推拿治療膝關節骨性關節炎安全性與有效性meta分析*

潘盛強，李 寧△，劉俊鵬，韓憲富

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

骨關節炎是世界上最常見的關節疾病，最常受骨關節炎影響的部位是膝蓋，膝關節骨性關節炎(KOA)是目前臨床診療過程中非常普遍的骨科疾病，具體的病理表現是膝關節軟骨下骨逐漸硬化、關節軟骨產生損傷[1]。目前，全世界骨性關節炎的整體患病率維持在14.8%～16.2%，在超過 50 歲的群體內發病率為 49.1%～51.3%，伴隨骨關節炎的持續發展，最后的致殘率達 52.5%～53.6%[2]。我國相關流行病學調查數據表明，中國超過40歲的中老年人KOA總患病率為17.0%左右[95%可信區間(95%CI) 16.7%～17.4%]，其中男性患病率為 12.3%，女性患病率為 22.2%，男女間的差異存在顯著性，在男性人群、女性人群及總體人群中KOA患病率均呈現隨年齡增長上升的趨勢[3]。隨著壽命的延長和肥胖的增加，KOA的患病率逐漸增加[4]，同時也增加了患者及家庭經濟負擔[5]。因此，找到有效的治療方法對提高患者的生活質量和減輕醫療負擔非常重要。目前相關研究表明，推拿療法是一種有效的非藥物干預措施[6]，在處理KOA患者不同臨床表現的慢性疾病時可能更加靈活。研究表明，推拿按摩對無定程疼痛、僵硬、功能障礙等KOA癥狀的治療有積極作用，且推拿不存在重大風險或不良反應[7]，具有安全性高、成本低、操作方便等特點[8]，對藥物過敏者有一定好處[9]，但是目前還沒有研究系統地討論過推拿治療KOA的安全性與有效性。因此，本研究對該方案進行綜合評價，以評價推拿對KOA的療效。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在PubMed、Cochrane圖書館、Emabase、科學網、萬維網、Wanfang、維普(VIP)、CNKI和中國生物醫學文獻數據庫中進行系統的數據檢索。中文檢索詞：“膝關節骨性關節炎”OR“膝骨關節炎”OR“膝痹”AND“推拿”，英文檢索詞：“knee osteoarthrit”and“massage”。

1.2納入標準 研究類型：臨床隨機對照試驗(RCT)；研究對象：符合KOA中西醫臨床診斷標準；干預措施：試驗組采用推拿聯合其他療法或在對照組的基礎上加用推拿(主要包括一般推拿、穴位按壓、中醫推拿等，按摩的方法、持續時間和頻率沒有限制)，對照組采用常規藥物、康復訓練、關節腔注射或不包含推拿干預等相關診療方案；結局指標：總有效率、WOMA評分、視覺模擬疼痛評分法(VAS)評分、醫院膝關節評分(HSS評分)。

1.3排除標準 (1)綜述、基本數據不全、沒有對照組的文獻；(2)重復發表的文獻；(3)動物研究；(4)關于推拿的經驗報道。

1.4文獻篩選與提取 將所有數據庫檢索到的文獻導入NoteExpress軟件并刪除重復文獻。2名合格的評審員將進行初步篩選，通過獨立閱讀標題和摘要排除無關文獻。然后，研究人員將通過閱讀全文最終決定是否將文獻納入研究。上述過程中產生的任何分歧將通過第三研究者解決或討論。

1.5偏倚風險及文獻質量評價 依據Cochrane Library風險評估工具對相關文獻開展質量分析，具體包含是否應用盲法，是否選擇性報道，是否報道脫落、失訪，是否具備其他偏倚風險等。

1.6統計學處理 對觀察指標應用RevMan5.3開展深入的meta分析。兩分類變量資料選取優勢比(OR)、連續變量選取加權均數差(WMD) 來表示。所有效應量均選取 95%可信區間(95%CI)，P<0.05為差異有統計學意義。首先選取χ2檢驗分析統計學異質性，假如P>0.1，I2<50% 代表多項同類型試驗研究間具備同質性，選取固定效應模型；假如P≤0.1，I2≥50%，臨床分析各試驗研究間存在異質性，選取隨機效應模型。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過數據庫檢索了411篇，經NoteExpress軟件查重獲得 297篇，篩選題目、摘要，排除253篇，進一步閱讀全文后16篇文獻納入研究。具體篩選過程見圖1。

2.2納入文獻基本情況 納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3納入研究質量評價 (1)隨機序列的產生：16篇RCT文獻中，3篇文獻[10，13，20]選取隨機數字表法分組明確為低風險，1篇文獻[21]選取按就診順序進行分組明確為高風險，12篇文獻[11-12，14-19，22，23-25]并沒有給出確切的隨機方案，明確為不確定風險。1篇文獻[21]指明了單盲，但沒有介紹具體的分配隱藏。(2)分配隱藏：16項研究均明確指出了隱藏方案。(3)盲法：16項研究均沒有指明對研究人員、受試人員和結局指標評價人員應用盲法，明確為低風險。(4)不完整資料：2篇文獻[13，20]報道了失訪和脫落病例數與原因，其他14項研究不存在失訪及脫落，判斷為低風險。(5)其他偏倚：16項研究的基線均為可比，判斷為低風險。

2.4臨床療效meta分析結果

2.4.1總有效率 共有13篇文獻[10-14，16，18-19，21-25]明確了總有效率，共1 396例患者，其中試驗組700例，對照組696例。異質性檢驗表明，存在同質性(I2=9.43，P=0.67)，選取固定效應模型，結果表明，試驗組總有效率顯著超過了對照組，差異有統計學意義(OR=4.53，95%CI3.06～6.69，P<0.05)。

2.4.2WOMAC評分 共有6篇文獻[12-13，15，17，20，22]提及WOMAC評分，共納入519例患者，其中試驗組265例，對照組254例。異質性檢驗表明各研究間存在異質性(I2=98%，P<0.000 01)。選取隨機效應模型，結果表明，試驗組WOMAC評分顯著超過了對照組，差異有統計學意義(MD=-14.21，95%CI-14.86～-13.56，P<0.000 01)。

2.4.3VAS評分 共有10篇文獻[10-11，13，15，17-18，20，22，24-25]提及VAS評分，共938例患者，其中試驗組465例，對照組473例。異質性檢驗表明各研究間具備異質性(I2=99%)。選取隨機效應模型，結果表明，試驗組 VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(MD=-2.72，95%CI-4.19～-1.25，P<0.000 01)。

2.4.4HSS評分 共有2篇文獻[10，18]提及HSS評分，共納入268例患者，其中試驗組134例。對照組134例，異質性檢驗表明，存在異質性(I2=98%)，選取隨機效應模型，結果表明，試驗組HSS評分顯著超過了對照組，差異有統計學意義(MD=6.32，95%CI4.58～8.06，P<0.000 01)。

2.4.5發表偏倚 漏斗圖基本對稱，表明發表偏倚較小，由于納入文獻質量有限，其結果仍有待考究證實。見圖2。

3 討 論

西醫治療KOA的傳統藥物屬于非甾體抗炎藥，雙氯芬酸鈉腸溶片屬于較常用的非甾體抗炎藥，即使可以治療關節疼痛，提升患者關節活動功能，但其可能會導致胃腸道和心腦血管類疾病，不良反應非常顯著，因此不可長時間服用此類藥物[26]。中醫認為，KOA的發生主要是風邪入侵、陰陽失調引起的，而通過穴位的按摩，可以促進濕毒外泄，舒筋活血，散風活絡，從而起到治療作用，同時對髕骨的按揉、提拉能夠避免因髕骨閉塞而影響治療效果[11]。最新研究還指出，推拿不僅可以從嚴重損傷的肌肉組織中去除中性粒細胞，還可以消除損傷過程中釋放的炎癥因子，從而促進肌纖維的再生，其還可以調節與疼痛相關的腦功能網絡的變化[27]。本 meta分析結果表明，推拿治療KOA在總有效率、VAS評分、WOMAC評分、HSS評分方面顯著超過了對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。總而言之，推拿對KOA存在非常顯著的療效，推拿聯合其他療法診療KOA的總有效率、對疼痛癥狀的緩解、對膝關節功能的改善情況均比西藥、其他中藥對照組要好，且不良反應少，安全穩定，應用范圍普遍。

本研究通過文獻檢索與分析表明，推拿對治療KOA有一定的臨床療效，為臨床的深入研究提供了循證依據。但同時也存在一些問題與局限性：(1)外文文獻中無涉及推拿治療KOA的相關研究，導致沒有可納入的外文文獻，這可能與此項研究國外推廣面小有關；(2)納入的大部分文獻沒有明確隨機方案；(3)16項研究均沒有明確對研究人員、受試人員和結局指標評價人員開展盲法；(4)納入文獻中推拿治療KOA患者中的治療療程參差不齊，會導致治療效果出現隱性差異。因此，出于meta分析時效性的特點及會有更加豐富臨床干預KOA手段的出現，在臨床工作中更要規范推拿治療KOA的受試人群、療程及手法的運用。此外，通過大樣本、多中心、嚴篩查的RCT來尋求推拿治療KOA更加實用、準確的循證依據依然是更好的選擇。