張素芳教授小兒推拿治療局限性硬皮病驗案一則*

逄麗，張素芳，姚笑

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市承康小兒推拿，山東 濟南 250002；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

幼年局限性硬皮病，又名硬斑病，是一種罕見的兒童風濕免疫性疾病，以局限性皮膚及皮下組織纖維化，最后發生萎縮為特點[1]，發病率每年約為3.4/1000000，男女比例為1.0:2.4，平均發病年齡約為7.3歲[2]。本病主要累及皮膚和皮下組織，同時也可累及肌肉、骨骼和關節，引起嚴重的萎縮、畸形、四肢攣縮，甚至肢體長度差異，導致功能障礙、毀容和神經問題[3]。目前尚無明確病因，可能與感染、藥物、化學物品、惡性腫瘤、創傷、遺傳因素、自身免疫、激素水平等有關[4]。發病機制主要有微血管病變、免疫系統活化、組織纖維化[5]。在不同的疾病階段有不同的組織病理學改變，早期以血管周圍炎性細胞浸潤為主，后期炎性浸潤減輕，膠原纖維增多、致密，附屬器萎縮，皮下組織呈均質化改變[6]。因病因不明且發病機制復雜，目前尚無特效療法，治療主要以免疫調節、減少纖維化和改善血液循環為原則，常用藥物包括糖皮質激素、D-青霉胺、秋水仙堿等，可配合光療及外用藥物（如積雪苷霜乳膏、0.03%或0.1%他克莫司乳膏等）[7]。但上述藥物或方法長期使用不良反應較大，療效有限且不確定。

古代文獻中并無“硬皮病”這一病名，根據其特征性皮損表現，可歸為中醫“皮痹”范疇。“皮痹”一詞最早見于《素問·痹論》，其曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”，該篇指出風寒濕邪可導致痹證的發生，且皮痹多發于秋季；《諸病源候論·風濕痹證》言：“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，認為內因機體氣血虛衰、外受風濕邪氣入侵，內外合邪，日久而形成此病；《三因極一病證方論·敘痹論》曰：“夫風濕寒三氣雜至，合而為痹……三氣襲人經絡，入于筋脈、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟”，亦認為本病與風濕寒三邪痹阻經絡密切相關，病久可累及五臟。近代醫家對于皮痹的病因病機認識各具特色，路志正教授提出該病的核心病機為脾虛血弱，絡脈不通，治療應以健脾養血通絡化痰為法[8]；姚春海教授認為局限性硬皮病為“脾腎陽虛，絡脈瘀阻”之證，當內治與外治相結合以溫補脾腎，活血通絡[9]；禤國維教授認為其病機為脾肺腎陽氣虧虛，加之外感風寒濕邪，致營衛失和，寒瘀阻滯，經絡不通，肌膚失養，內外合病，以成皮痹，治療當以溫腎健脾益肺、散寒化瘀通絡為主[10]。祖國傳統醫學采用中藥內服、熏洗、針刺、艾灸、貼敷等方法治療局限性硬皮病，療效明顯，副作用小，雜志多有報道[11]，但推拿治療該病鮮見述及。

張素芳教授是中國小兒推拿名宿，為第五批國家級老中醫專家學術經驗傳承指導老師，張素芳全國名老中醫藥專家傳承工作室指導專家，系“孫重三小兒推拿流派”第二代傳承人。張老從事臨床60余年，善用小兒推拿治療各種兒科常見病及疑難病，筆者有幸跟隨張老學習，現將其運用小兒推拿治療局限性硬皮病驗案一則整理報道如下，以期為廣大同行提供借鑒。

1 典型病案

患兒，女，11歲，于2020年10月11日首診。

主訴：左前額部分皮膚萎縮、凹陷5年余，加重半年。現病史：患兒5年前出現左側的額頭皮膚開始發紅，紅色退后局部發白，繼而左額中間逐漸凹陷，同時局部皮膚變成黑色，皮損處不痛不癢，就診于某省級醫院皮膚科，診為“硬皮病”，予中藥口服（具體藥物不詳），“他克莫司軟膏”涂抹皮損處，起效緩慢。近半年來患兒左前額凹陷繼續加深，額骨略有凹陷，因患兒無法堅持長期服用中藥，故前來張老門診就診。刻下癥：左前額局部皮膚發黑，凹陷，皮損處不癢不痛，患兒感冒及情緒不佳時皮損處會發紅，膚溫升高，納可，嗜食生冷之品，飯后經常腹脹，食生冷后加重，大便日1-2次，質稀不成形，小便黃，夜眠淺，喜俯臥，常夢語，翻身頻繁，喜蹬被，性急躁。既往史：患兒5歲時曾因哮喘、呼吸困難、口唇發紺，診斷為“過敏性哮喘”，入某省級醫院兒科住院治療。病情反復，經常咳嗽，多痰，持續多年。過敏史：對粉塵螨過敏，否認藥物過敏史。體格檢查：發育正常，面色晦暗，左側前額有一約2cmx3cm大小的凹陷，其色黑，質硬，上層毛發稀少，膚溫較周圍正常皮膚低，腹脹，舌淡紫胖大，舌邊有齒痕，舌尖有瘀斑，苔薄黃剝脫，脈沉澀。輔助檢查：抗核抗體檢查示陰性（2015年于某省級醫院）。

西醫診斷：局限性硬皮病；中醫診斷：皮痹（肺脾兩虛，肝郁絡阻證）。治則：健脾益肺，疏肝通絡。推拿處方：分手陰陽300次，推指三關200次，補脾經300次，清肝經300次，掐揉四橫紋100次，揉前臂手厥陰心包經（以局部柔軟為度），揉肝俞、脾俞、胃俞、腎俞各50次，按弦走搓摩100次。每日治療1次。

復診情況：

2020年10月15日復診，推拿2次后，患兒大便成形，腹脹減輕，晚上睡眠較前安穩，效不更方。繼續推拿6次后，左額凹陷處皮膚顏色較前變淺，大便成形質軟，腹脹消，精神可。處方同前，每周推拿4次，同時指導患兒以右手中指每日點敲額頭凹陷處。

2020年12月24日就診時，患兒左前額凹陷處皮膚顏色接近正常膚色，仍喜生冷，面色有光澤，舌尖瘀斑消失。推拿處方：分手陰陽300次，推指三關200次，補脾經300次，清肝經300次，掐揉四橫紋100次，揉肝俞、脾俞、胃俞、腎俞各50次，按弦走搓摩100次。

2021年3月6日就診時，患兒左前額凹陷基本恢復，用手觸摸時可感輕微凹陷，毛發較前增多，患兒情緒有明顯好轉。治療處方：分手陰陽300次，推指三關200次，補脾經300次，清肺經300次，揉一窩風200次，揉肺俞、脾俞、胃俞各50次。

2021年6月12日就診時，患兒左前額凹陷恢復平整，納眠可，二便調，喜生冷情況減輕，可自行控制。患兒病情基本穩定，另即將小升初，課業緊張，故結束治療。

2021年9月20日回訪患兒家長：患兒前額平整，不再以劉海遮掩，納眠可，二便調。

2 按語

張老認為本案屬于本虛標實：患兒素體脾肺兩虛，脾虛氣血生化乏源，榮衛不足，肺無所稟，衛外不足則易致風寒濕侵襲，內無所榮則易致臟腑虛損。外內合邪，留滯不去，氣血凝澀，故見“面色晦暗，舌尖有瘀斑，脈沉澀”等脈絡痹阻之象；脾虛肺氣不足，不能薰膚充身，導致出現前額皮膚萎縮、凹陷；脾虛不運，累及于肝，肝郁而化熱，故患兒表現為“性急躁，夜眠不安，喜冷飲”。隨著患兒年齡增長，其對容貌逐漸在意，憂思傷脾，土不足無以生金，故病情持續加重。

綜上所述，本案患兒肺脾氣虛為本，肝郁脈絡不暢為標，因此應以健脾益肺，疏肝通絡為治療法則。張老認為凡治病必先分手陰陽，再做推指三關，謹遵《小兒推拿廣意》之言：“分陰陽法：……但凡推病，此法不可少也。”“風氣命為虎口三關……小兒有疾，必須推之，乃不易之法。”以此二穴調和全身氣血。患兒脾胃虛弱，食后常腹脹，《推拿仙術》云：“唇白氣血虛，補脾土為主”，“補脾土：飲食不消，食后作飽脹滿用之”，故處方以補脾經來補虛健脾助運，《素問·長刺節論》云：“迫藏刺背，背俞也。”，脾胃俞為脾胃之臟腑經氣輸注背部的體表反應點，根據“經絡-臟腑”相關理論，通過對脾、胃俞的按揉刺激，以增強脾胃功能，同時寓“培土生金”之意。《小兒推拿廣意》云：“肝木……退肝膽之火”，“四橫紋掐之退臟腑之熱”，故用掐揉四橫紋、清肝經及揉肝俞以瀉熱除煩，配合按弦走搓摩以疏泄肝膽。清·陳修園曰：“心者五臟六腑之大主，其包絡為君主之外衛，相火代君主而行事也。所以也有‘主名’。”心主血脈，張老認為心主手厥陰之脈自然有通血脈之效，故揉前臂手厥陰心包經可起到活血化瘀的作用。“皮膚頑疾，久必及腎”[10]，腎在體合骨，患兒額骨也已出現凹陷，故加揉腎俞以養精壯骨。

推拿2次后患兒大便成形，腹脹減輕，眠轉佳，表明脾的運化功能有所恢復，氣血不暢的情況也有所改善，沿此思路繼續治療，前額凹陷開始有起色，患兒對張老產生信任感，此時指導其自行點敲前額凹陷周圍以疏通局部氣血，加強治療效果。2個月后，局部脈絡痹阻得通，瘀象漸退，故去掉揉前臂手厥陰心包經。5個月后，患兒肝郁疏解，氣血通暢，局部凹陷基本看不出，故推拿處方減掐揉四橫紋、清肝經、按弦走搓摩、揉肝俞及腎俞，加清肺經、揉一窩風及揉肺俞，以健脾益肺溫陽固表為主。經8個月治療，脾胃生化有源，局部氣血充盈，前額皮膚自然恢復平整。

張素芳教授在本病治療的思路與方法上，體現了以下幾個特點：①以中醫內治之理指導小兒推拿外治之法。在中醫理論指導下，以四診為依據，辨證本病為本虛標實，進而確立健脾益肺、疏肝通絡的治法，以求氣血調和、肌膚榮潤的目標。②結合現代醫學研究成果對癥治療。根據局限性硬皮病組織病理學改變，如炎癥細胞浸潤、血管內微小血栓形成、皮膚組織纖維化[12]，提示瘀血是重要的病理因素。通過揉按前臂手厥陰心包經刺激血管，加速血液和淋巴循環，使得新陳代謝加快[13]，起到活血養榮的作用。③注重情緒疏導在治療中的作用。張老顧及患兒久病肝郁情志不暢，肝失疏泄，則全身氣機不暢[14]，故除選用疏肝解郁的穴位外，還待出現治療效果時指導患兒自行按摩局部凹陷，讓其參與到疾病治療過程中，發揮其主觀能動作用，治療則事半功倍[15]，正如《素問舉痛論》所言：“喜則氣和志達，榮衛通利。”

名老中醫學術經驗傳承是推動中醫藥學發展的重要措施，希望通過本文對張素芳教授診治兒童局限性硬皮病驗案的分享，為小兒推拿醫師臨床治療本病提供借鑒，以便類似病例不斷積累，形成大樣本的數據資料，為作用機制研究和循證醫學分析打下基礎。