跨理論模型對非酒精性單純性肝脂肪變患者健康信念和行為轉變的影響

侯 坤 李麗娟 袁夢亞 張 艷 張 泱

非酒精性單純性肝脂肪變(non-alcoholic simple fatty liver disease，SFL)是非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)病理發展過程中肝細胞脂肪變性最輕的疾病狀態[1]，一旦發展至脂肪性肝炎階段，其相關死亡率每年1 000人中約達11.77例[2]。因此在SFL階段及早進行行為干預，對防止其進一步發展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌至關重要。但由于傳統的健康教育方法單一，未從患者心理社會角度出發進行認知、信念和依從性方面的干預，因而很難促進患者的行為改變并得以維持。跨理論模型(transtheoretical model and stages of change, TTM)由美國心理學專家Prochaska提出，它著眼于受試對象的心理需求及行為變化過程，認為行為轉變是一個分階段的、螺旋式、漸進的發展過程[3]，針對性的根據患者的行為轉變階段給予個性化的干預措施，保證患者的自我管理能力呈螺旋式上升，并得以維持[4]。為研究TTM對非酒精性單純性肝脂肪變患者行為方式改變的應用效果，筆者所在醫院構建基于TTM為導向的生活方式修正預案對患者進行干預，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至12月張家港市中醫醫院健康管理中心職工體檢中檢出的SFL患者200例。以超聲影像學標準作為診斷依據：①肝臟前場回聲增強，呈“明亮肝”，強度大于脾臟和腎臟回聲；②肝臟遠場回聲減弱；③肝內膽道結構顯現不清。滿足①項的前提下同時滿足②或③項中的任意一項或兩項[5]。同時符合“非酒精性”和“非酒精性肝脂肪變”定義[6]。納入標準：①符合SFL的診斷標準；②年齡18～60周歲；③具有基本的讀、寫能力和正常理解能力。排除標準：①合并肝、腎、內分泌系統嚴重疾病；②妊娠或哺乳期間婦女；③焦慮抑郁癥和精神疾病患者；④運動功能障礙; ⑤正服用護肝藥物和降脂藥物者；⑥肝功能正常或基本正常，即丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨酰基轉移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)不超過正常范圍10 U/L。將患者體檢編號按隨機數字表法分為對照組和觀察組各100例，研究過程中，對照組和觀察組分別有2名和4名患者因依從性差和自行中斷隨訪而脫落，最終完成研究并納入統計資料的患者共194例，對照組98例，觀察組96例。其中男性166例，女性28例，年齡24～60歲，平均(42.46±8.64)歲。本研究通過醫院倫理委員會的審查(倫理審查編號：2020-5-2)，所有患者簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡、文化程度、職業等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組SFL患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規健康指導和隨訪干預。體檢結果出具后對患者發放健康生活方式宣傳資料，舉辦健康教育知識講座，組建患者微信群，給予疾病知識、飲食種類、運動計劃和情緒心理等方面的指導和咨詢，囑咐患者戒煙限酒，保持良好的作息時間和情緒，電話隨訪12個月，前6個月每月一次，后6個月每2月隨訪一次，隨訪內容主要是了解患者的生活行為方式并進行指導，在患者有困難時通過微信群或電話隨時提供指導和咨詢。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 研究團隊組成和人員培訓 團隊成員由消化科、運動醫學、營養學專家各1名和護理專家5名組成，小組所有成員通過講座、座談和外出學習的形式統一接受TTM相關內容和實施方法的培訓，并全部通過考核。

1.2.2.2 制訂跨理論模型為導向的生活方式干預方案 TTM認為個體的行為轉變可分為5個階段[7]：①前意向階段。患者對健康生活方式知識掌握不佳，未意識到不健康的生活方式所帶來的危害，且還未計劃在6個月內進行轉變；②意向階段。患者已意識到自己日常生活方式存在的缺陷，并計劃在6個月內進行轉變；③準備階段。患者已確定了生活方式轉變目標，偶爾也會控制飲食和加強運動，但還不夠規律；④行動階段。患者已經能很好的遵守健康的生活方式，但還未超過6個月；⑤維持階段。患者通過行為轉變，嚴格遵守飲食和運動原則，且已超過6個月。對應這5個階段可實施10種干預策略，和10種干預策略相匹配的有一系列干預措施，在實施過程中視情修改。見表2。

表2 基于跨理論模型為導向的SFL患者生活方式干預策略和措施

1.2.2.3 評估患者所處行為轉變階段并分組 結合跨理論模型各階段不同表現，采用行為階段性改變評估問卷進行測評[8]，該問卷由美國癌癥預防研究中心研制，郭志平等進行漢化，內容為“請根據選項內容如實告知您的實際狀態”。在干預前調查時先向患者解釋每個階段的定義，研究者按此進行評估，并將每位患者按其所處的行為改變階段分為前意向階段組、意向階段組、準備階段組、行動階段組和維持階段組5組，研究過程中前6個月每月進行一次評估，后6個月每2月進行一次評估，對于行為轉變良好的患者，給予鼓勵和肯定，按序進入下一階段的小組，對于停留原階段小組的患者，進行原因分析，重新干預，直至維持階段，評估、分組工作貫穿整個研究階段。

1.2.2.4 培訓措施的實施 對所處不同階段的患者實施不同的干預措施，采取微信群、集中講座、榜樣示范、專家咨詢、小組討論、同伴教育、電話隨訪、入門訪視等方式進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 健康信念調查評分 采用季韶艷跨文化調試的新版健康信念量表[9]對患者進行調查評分，該量表共5個維度48個條目，其中條目1～10為個人健康信念，11～17為感到有實施能力，18～23為感到有控制力，24～37為感到有資源利用，38～48為感到有威脅，采用Likert 5級評分法，總分為48分～240分，分數越高表示患者健康信念水平越高，量表Cronbach's α系數為0.935。對兩組患者干預前、干預后12個月的評分情況進行比較。

1.3.2 健康行為調查 采用健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[10]對患者進行調查評分，HPLP-Ⅱ主要用于評價人群的健康行為水平，包括保持和促進健康的行為。該量表包括自我實現、健康責任、飲食、鍛煉、人際支持、壓力管理6個維度52個條目。采用Likert 4級評分法，按“從不”～“經常”計為1～4分，總分52～208分，分值越高表示健康行為越好，根據量表總分將健康行為水平分為優秀(172～208分)、良好(132～171分)、一般(92～131分)、差(52～91分)。對兩組患者干預前、干預后12個月的健康行為水平等級進行比較。

1.3.3 生化和生理指標 ①血脂四項。患者前1天清淡飲食，禁食8 h以上抽取靜脈血，采用同一生化分析儀在2 h內進行檢測。按中國成人血脂水平分層標準[11]，合適范圍為血清總膽固醇(total cholesterol,TC)<5.18 mmol/L、三酰甘油(triglyceride,TG)<1.76 mmol/L、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL-C)≥1.04 mmol/L、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)<3.37 mmol/L。對兩組患者干預前、干預后12個月的血脂檢測值進行比較。②身體質量指數和腰圍。采用標準化方法測量患者身體質量指數和腰圍，身體質量指數(BMI)=實際體質量(Kg)/身高2(m2)，腰圍測量取肋骨下緣與髂脊連線中點的腹部周徑，體質量、身高和腰圍數值精確至小數點后兩位數。對兩組患者干預前、干預后12個月體質指數和腰圍的測量值進行比較。

為確保對兩組患者量表調查的統一性，調查前統一填寫說明、指導用語、評價方法等，由調查人員向患者逐一解釋，患者填寫后當場收回，如患者不能填寫，由調查人員征詢患者意見后代為填寫，并再次反饋給患者。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后健康信念量表調查得分比較 觀察組干預前后個人健康信念、感到有實施能力、感到有控制力、感到有資源利用、感到有威脅5個維度和總分得分提升的差值均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后健康信念量表調查得分比較(分)

2.2 兩組患者健康行為水平等級比較 觀察組干預后健康行為水平等級分布優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預后健康行為水平等級比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預前后血脂四項指標比較 觀察組干預前后TG、TC、LDL-C和HDL-C指標值改善的差值均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前后血脂四項指標值比較

2.4 兩組患者干預前后BMI和腰圍值比較 觀察組男性和女性患者干預前后BMI和腰圍值較小的差值均高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者干預前后BMI和腰圍值比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的生活方式干預可強化患者的健康信念 在SFL階段如果采取相應的護理干預，結合飲食和運動指導、心理護理、健康教育等，對NAFLD的病情進展及治療具有重要意義[12]。流行病學調查[13]顯示，NAFLD患者對指南推薦的所有類型的體力活動依從性均較低。健康信念包括了個體感知疾病的易感性和嚴重性、健康行為的益處和困難等，健康信念越高，采取健康行為越強。基于跨理論模型的生活方式干預在前意識階段對患者進行意識喚起，可使患者對自身疾病有一個明確的認知，從而產生積極轉變的情感，其干預的核心是理念的轉變，符合“觀念-行為”和“被動-主動”的過程，從而提升患者的健康信念[14]。本次研究結果顯示，觀察組患者干預后健康信念量表各維度和總分得分提升的差值均高于對照組(P<0.05)，基于跨理論模型的干預使患者更愿意主動采取健康的行為方式。

3.2 基于跨理論模型的生活方式干預可促進患者建立和維持健康行為 目前還沒有有效治療NAFLD的藥物[15]，形成健康的生活方式是首要干預措施。近年來對NAFLD的護理模式一直在革新，如行為干預模式、聚焦解決模式、PBL健康教育模式等[16],但這些模式并未從患者個性化的健康信念方面出發，故患者往往缺少信心和依從性，健康的行為方式維持時間也不長。只有當一個人內心深處產生了改變的動力，對SFL患者實施基于跨理論模型的生活方式干預，可提升患者行為改變的自我決策能力，從而促進患者建立并維持健康的生活行為方式。研究結果顯示，干預后觀察組的健康行為水平等級更優，在健康責任、營養、運動3個維度的得分，較對照組干預后提高更多(P<0.05)，提示基于跨理論模型的干預可促進生活方式更為健康。

3.3 基于跨理論模型的生活方式干預可改善患者的生理生化指標 NAFLD是肥胖和代謝綜合征累及肝臟的表現，通過調整飲食和運動等生活方式降低BMI可干預NAFLD的進展[17]。孫桂麗等[18]采用“5+2”間歇性斷食療法改善了NAFLD患者的脂肪肝嚴重程度，但絕大部分受試者無法長時間堅持在斷食日僅攝入非斷食日1/4的能量。本研究采用跨理論模型對患者進行干預，使患者充分意識到行為改變中可能遇到的困難，在干預過程中鼓勵家屬參與，或鏈接其他外部資源，保證對患者干預的成功率[19]。本研究結果顯示，干預后觀察組的血脂四項檢測值低于對照組，兩組比較差異有統計學意義。根據我國成人體質量重判定標準[20]，干預后12個月體質量分布分別為：觀察組肥胖8例、超重39例、正常49例，對照組肥胖16例、超重43例、正常39例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。根據國家基本公共衛生服務規范[21]，干預后12個月中心型肥胖人數分別為：觀察組28例，對照組43例(P<0.05)，經過跨理論模型方式干預后，可促進患者生理指標更為理想。

綜上所述，對SFL患者實施跨理論模型干預措施可顯著改善患者的生活行為方式，更好地防范和治療NAFLD。但本研究樣本量尚少，仍需進一步開展多中心、大樣本和更長時間周期的研究，脂質代謝相關指標的評價可進一步精確至內臟脂肪的檢測等，才能更有效的進行該技術的推廣。