；抑或腫瘤日久，脾胃運化功能日衰，運化失司，氣血生化乏源，影響精血化生，五臟之氣不生，最終導致正氣虛損。《景岳全書?脾胃》有“土氣為萬物之源，胃氣為養生之主……是以養生家必當以脾胃為先”，脾胃健旺，能化生氣血等精微物質，營養各臟腑組織器官，鼓動正氣以抵御癌毒及放化療帶來的損害，增加療效，對恢復患者情志具有重要作用。

其次，腫瘤患者多有食欲不振、形體消瘦特點，尤其放化療等易致明顯的消化道癥狀。《醫宗必讀?痰飲》有“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，郁而成痰”，脾主運化水濕，脾胃虛弱日久則中焦失運，易生痰濕，痰濕凝滯難除，更加重郁證。若氣、痰、火交互為患，則病情復雜，且濕邪黏滯難除，治療頗為棘手，故應時時固護脾胃，防止痰濕內生。

最后，脾胃同為中焦，脾為臟主運化，胃為腑主受承，互為表里，一升一降，相輔相成，但其生理功能有所差別，應脾胃分治。若見乏力肢痿、形體消瘦、大便不成形或泄瀉者，乃脾虛失運，治療應以健脾益氣助運為主，方選參苓白術散、四君子湯、補中益氣丸等加減；若見不思飲食、食后胃脘脹滿不適、噯氣上逆、大便不爽者，屬胃不受納，治療重點應理氣建中和胃為主，方選香砂六君丸、保和丸等加減。

3 分清虛實，切忌一味行氣解郁

3.1 分期論治，辨清虛實

郁證初起一般以氣、瘀、痰、火等郁為主；日久傷及正氣，導致氣血陰精不足。而腫瘤病機總屬本虛標實，發病初期邪盛而正虛不顯，故以氣郁、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等實證為主；中晚期因癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現陰傷、氣虛、氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉變，又邪愈盛而正愈虛，本虛標實，病變錯綜復雜，病勢日益深重。《醫學心悟》云：“治積聚者……邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之……若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養胃。”戰教授認為，腫瘤相關性抑郁早期治當理氣解郁為主，兼以化痰、清火、活血，但仍需輔以扶正補虛，慎用攻逐之品；后期則養心安神、補益心腎為主，不可一味行氣解郁，以免耗傷正氣，致正氣愈虛，無力抗邪。

3.2 塞因塞用，扶正為要

正氣極虛者，扶正亦屬通法之一。腫瘤病機總屬本虛標實，扶正應貫穿始終。《素問?至真要大論篇》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”根據數據挖掘分析，孟河醫派治療情志病的高頻用藥第一類即為補虛藥。中晚期腫瘤患者的精神狀況較差，易出現情緒狂躁甚至厭世等極端情況，此時多為臟腑精氣衰敗已極，當重用補益氣血之品充其源，恢復臟腑正常的運化及氣機升降，則郁證自減。藥選黃芪、太子參等大補元氣，山藥、白術、茯苓等健脾益氣，淫羊藿、山萸肉、杜仲等補益肝腎。尤宜重用黃芪（至少40 g）、山藥、茯苓等甘平之品，既固養后天之本，又可避免補益過甚，助長氣郁化火。

3.3 養陰為法，以防傷燥

戰教授宗葉天士“每以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”之法（《臨證指南醫案》），用藥在補虛基礎上多用輕宣涼潤之品。常以參苓白術散、四君子湯、黃芪建中湯合丹梔逍遙散、一貫煎、酸棗仁湯等理氣解郁、養心安神。對乳腺癌、甲狀腺癌患者，佐以柴胡、薄荷、焦梔子、牡丹皮疏肝解郁瀉火；腫瘤術后見心血耗傷、肝血不足者，酌加當歸、白芍養血柔肝；放化療致陰液虧耗者，加佛手、香櫞皮、綠萼梅等理氣而不傷陰；癌性疼痛者，配伍川芎、延胡索、川楝子行氣散結止痛；郁證日久復加癌腫病情進展迅速，佐三棱、莪術破氣散結，配以郁金、香附活血解郁，酸棗仁、合歡花解郁安神。

4 典型病例

患者，女，78歲，2019年10月16日初診。2019年9月，患者于外院行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術，術后病理分期為“ⅡB期”，未再行化療及靶向治療。近期口干，焦慮急躁，食少噯氣，略有腹脹，脅肋脹痛，乏力體倦，面色少華，自覺手足心熱，睡眠一般、夜間易醒，大便偏干、三日一行，小便偏黃，舌紅絳、邊有瘀斑，苔薄黃少，脈弦細滑數。西醫診斷：腸癌ⅡB期術后。中醫診斷：郁證，屬正虛瘀毒、肝郁乘脾。治以扶正解毒、疏肝調脾。處方：黃芪40 g，太子參20 g，茯苓40 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，白術10 g，姜半夏5 g，陳皮10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，赤芍10 g，敗醬草10 g，秦皮5 g，白花蛇舌草10 g，半邊蓮10 g，半枝蓮10 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，大棗10 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二診：仍焦慮，口咽干燥，手足心熱，大便偏干，皮膚干燥瘙癢，多夢易醒，余癥緩解，舌紅絳、邊有瘀斑，舌中少苔，脈弦細滑數。守方加玄參15 g、生地黃15 g、麥冬15 g、豬苓10 g、知母5 g、柴胡6 g。繼服14劑。

2019年11月13日三診：口干明顯好轉，焦慮減輕，仍皮膚瘙癢，舌紅、邊有瘀斑，舌苔及脈象同前。守方去玄參、杜仲，加炒白芍10 g、羅布麻葉10 g。繼服14劑后，諸癥緩解，情緒正常。

按：本案證屬正虛瘀毒、肝郁乘脾，以正氣虧虛為本，氣滯血瘀為標。正氣不足為腫瘤形成的先決條件，腫瘤本身及手術治療亦耗傷氣血，兩者互為因果，是以后天之本受損，氣血津液生化乏源，可見體倦乏力、面色少華、口干、大便干等；腫瘤及其所引起的情緒失暢皆可阻礙氣機運行，故見焦慮急躁、脅肋脹痛等肝氣郁滯表現；氣滯日久，氣不行血，停留而瘀，瘀血不去，新血不生，心失所養，則夜不安寐、睡后易醒、舌有瘀斑。又肝氣郁滯日久可橫逆犯脾，加重脾胃失和。故本案以參苓白術散合逍遙散加減為基礎，配伍補腎及解毒抗癌之品，以達扶正解毒、疏肝解郁、調和肝脾之效。總之，本案體現戰教授治療腫瘤相關性抑郁堅持以扶正為要，攻補兼施，肝脾同調，氣血兼顧的思想，其思維之縝密，值得臨床學習借鑒。