兒童消化內鏡的發展與思考

江米足

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院消化科與兒童內鏡中心/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/國家兒童區域醫療中心，浙江杭州 310052）

我國消化內鏡首先在成人起步，已走過了70余年的發展歷程。兒童消化內鏡臨床應用始于1984 年，由浙江大學醫學院附屬兒童醫院葉瑞云教授在全國率先建立兒童胃腸鏡室，開展兒童纖維胃鏡和纖維結腸鏡檢查。之后，北京大學第三醫院、北京兒童醫院、首都兒科研究所、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院等多家醫院相繼開展了兒童消化內鏡診治技術［1］。通過幾代人的努力，兒童消化內鏡早已跨入電子化和信息化時代，在全國兒童專科醫院和綜合性醫院兒科均得到了較廣泛的普及和開展。近20 年來兒童消化內鏡的發展尤為迅速，除了傳統的胃鏡和結腸鏡外，少數單位還開展了雙氣囊小腸鏡、膠囊內鏡、超聲內鏡等技術。與此同時，內鏡下治療技術也逐步推廣和應用，在傳統內鏡手術如息肉摘除、消化道異物取出術、食管狹窄擴張術等基礎上，新的微創技術如內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、消化內鏡隧道技術也逐漸應用于兒科臨床［1-3］。但各地內鏡發展不平衡，兒童消化內鏡規范、健康的發展面臨巨大的挑戰，建議著重從以下幾方面做好工作。

1 特色化

兒童消化內鏡的起步雖晚于成人，但在發展初期，基本上都接受過成人消化內鏡醫師的培訓，并得益于成人消化內鏡診療的經驗。經小兒消化專科醫護人員的共同努力，逐漸形成了兒童消化內鏡的特色，極大地豐富了兒童消化系統疾病譜，提高了兒童消化道疾病的診斷準確率，已發展成為有理論、有技術、有診斷、有治療的一門新興學科，即兒童消化內鏡學。近年來，兒科臨床也逐漸開展業已在成人消化內鏡領域興起的各種新的微創診療技術，但存在過于追求兒童消化內鏡技術創新或規模效應的一些傾向。盡管國內成人消化內鏡的發展已經接近或達到國際先進水平，兒科在向成人消化內鏡學習的同時，也要意識到兒童不是成人的縮小版。兒童處于生長發育的特殊階段，消化道解剖結構與成人存在諸多差異，如年齡小、胃腸腔道狹小操作困難、胃腸壁薄容易穿孔，以及配合困難等原因，操作的風險相對成人明顯增高；而且兒童消化系統疾病譜與成人不同，除了炎癥外，可合并多種胃腸道畸形，例如兒童膽胰疾病多以先天畸形為主，患兒不僅需要診斷，更需要內鏡下的治療技術［2-3］。因此，對于兒科消化內鏡醫師，操作技術要求比成人內鏡醫師更高，不僅需要掌握內鏡操作技術的要點，還需要熟知不同年齡兒童正常及病變的解剖特點，充分考慮兒童的特殊生理和心理特點，掌握小兒外科學、影像學等多學科知識，確保兒科消化內鏡診療過程的規范化，保證手術操作的安全與正確。因此，在借鑒成人消化內鏡診療的先進經驗時，必須結合兒科本身臨床特點加以改進，嚴格掌握適應證，選擇合適的手術方式，堅持兒科特色與技術創新并重，闖出一條兒童消化內鏡發展創新之路。

2 舒適化

舒適內鏡，也稱無痛消化內鏡，通過鎮靜及麻醉藥物等技術手段，消除或減輕患兒在消化內鏡診療過程中的痛苦，減少患兒的焦慮、恐懼和不適，降低患兒在操作過程中發生損傷的風險，更安全、更順利地完成診療過程，從而提高患兒及家長對消化內鏡的接受度。舒適內鏡順應了注重人文關懷、無痛苦醫療的現代需求，尤其是兒童更需要關愛的年齡，避免了患兒在接受普通消化內鏡診療時可能帶來的心理陰影和不良體驗，及其潛在的可能長期影響。尚未開展無痛消化內鏡的單位，要積極創造條件，并經麻醉醫師評估盡量開展無痛消化內鏡診療。兒童消化內鏡的舒適化將得到越來越多的認同和重視。

3 標準化

盡管兒童消化內鏡發展將近40 年，但由于各地消化內鏡資源不同、消化內鏡從業人員的起點有高低、消化內鏡診療規范化不均衡、消化內鏡診療適應證和禁忌證的把握有差異、內鏡醫師培訓模式不統一等，影響了兒童消化內鏡的健康和快速發展，亟待從以下幾方面開展標準作業，提高兒童消化內鏡診療的質量和整體水平。

3.1 診療空間標準化

參照國家衛生健康委員會印發的《兒科消化內鏡診療技術臨床應用管理規范》（2019 年版）［4］及國家消化內鏡專業質控中心等制定的《中國消化內鏡診療中心安全運行指南（2021）》［5］的要求，開展兒科消化內鏡診療技術的，應有兒科消化專業團隊及單獨的兒科病房，床位不少于30張，具備候診區、術前準備室（區域）、診療操作室（每個操作間面積不小于20 m2，有相應的設施、設備和急救條件，符合醫院感染管理及消防安全等要求）、麻醉恢復室、內鏡清洗消毒室及存儲區域、綜合辦公區。

3.2 診療過程標準化

嚴格遵守兒科消化系統疾病診療行業標準、規范，以及兒科消化內鏡診療技術行業標準、操作規范和診療指南，嚴格掌握兒科消化內鏡診療技術的適應證和禁忌證。加強兒科消化內鏡診療質量管理，建立健全術前討論會診和風險評估制度、術中應急處理制度和術后隨訪和療效評價制度。進一步制定適合中國國情的兒童消化內鏡診療技術相關的專家共識與指南。

3.3 圍術期評估標準化

實施兒科消化內鏡診療操作前，應向患兒及其監護人告知診療目的、診療風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施，并簽署知情同意書。麻醉醫師全面評估無痛消化內鏡的風險，適合無痛內鏡者要簽署知情同意書，并做好術中監護及術后復蘇相關工作，確保內鏡手術的安全。加強醫院感染預防與控制，注重加強醫務人員個人防護，避免院內感染發生。

3.4 培訓模式標準化

與兒科消化內鏡的快速發展相比較，內鏡醫師培訓的發展相對比較緩慢，主要是由于尚缺乏專設的兒科消化內鏡培訓基地，缺乏標準的培訓方案、統一的培訓準入機制、標準的考核評定和資格認證，培訓的規范性和同質性仍有待進一步提高。傳統上兒科消化內鏡醫師培訓的方式可分為院內培訓和進修培訓，大多接受兒童消化內鏡醫師的培訓，也有接受成人消化內鏡醫師的培訓，但基本上是遵循“師徒模式”，即在理論學習之后，受訓醫師在一名有經驗的培訓導師指導下逐步進行內鏡實踐操作。且多數培訓中心尚沒有系統化的培訓制度和考核方法，接受培訓時間長短也不統一，培訓學員的水平很大程度上取決于培訓中心和導師的水平，且對學員能力評定主觀性較大，即使培訓完成后學員水平也可能參差不齊。因此，建立新時代兒科消化內鏡醫師培訓模式非常必要。借鑒成人消化內鏡醫師培訓模式，“五步七評法”也適合于兒科，即包括理論學習、教學觀摩、模型練習、病例操作和模擬考核5 個階段［6］。各個階段之間前后關聯、循序漸進，學員必須在規定時間內完成每個階段的教學內容，達到階段考核合格要求后才能進入下一階段的學習。模式中還增加了培訓入學基礎評估和后續跟蹤評估2項措施，使整個培訓模式更加完整和有效。受訓學員為全職脫產培訓，培訓周期要求3～6個月。充分發揮多媒體教學優勢，創建數字化、智能化培訓教材和培訓課程，建立和健全全國統一的兒科消化內鏡醫師規范化培訓制度。

3.5 準入資格標準化

在建立兒科消化內鏡培訓基地準入條件基礎上，有計劃、分步驟對接受兒科消化內鏡醫師培訓的醫療機構進行資格認定。開展兒科消化內鏡診療技術的醫師應同時具備下列條件［4］：（1）執業范圍為與開展兒科消化內鏡診療相適應的臨床專業；（2）有5年以上兒科消化系統疾病診療工作經驗，目前從事兒科消化系統疾病診療相關工作；（3）經過兒科消化內鏡診療技術相關系統培訓，經考核合格并獲得培訓合格證書，具有開展兒科消化內鏡診療技術的能力。兒科消化內鏡診療技術按照三、四級手術，參照《兒科消化內鏡診療技術臨床應用管理規范》（2019 年版）［4］進行分級管理。擬獨立開展四級消化內鏡診療技術的醫師，尚需滿足下列條件：（1）取得主治醫師及以上專業技術職務資格，累計獨立完成兒科消化內鏡診療操作不少于250例，其中獨立完成按照三級手術管理的兒科消化內鏡診療操作不少于50 例；（2）經過符合要求的培訓基地系統培訓并考核合格，具有開展四級兒科消化內鏡診療技術的能力［4］。制定兒科消化內鏡醫師診療技術質量控制和質量評估體系，以建立一支具有獨立擔當、開拓進取、富有責任心和質量意識的兒科消化內鏡醫師隊伍。

4 微創化

隨著消化內鏡診療設備的不斷更新，以及內鏡技術的快速進步，微創化是消化內鏡誕生和發展的最重要特征［7］。成人消化內鏡微創技術的發展，也帶動了兒科消化內鏡微創技術的進步。近年來，傳統的內鏡手術如消化道息肉的摘除、消化道異物鉗取術、硬化劑注射治療食管靜脈曲張、良性食管狹窄球囊擴張與支架治療、經皮內鏡引導下胃造瘺術、ERCP、超聲內鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流術等逐漸成為兒童消化內鏡的常規治療。新的消化內鏡微創技術也逐漸應用于兒科臨床，內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡下逆行性闌尾炎治療術（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）和消化內鏡隧道技術，為兒科消化內鏡開拓了新的治療手段，使既往一些需要外科手術治療的疾病進入了消化內鏡治療范疇，微創技術的優勢進一步得到體現［2-3，8］。通過借鑒成人的治療經驗，消化內鏡隧道技術在兒科消化道疾病中得到應用，如經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）治療兒童賁門失弛緩癥、經口內鏡下幽門肌切開術（G-POEM）用于治療先天性肥厚性幽門狹窄、經直腸內鏡下肌切開術（perrectal endoscopic myotomy，PREM）治療兒童先天性巨結腸，但其遠期療效和潛在并發癥尚有待進一步隨訪和評估［3］。經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）可能成為內鏡微創治療從黏膜到突破漿膜的“卡脖子”技術，內鏡下封閉技術的進步為超級微創治療的發展提供了安全保障［7］。消化內鏡微創診療技術無疑是兒童消化道疾病診療的發展方向之一，但作為兒童消化內鏡醫師，必須遵循兒科疾病診療規范，嚴格掌握適應證和禁忌證，充分進行術前評估及其與監護人的溝通，手術方式的選擇要充分考慮患兒生長發育的特點，充分評估內鏡微創治療對患兒可能的潛在風險和并發癥，堅持有所為有所不為，以保障患兒的健康成長。

5 智能化

21 世紀以來，信息技術的飛速發展顛覆了很多傳統領域，其中人工智能（artificial intelligence，AI）技術及其衍生的深度學習算法，在醫學圖像識別和輔助診斷方面展現出巨大潛力，在多個醫學領域的應用取得了良好的效果。消化內鏡的重要特征之一，就是會產生大量包含豐富信息的內鏡圖像。利用AI 技術，可進行圖片的閱讀和病變的早期識別，有助于提高內鏡診斷水平。特別在膠囊內鏡領域，由于大量的圖片，人工閱片的效率和準確度都難以保證，AI 可望提升工作效率和工作質量。AI 在消化內鏡的質量控制和內鏡醫師培訓方面也將發揮重要作用。而AI 在消化內鏡領域應用的關鍵，在于高質量數據采集和圖像標注，其臨床應用和發展還存在挑戰，需要計算機領域和消化內鏡領域專家進行跨學科的共同合作和研發［7，9］。因此，高效并準確地提取圖像信息的AI輔助系統將逐步融合成消化內鏡領域的一部分，也會成為兒童消化內鏡未來發展的重要趨勢。

6 結語

兒童消化內鏡的發展是兒童消化系統疾病診療領域的重要環節，微創技術是其中的核心要素，對于提高兒童胃腸道疾病的診療水平尤為重要。但兒童消化內鏡技術要遵循兒童特色、規范有序、質量優先、安全有效的原則，嚴格準入制度，堅持舒適化醫療，加強人員培訓，努力發展AI技術，開展臨床與科學研究，制定相關的共識和指南，切實提高兒童消化內鏡的診療水平，使更多的兒童患者受益。