全膝關節置換術后患者進行不同冷療護理方案的效果

李玉紅 汪星

上海市長海醫院骨科 200438

人工關節置換術作為治療膝關節終末疾病的最有效手段之一，能夠有效利用人工膝關節假體取代已損壞或失去正常功能的膝關節表面，但術后疼痛、腫脹及活動障礙等問題普遍存在，阻礙患者術后膝關節功能恢復進程〔1〕。有調查顯示〔2〕，全膝關節置換術患者1年內預后及假體生存率較差，仍有10%～35%患者存在長期術后疼痛，嚴重影響患者術后早期康復的開展。如何降低術后不良并發癥發生，減輕患者痛苦提高術后康復質量，已成為當前臨床亟待解決和重視的護理問題。冷凍療法又稱冷療，是通過降低機體組織溫度以達到減輕局部組織充血、疼痛及腫脹的目的，有利于醫護人員快速開展系統性康復治療〔3〕，現已被廣泛應用臨床。根據有關研究顯示〔4〕，冷療其目的是通過促進毛細血管收縮，降低微血管通透性，通過降低神經傳導速度，麻痹局部末梢神經，減緩組織代謝及炎癥反應等，以達到鎮痛、消腫的目的。基于此，本研究旨在探討不同的冷療護理方案，對全膝關節置換術患者臨床中的應用效果，以期為臨床尋求最佳干預方案，提供理論借鑒依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年3月在該院行全膝關節置換術患者118例為研究對象，納入標準：年齡>18歲；在該院行全膝關節置換術者；認知功能正常且能夠配合各項調查者；膝關節活動時有骨摩擦音；無其他代謝性疾病；家屬及患者均為自愿參與該研究且簽署知情同意書者。排除標準：有心理障礙者或精神疾病史者；接受過類似研究者；合并有嚴重的心、肝、肺等臟器質性病變者；局部血液循環障礙，對冷凍治療過敏者；合并有神經肌肉缺陷疾病者；臨床資料不齊全或拒絕配合調查者。根據治療先后順序法將其分為對照組和觀察組各59例。對照組中男34例，女25例；年齡18～79歲，平均年齡(56.37±15.29)歲；疾病類型：類風濕關節炎27例，膝關節骨性關節炎32例；體重指數18.5～26.5 kg/m2，平均體重指數(22.04±2.13)kg/m2。觀察組中男35例，女24例；年齡18～80歲，平均年齡(57.38±15.09)歲；疾病類型：類風濕關節炎28例，膝關節骨性關節炎31例；體重指數18～26 kg/m2，平均體重指數(22.15±2.07)kg/m2。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及體重指數等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規護理干預，包括術前常規健康教育、患肢護理、心電監護、術后鎮痛、并發癥預防處理及早期功能鍛煉等，觀察組患者在此基礎上給予不同方式的冷療護理干預，具體如下。

1.2.1循環加壓冷療 采用循環加壓冷療系統進行治療，按照2∶1比例在冰通內放入水和冰塊，將冰桶放于患者床邊，保持與患肢高度一致，并將冰桶與冰囊連接一起，將冰桶抬高連接電源線及泵，接通電源后開放壓力閥，將冰桶內的水注入冰囊，把冰囊準確放置于患者患肢上，以60 s為1 w期進行脈沖加壓冷療，控制皮膚溫度為10～15℃。期間注意觀察患者面部表情變化，定時記錄疼痛評分和監測冰敷關節處的膚色、溫度及張力變化情況。

1.2.2鹽袋配合加壓冷療 在患者患肢兩側放置鹽水冰塊，將500 ml氯化鈉溶液與鹽水冰塊混合裝入塑料瓶中，通過冷凍后再其外側包裹毛巾，并縱向放置于患肢兩側。鹽水冰塊對膝關節兩側進行支撐，冰塊沒4 h進行更換1次，持續使用時間控制為3 h，冰敷過程中密切關注患者主訴感覺，并適時調整冰塊與皮膚間的劇烈，對鹽袋位置及彈力繃帶松緊程度進行調整。

1.2.3加壓冷療配合八珍湯 將冷凍后的2個裝有250 ml生理鹽水軟袋放置于膝關節內外側的膝周，并圍成一圈，用彈力繃帶進行固定，保持松緊適宜，2次/d，25～30 min/次，持續1 w。同時術后給予中藥方劑八珍湯加減顆粒配方，將人參、茯苓、炒白術各20 g，甘草、牛膝、澤瀉、干姜、桂枝各15 g，炒白芍、熟地、當歸各12 g，川芎9 g和黃氏30 g搗成藥劑溶于200 ml清水進行口服，1劑/d，2次/d，持續1 w。

1.2.4持續冷療 持續冷療可有效延長小血管痙攣，減少局部炎癥及出血，緩解疼痛。可將軟毛巾包裹10%生理鹽水冰袋放置于患肢兩側，進行持續24 h冰敷，冰袋放置后每30 min進行一次膝關節溫度測量。冰袋溫度變暖后應立即更換，并配合早期康復鍛煉及氣壓泵輔助治療。

1.2.5間斷冷療 間斷冷療冰敷時間為3 h，間斷時間為30 min，直至術后72 h，每日2次冰敷，保持溫度為10～15℃，冷療部位包括膝關節上、下、內及外側膝周，當患者出現感覺麻木、冰冷異常時，應立即停止冷療。

1.2.6術后早期康復方案 術后1～2 d，可指導患者進行踝泵翻轉練習、股四頭肌肌肉收縮訓練和膝關節被動屈伸訓練，幅度以患者接受為宜，時間控制為15～20 min；術后3～7 d可協助患者進行直腿抬高訓練和主動膝關節屈伸練習，動作幅度從小到大，循序漸進，時間控制為30～35 min；術后8～15 d可指導患者進行主動膝關節屈伸練習和負重輔助行走鍛煉，時間控制為30～45 min，以患者不感覺疼痛為宜。

1.3 觀察指標

①采用膝關節功能評估量表(HSS)〔5〕對兩組患者干預前后的膝關節功能進行評分比較，該量表包括膝關節疼痛、活動范圍、功能、肌力、屈曲畸形及關節穩定性6個維度，總分值為100分，得分越高則表明膝關節功能越好。②采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對兩組患者干預前后的疼痛評分進行比較，該量表總分值為0～10分，其中0分表示無疼痛感，1～3分表示有輕度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～10分表示有重度疼痛。③采用生活質量量表(SF-36)〔7〕對兩組患者干預前后的生活質量進行評分比較，該量表共計36個條目，采取0～3分4級評分制，總分為0～108分，得分越高則表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的HSS評分情況

干預后，觀察組患者的HSS評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的HSS評分情況比較(分，

2.2 兩組患者干預前后的VAS評分情況

干預后，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的VAS評分情況比較(分，

2.3 兩組患者干預前后的SF-36評分情況

干預后，觀察組患者的SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的SF-36評分情況比較(分，

3 討論

全膝關節置換術主要應用于膝關節骨性關節炎、創傷性關節炎及類風濕關節炎等疾病的治療中，能夠有效根除膝關節疼痛，改善膝關節功能〔8〕。由于膝關節置換術具有較大創傷性，術后功能恢復通常會因疼痛及股四頭肌痙攣等影響，使得關節活動能力受到限制，降低生活質量。根據有關研究顯示〔9〕，疼痛、腫脹及出血是全膝關節置換術后常見并發癥，加重患者術后疼痛和影響早期康復鍛煉，延長其住院時間。也有研究表明〔10〕，全膝關節置換術患者會因術中損傷血管、患肢制動、血液高凝及血流緩慢等因素，增加術后深靜脈血栓發生風險，影響術后康復和生活質量。因此，提高對全膝置換術患者術后愈合速度，降低不良并發癥發生率對提升其康復進程和生活質量具有重要意義。

冷療護理又稱冷凍治療或冰敷護理等，是應用低于人體體溫的冰和水作用于人體皮膚，達到局部或全身穩定降低，減緩神經信號傳遞，降低炎性介質釋放速度和各種生物酶活性，以達到止痛、消腫及止血效果〔11〕。有研究證實〔12〕，冷療護理能夠有效減輕手術部位炎癥反應及術后早期疼痛，促進疾病的快速康復。循環加壓冷療系統是將冰桶、冰囊、泵、連接導管及電源組合，采取冰水混合物通過泵循環方式，使得冰囊內水溫維持在10～15℃，能夠保持恒定而持續的低溫冷療，產生的脈沖壓在緩解局部腫脹時不影響其回流。有研究表明〔13〕，循環加壓冷療系統結合了局部加壓和冷療的雙重作用，能夠有效減少關節腔積血，緩解術后疼痛消除腫脹。鹽袋壓膝能夠促使患者術后膝關節伸直位，減少出血風險，減小手術切口張力，對傷口愈合具有促進作用。鹽袋加壓冷療可減少白細胞介素-1β，提供轉化生長因子β1，對患者實施鹽袋加壓包扎后，會對其小淋巴管產生壓閉現象，對淋巴液產生抑制作用，從而達到控制組織液滲出及減少損傷部位出血作用〔14〕。有研究表明〔15〕，鹽袋加壓冷療可顯著降低患者術后疼痛程度，減少術后出血及水腫發生。八珍湯具有氣血雙補之功效，與行氣健脾相兼具，能夠起到補血養氣、消腫止痛及活血化瘀的作用，能夠刺激造血功能，促進紅細胞生成〔16〕。加壓冷療配合八珍湯治療可對術后周圍血管產生收縮，對患者術后紅細胞比容及血紅蛋白量的提升有促進作用，有效達到減少出血、緩解腫脹及改善循環等優勢〔17〕。持續冷療是連續對患膝處冷敷72 h，以降低血管通透性和肌肉電興奮，以達到消腫止痛效果。有研究表明〔18〕，持續冷療可有助于減少術后麻醉劑量消耗，減少術后早期疼痛和陰性出血量，促進關節功能恢復。間斷冷療通常間隔時間為30 min，通過結合患者主述不斷調整，以降低患肢關節周長變化，減少術后引流量，增加術后早期活動角度，縮短住院時間。有研究表明〔19〕，短時間的冷敷能夠使得人體小血管痙攣，以減少局部出血、充血及滲出風險，降低細胞代謝，縮短腫痛時間。本研究將不同冷療護理干預方案應用于全膝關節置換術患者的臨床護理中，根據患者實際病情需求及身體指征，采取以循環加壓冷療、鹽袋配合加壓冷療、加壓冷療配合八珍湯、持續冷療及間斷冷療等不同護理措施，并配合以早期功能康復鍛煉，以達到減輕術后腫痛，促進快速康復的目的。本研究結果顯示，觀察組患者的HSS評分顯著高于對照組；觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組；觀察組患者的SF-36評分顯著高于對照組。此結果表明，不同冷療護理措施對全膝關節置換術后患者術后康復均具有顯著促進效果，能有效促進患者術后膝關節功能的恢復，降低術后早期腫痛時間，縮短住院時間，提高術后生活質量〔20〕。

綜上所述，不同冷療護理干預均能夠有效降低全膝關置換術患者的新陳代謝及血液循環，促使毛細血管收縮，減慢神經傳導速度，達到止痛消腫及減少出血的功效，促進膝關節功能的快速恢復，提高術后生存質量。

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