宮頸切開成形術在頸管型前置胎盤中的臨床應用

李 青 程 敏 李志芳 高柳琴 徐小麗 錢自強 陳 彬

前置胎盤是指孕28周以后胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內口，是妊娠晚期出血和早產的重要原因，可造成圍生期子宮切除、早產、圍生兒死亡[1]。根據英國皇家婦產科學院(royal college of obstetricians and gynaecologists,RCOG)最新前置胎盤分型，將胎盤覆蓋宮頸內口(非對稱性或對稱性覆蓋)歸納為頸管型前置胎盤[2]。

宮頸管型前置胎盤，其胎盤部分位于宮頸管內，植入發生率高，術中胎盤清除困難，宮頸收縮差，極容易發生頑固性出血。目前常用的手術治療方式有血管阻斷術、子宮壓迫縫合術及宮腔填塞術等。宮頸管型前置胎盤由于胎盤部分位于宮頸管內而決定手術難度高且十分兇險，其胎盤植入幾率大大增加，術中出血、子宮切除的風險亦明顯增加[3]。既往我院多采用宮頸子宮下段環形縫合術，自2015年開始首次嘗試采用宮頸切開成形術治療宮頸管型前置胎盤，并取得了滿意的治療效果，現比較兩種手術方式，觀察宮頸切開成形術在治療頸管型前置胎盤術中宮頸管頑固性出血中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月安慶市立醫院收治的前置胎盤孕產婦2 026例，依據納入及排除標準選取46例患者。根據手術方式分為宮頸子宮下段環形縫合組26例(對照組)，宮頸切開成形組20例(研究組)。兩組孕婦在年齡(25～42歲)、孕次(1～4次)、剖宮產次數(0～3次)、終止妊娠孕周(32～37周)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①MRI檢查結果符合宮頸管型前置胎盤診斷，即MRI顯示宮頸內口被胎盤組織覆蓋，胎盤突入宮頸管內、并與宮頸內口分界不清，正常宮頸長度明顯縮短(見圖1)；②患者術前無產前出血；③無其他妊娠合并癥及并發癥。排除標準：①合并有嚴重高血壓；②既往有其他腹部手術史；③有精神疾病和心理性疾病，無法溝通的患者；④合并有糖尿病；⑤術前凝血功能異常。

注：A，箭頭所指冠狀位及橫斷位示子宮子宮前壁外緣欠光整，部分區域隆起(箭頭所指)；B，胎盤覆蓋宮頸內口并向頸管內延伸(箭頭所指)。

1.2 手術方法 術前充分備血，對于妊娠<35周的孕婦予以地塞米松促胎肺成熟，患者取膀胱截石位，頸靜脈置管，予以蛛網膜下腔和硬膜外聯合麻醉，手術切口為下腹部正中縱行切口。

1.2.1 研究組 (1)子宮切口：先通過子宮前壁觸及胎兒，選擇與觸及胎兒最明顯處行宮體部直切口，切口長約4 cm，若切口下方為胎膜，則直接破膜后擴大切口約10 cm。若子宮切口下方為胎盤組織，若胎盤薄，則直接穿透胎盤，再分別向上方和下方延長切口，延長同時大彎鉗鉗夾對夾切口下方胎盤組織及子宮壁，減少出血及胎盤剝離面。若子宮切口下方胎盤厚，則盡量向子宮底部延長切口，直至胎盤薄弱處。(2)娩出胎兒：由于宮體部剖宮產，胎兒多以臀位助產。(3)胎盤處理及止血：①娩出胎兒后，不要急于娩出胎盤，分別于兩側闊韌帶打洞牽引出止血帶，于宮頸內口上方收緊止血帶。子宮切口處鉗夾止血，勿急于娩出胎盤；②分別向下打開兩側闊韌帶，盡可能向下至主韌帶上方；再打開止血帶下方膀胱反折腹膜，直至陰道前穹隆部；此時若見靜脈血管，盡量凝閉；③于陰道前穹隆、主韌帶上方用第二根止血帶收緊宮頸外口，使用有效宮縮劑止血后，清除第一個止血帶上方胎盤組織后立即用可吸收線連續縫合宮體部子宮切口創面，縫合止血；④松開第一根止血帶，切開宮頸前壁，將胎盤連同宮頸管內胎盤全部清除干凈，子宮下段及宮頸管內創面行半環形連續縫合止血，深寬縫合；再連續縫合宮頸切口創面止血；⑤松開第二根止血帶，觀察子宮切口、子宮下段及宮頸管、宮頸切口創面止血效果，若有活動性出血，再加縫數針，徹底止血；(4)宮體及宮頸成形：①對稱縫合子宮切口及宮頸切口；②縫合關閉兩側闊韌帶缺損及膀胱反折腹膜。(5)縫合完畢后，逐層關腹(見圖2)。

注：A為前壁膨大的宮頸(箭頭所指)；B為第一根止血帶位于相當于宮頸內口部位，第二根止血帶位于相當于宮頸外口部位(箭頭所指)；C為切開的宮頸管；D為成形后子宮；E為突起部分為頸管內胎盤部分(箭頭所指)。

1.2.2 對照組 子宮切口選擇避開怒張血管的子宮下段橫切口，胎兒娩出后，上提子宮，下推膀胱，在闊韌帶兩側打洞，牽引出止血帶，鉗夾并充分暴露宮頸內口，行宮頸環形提拉式縫合止血。松開止血帶，查子宮無活動性出血后，常規縫合子宮切口和闊韌帶缺損處，逐層關閉腹腔。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術中及術后情況，包括術中出血量、術中輸血量、手術時間(定義為從手術切皮到縫合完成的時間)、子宮切除率、新生兒5 min Apgar評分、術后24小時的陰道流血量、術后住院時間，術后并發癥(術后發熱、切口愈合不良)及術后惡露持續時間及月經量改變情況。所有患者術后隨訪1年，隨訪內容包括，惡露持續時間及月經量變化。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術情況比較 研究組術中出血量、術中輸血量、手術持續時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組中子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者術后情況比較 研究組術后24小時陰道流血量、術后住院時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后相關并發癥中，研究組術后發熱率較對照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較

2.3 兩組患者術后及隨訪況比較 術后隨訪患者1年，隨訪其惡露持續時間及月經量變化(主要為月經量減少，自身對比，自訴術后較術前經量減少一半，甚至出現閉經)，研究組與對照組惡露持續時間、月經量減少發生率比較無統計學差異(P>0.05)；其中對照組中6例患者切除子宮。見表4。

表4 兩組患者術后隨訪情況

3 討論

完全性前置胎盤是嚴重產后出血的獨立高危因素[4]，胎盤覆蓋宮頸內口越多，圍手術期出血的風險越大[5]。目前，有很多學者對前置胎盤的止血方法進行多種研究，包括B-lynch縫合、宮頸提拉縫合、髂內動脈球囊阻斷術、子宮下段環形蝶式縫合、子宮動脈栓塞等[6]。這些止血方法各有優勢，但其止血機理都是針對宮頸內口及子宮下段的頑固性出血的縫合方法，然而對宮頸管型前置胎盤的出血往往效果差，是導致術中子宮切除的重要原因。宮頸型前置胎盤由于解剖結構特殊性，壓迫縫合止血方法的應用存在技術難點，主要原因有以下幾點:①宮頸管及子宮下段被胎盤組織附著、從而過度延伸變薄，且被附著處有大量新生的血管網，一旦胎盤剝離，胎盤處血竇隨即開放[7]，術中出血多，視野不清楚，縫合止血難度大；②宮頸內口被胎盤組織覆蓋、胎盤突入宮頸管內，若被覆蓋處胎盤組織越厚、血流越豐富[8]；③妊娠晚期子宮增大、峽部拉長，子宮體縱行肌纖維于子宮頸解剖學內口與子宮峽部環形肌纖維分離，此部位極易被胎盤附著甚至植入，一旦發生出血、止血極其困難[9]。根據國內外相關指南，因前置胎盤引起的難以克服的產后出血，子宮切除將是唯一且有效的處理措施[10-11]。子宮一旦切除，產婦將喪失生育功能、且影響卵巢血供，對產婦心理及家庭關系可能產生不利。因而，有必要尋求不同的止血方式攻克前置胎盤引起的產后出血難關，將子宮切除率降至最低。

宮頸子宮下段環形縫合術對于胎盤侵及宮頸、位置較低的頸管型前置胎盤效果差，且容易造成宮頸撕裂，難以做到確切止血。本研究通過對頸管型前置胎盤孕婦剖宮產術分娩大出血，采取宮頸內口切開成形術進行術中止血，切開宮頸前壁，將胎盤連同宮頸管內胎盤全部清除干凈，子宮下段及宮頸管內創面行半環形連續縫合止血，深寬縫合；再連續縫合宮頸切口創面止血，將受損分離移位的子宮體縱行肌纖維末端和宮頸環形肌纖維，修復胎盤附著面“薄弱區域”，同時恢復宮頸解剖學內口的正常解剖結構，完全清除胎盤后可有效控制胎盤附著面出血。該術式既修復了子宮下段薄弱區域，又恢復了正常的宮頸解剖學內口結構。本研究中，宮頸切開成形術后的子宮切除率、術后24小時出血量、術后住院時間明顯低于宮頸子宮下段環形縫合術，組間比較有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，宮頸切開成形術適用頸管型前置胎盤，且不需要借助先進的醫療設施、設備，容易掌握，適合于基層醫院推廣應用。只要具備開展剖宮產術及急救條件的醫院，以及具備實施產科3～4級手術資質的產科醫師經過培訓合格后，即可規范實施該技術。因此，該手術方式為宮頸管型前置胎盤的治療提供了保留子宮的一種新思路。