醫保支付模式下財務問題與對策探討

王景帥 青島市市立醫院

近年來，隨著《事業單位成本核算基本指引》的頒布及全面展開，醫保支付方式不斷改革升級，DRG、DIP付費試點進入實際付費階段，醫療機構在迎來服務質效提升的同時，對績效激勵、資源優化配置、成本精細管理也提出了更高要求。

一、醫療機構財務管理現狀

(一)預算體系薄弱，考評分離

一是預算體系薄弱，部分醫院預算工作流于形式，僅作為規定動作進行，導致預算編制與實際業務脫節，財務部門作為編制預算主要部門，忽視全員參與，預算編制與業務科室實際情況出現偏差，從而導致預算無法有序執行。二是編制預算方法缺乏依據支撐，當前大多醫院的采用基數增長法進行預算編制，這種方法是在上一會計年度數據的基礎上，根據當年計劃業務情況進行調整，操作簡便，易于業務部門理解提報，但基數增長法無法有效對單位成本進行控制，對下一年醫院運營、政策變化等因素缺乏量化考量，依靠主觀判斷編制出的預算無法準確反映當年實際業務情況，預算調整缺乏可靠依據。三是預算執行效率低下，考評分離。部分醫院在預算編制中投入較大精力，但僅限于編制而疏于預算執行及相關績效考評規則制定，預算無法對成本進行有效控制，相應獎懲機制無法落實，各級各層資源浪費嚴重，從而導致戰略目標無法順利實現。

(二)成本核算工作人員整體素質有待提高

當前醫院成本核算大多全部由財務部門承擔，受制于財務人員專業背景、自身業務能力以及醫療行業特殊性，各類成本分攤標準設定僅靠財務部門難以準確設置，各個科室由于業務差異也難以按照統一標準進行分攤計量，因此導致成本核算的準確性降低。在醫院整體工作安排中，財務管理人員的專業水平長久受到忽視，部分工作人員并不具備充分的專業能力，甚至僅僅只是取得了相關證書而難以高效完成財務管理工作。對醫院而言，會計、出納等工作本就已經因科室眾多而稍顯復雜，新醫改推行后，醫院的財務管理工作還需要與其他醫保部門進行對接，這更加大了醫院財務管理工作的難度。醫院對財務管理工作人員專業水平考核與培訓也存在忽視，成本核算工作涉及到醫院的財務預算與后續賬款收支等諸多問題，負責成本核算的工作人員若自身綜合素質不足，則難以適應當下不斷改革的財務管理體系，也難以適應醫保支付制度推行后徹底更新的成本核算工作。從醫院的人力資源管理制度的角度來看，考評制度與培訓制度的缺乏也是相關工作人員專業水平長期停滯不前的一大因素，而獎懲制度設置不合理又不利于工作人員積極性的提高，進一步加大了工作人員整體素質低的問題，進而導致財務管理工作效率低下。

二、DRG支付方式對醫院財務管理的影響

(一)財務管理模式方面

隨著DRG支付方式全面推廣及基本醫療保險覆蓋面不斷提高，多元化醫保支付方式改革不斷推進，醫院支付方式由按照所接受的醫療項目付費的后付制逐漸變為總額預算方式下的預付制。支付方式的轉變不僅調整了醫療服務與費用的匹配方式，同時對醫院財務管理體系建設提出了更高的要求。一方面收入結構發生變化。醫保支付模式下，財政補償資金及市場收入構成醫院收入主要板塊其中補償資金僅補償了資本性支出，其他經常性的成本則需要市場收入匹配。因此，收入結構的變化直接影響醫院的收益。后付制的醫保支付，促使醫院通過不斷提高醫療服務提供數量以及規模來實現收益增長，缺乏明確的戰略目標和實現戰略目標的內驅動力，忽視醫療資源的合理配置與有效使用。另一方面，改革后，藥品耗材等項目收入逐漸被取消并轉變成成本，醫療服務性收入取代藥品、檢驗項目等收入成為了主要的效益來源，而醫療服務目前多為政府指導價格，隨著醫改的持續推進，政府指導價格的范圍正在逐漸縮小，醫療費用增速因此而有一定程度的提高，影響醫保資金的合理使用。因此醫院在現階段實現質效雙升的主要方式是加強資源配置，做好精細化管理。

(二)財務風險方面

在醫保支付模式下，醫院需要應對更多的監管機構，同時在醫保協議執行過程中不確定因素增加，面臨的財務風險加大。一是醫保支付方式下，醫院營運資本結構發生變化，對應收賬款回款管理提出更高要求，應收賬款周轉效率直接影響醫院資金流質量。同時，在營運過程中，不合規操作將會直接導致醫保拒付從而產生壞賬。在DRG支付方式下，各類疾病組在不同醫院的運行差異導致收費標準不同與統一的財政補償標準可能導致醫院成本提高，從而倒逼醫院進行精細化管理，以對成本進行準確測算。因此，醫保支付方式下，醫院需進一步提高風險意識，強化風險控制，以此應對醫改帶來的各類風險。

(三)財務績效方面

DRG支付對醫院提供服務有著巨大的影響，起著重要的主導作用。而醫院績效核算主要以服務和經濟為中心，以服務數量增長作為主要考核目標，在醫療這個特殊的行業中，在醫療保險后付費制度下，醫療服務提供者掌握更多信息，為獲取更好的績效，他們希望提供更多的醫療服務，由此可能導致過度醫療。DRG從事后支付轉變為預付，醫院的績效核算方法也需要與之匹配，并與醫療保險的支付政策相兼容，否則，績效激勵增加收入和醫療保險不支付將成為醫院的成本，因此，醫院沒有提高效率，醫院沒有效益，個人績效難以保證。醫院績效激勵制度設計中需要合理設置激勵目標以及合理的激勵手段，使得醫療服務提供者與醫院、患者、醫保目標功能相一致，獲取最優效果。

三、醫院財務管理應對策略

(一)加強信息化建設、完善基礎數據

首先，需要強化基礎成本數據歸集核算，借助大數據、信息化系統細化歸集核算模塊。第一，需要加強HIS、成本核算、績效、物流信息等系統的匯總、分析能力，努力提升每個系統的功能，讓單個系統發揮最大價值。第二，對系統的數據進行對接、整合工作，通過建立標準系統對基礎數據進行校準，統一核算口徑。基礎數據涵蓋范圍廣泛，不能僅僅停留在人員考勤、科室部門、面積、病種這些層面，需要建立醫院多維度綜合數據庫。諸如患者的年齡、性別、地區、醫療項目價格，內部價格，經濟活動等基礎數據，以便幫助醫院做各種層面的分析，為精細化管理筑牢基礎。針對管理精細化程度要求不同的DRG組需要提供不同的成本核算解決方案，建立精細化的成本管控體系等。其次，建立可視化監控平臺，直觀展現已發生業務，分析發生的原因，監控當前的變化，預測未來的發展，采取措施調整，執行結果反饋。以此來制定各部門崗位的管理制度細則及崗位職責延伸、拓展；優化、固化縱向業務流程；成本管理方法規則等。

(二)探究合理成本核算方法，提高績效效率

隨著醫院管理者對成本核算的要求不斷提升，做好DRG支付下成本核算，在構建醫院成本核算體系的同時，也需要關注成本核算方法的合理性、操作性、準確性。對于間接費用的分攤，需要進一步根據醫院實際情況找到合理的分攤方式。醫療行業可以嘗試跨行業學習制造業等成熟的成本核算方式，找到其中的共通點加以運用。在精細度方面，醫療項目及DRGs成本核算可以與醫療價格關聯，在作業成本法理念的基礎上，找到符合定價規則的成本分攤方式。另外，優化成本管理工作方法，通過歷史數據積累，建立管理目標，并將成本管控指標納入績效考核，再借助預算管理，將成本管理舉措延伸到事中、事前等。最后，由成本核算向成本管理拓展，逐步形成“成本核算—成本分析—差異糾偏—績效考核”的閉環管理；由被動響應到主動管理轉變，發現差異及時向相關科室了解情況，給出管理優化建議；逐步加強對臨床、醫技科室經濟管理的輔導職能，給科室灌輸經濟思維，提升成本管理能力。在DRG支付方式下，醫院需根據自身情況進行績效體系搭建，根據地區費率、不同科室的業務狀況進行合理測算，細化獎懲標準，不能設置簡單的統一標準。DRG支付方式下對醫療服務工作量及效率要予以關注，設置超額激勵以提升工作積極性。DRG支付對病種診療提出了更高的規范化要求。績效評價的具體數據可通過可視化監測平臺對科室和病組監測得到，從而對醫療服務提供者進行合理評價。

(三)加強管理會計人才的培養

隨著信息化社會的推進，財務人員需要與一線醫護工作人員進行更多的溝通并且了解科室醫療業務各種情況，推進財會業務與醫院診療業務及人、財、物等資源有效融合。醫院需要加強管理會計人才的培養，培訓財務人員不僅擁有扎實的財務知識，同時還要熟練掌握各種信息采集系統，并與臨床醫護人員進行溝通，了解深層次的業務。此外也需要醫院更多科室的配合，通過醫院內部培訓，讓更多的人懂得財務管理。醫院應抓緊培養善于管理、熟悉醫保法律政策、醫院管理、臨床路徑、統計分析、信息工程以及DRG分組等綜合型知識，能與臨床、第三方服務商進行合作的管理人才。

(四)加深財務管理改革優化核算流程

醫保支付模式使醫院原本運行的財務管理模式在應用方面出現了不適應的問題，因此強化醫院財務管理工作首先應當從制度改革的層面入手。醫院本身的經營模式使其明顯區別于一般的公司，在財務管理制度改革時需要與內控管理制度聯動，醫院的科室復雜，部門組成復雜，在醫保支付模式之下更需要重視財務管理制度在不同部門中應用的適應性。同時也要充分提高財務管理制度的可操作性，在賬款收納與核對方面要及時與醫保機構聯系，定期進行賬目核對，綜合提高財務管理的時效性與準確性。財務管理部門的項目核算流程應當盡量精簡化處理，刪去冗雜的層級審核，僅保留最核心的部門體系劃分，確保不同部門的醫保支付賬目能夠及時得到核算處理，確保在規定時間范圍內及時將醫保賬目資金核銷完成。更加精簡的核算流程也能夠有助于財務管理部門及時掌握醫院內的整體財務管理狀況和資金運營情況，隨著DRG支付模式的推行，醫院的資金流動狀況也發生了改變，醫保機構的加入為醫院財務管理工作增添新內容，同時也要求醫院進一步提高資金使用效率與資產存儲的安全性。完善財務管理制度的根本原則在于業財融合，醫院應當在這一重要理念的引導下對采購計劃、管理策略、內控體系等進行深化改革，在保證醫院資金流正常運行的前提下逐步增設配套的監督制度，使財務管理工作形成一套立體化的運行機制，從而不斷提高醫院的財務管理水平，正確應對醫保支付背景下醫院面臨的新挑戰。

(五)強化預算體系加大考評執行力度

醫院的資金流動與其他類型的經營組織不同，財務預算在醫院財務管理工作中的重要性等級更高一些，也是讓財務管理工作“活”起來，讓財務管理決策進一步提高有效性的關鍵。為此需要醫院強化財務預算體系，根據改革后的財務管理工作內容進行預算體系的重新整合，將醫院資金運轉過程中產生的所有經濟活動統一納入財務預算工作中。醫院在重構財務預算體系時應當根據當前醫保支付的特點，在多個監管機構聯動的情況下，根據當前面臨的財務風險類型進行財務預算的針對性強化。不同疾病組的補貼和相關優惠政策不同在一定程度上增加了財務預算的難度，但這也使得醫院能夠對資金使用預算進行更加準確可行的規劃。

醫院的考評執行力度也需要進一步加大，財務預算與醫院不同部門不同科室的績效有很大關系，通過更加精準的考評制度設置能夠幫助財務管理部門對醫院的整體收支進行規劃，從而保證預算體系與整體工作保持協調。財務預算需要充分考慮到上年度、上季度的收支情況，因此加大對各個科室的考評力度也有助于分析出更加真實準確的收支影響因素，從而制定相應的績效提升策略，使醫院的經營情況穩步提升。醫院內各個科室和醫保支付機構都應當積極配合，幫助醫院進行完整的財務預算，從而更好地抵御財務風險，提高醫院賬款周轉效率，保證醫院資金流動質量，確保醫院能夠在醫保支付新環境下應對因醫療改革而產生的風險。

(六)與DRG模式結合實現精細化管理

醫院自身財務管理工作分布在各個科室各個部門中，隨著DRG支付模式的推行，醫院的財務管理工作涉及范圍更廣，相關工作內容細分項目更多，因此應當從精細化管理的角度實現財務管理工作的規范化，從而不斷提升醫院自身財務管理工作的專業性，對醫療資金的使用和收支賬款的流轉進行準確核算。醫保支付機制推行的目的是實現資源的合理配置，從而幫助醫院增強成本控制的力度。因此，醫院在財務管理方面應當重點結合DRG支付模式的特點，實行全面預算預付制度或是與醫保機構共同協定更具有可操作性的新收款核算模式，有效控制資源的分配利用的同時保證醫院的資金流正常流通運行。醫療保險支付本身屬于一種第三方結算方式，這就要求醫院在財務管理工作中提高財務會計核算的準確性，重視補償資金的回收周期，通過降低資金運作成本的方式使醫療保險支付能夠覆蓋到更多科室更多醫療項目。財務管理工作人員也應當用精細化、移動化的眼光正確看待醫院財務管理工作在新經濟環境下的發展趨勢，客觀看待財務管理改革與醫保支付之間的關系，使財務管理工作的質量在醫院發展過程中取得長期提升。

四、結語

綜上，在醫改不斷深化的大環境中，DGR支付方式對醫院財務管理提出較高的要求，要在激烈的競爭環境中不斷提高醫療服務水平，成功實現戰略目標，就需要逐漸完善成本核算與管理工作，建立完善精細化管理體系，不斷激發醫院的內在動力，從而獲得醫保患三方共贏。