牽伸松調法治療腰椎間盤突出癥的思路探析*

胡安麗，趙云云，貢 君，張世波，張婧宇，鄒 梅，沈飛飛，繆作雄，董有康

（1.云南中醫藥大學，云南昆明 650051；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南昆明 650021）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見病和多發病，其發病首責于椎間盤的退變或異常應力下髓核對脊經神的刺激或壓迫。椎間盤退變是LDH發生的前提，脊柱內外源性力學平衡失調是其基礎，外源性穩定系統的張力異常是本病發生的重要因素[1-3]。近年來，本病的發病率呈逐年增高的態勢[4-5]，手法雖是治療LDH的主要手段之一[6]，但耗時費力，仍存在諸多不足。因此，探尋一種切合LDH的病機、療效顯著而又省時省力的手法治療模式顯得尤為必要。導師董有康以“辨筋論治”為治則，以“松筋調骨”為治法，在傳承手法的基礎上，引入現代康復的核心理念，融入Chiropractic的核心元素，松筋為先，調骨為后。本文基于前期的研究成果，積極探尋牽伸松調法治療LDH的臨床價值，以期為本病的推拿治療提供新的思路。

1 牽法伸松調法治療LDH的理論內涵

《說文解字》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”“筋”相當于除骨以外的肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、滑液囊、椎間盤等軟組織[7]。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”說明“筋”約束骨的活動，對維持人體的正常運動有特殊意義。《靈樞·經脈》又云“足太陽之筋病，……，跟腫痛，腘攣，脊反折”、“足少陽之筋病，……，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻”。LDH的癥狀與足太陽、足少陽經筋的病變極為相似，說明兩經筋與脊柱病變之間有密切的聯系。

脊柱系統包括內源性穩定系統與外源性穩定系統。前者包括椎體、椎間盤、椎體及其附屬關節，后者包括肌肉、筋膜、韌帶等在內的軟組織[8]，脊柱內、外源性穩定系統之間的平衡是保證健康的脊柱“陰平陽秘”的前提條件。長期的不良體態和應力負荷不但使腰部肌群、筋膜等外源性穩定系統的力學性能下降，還可影響到椎體、椎間盤及附屬結構等內源性穩定系統。其中，以豎脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌為主的椎旁肌是腰部最主要的核心肌群，其起止點大多與腰椎椎體、橫突、棘突等結構縱橫交錯，是構成內源性穩定系統的核心元素，對穩定脊柱具有非常重要的意義。其間，腰部最長肌位于多裂肌及髂肋肌中間，其肌束毗鄰椎體的橫突、乳副突韌帶及乳突；L5椎體的肌束從橫突延伸，止于乳突；腰骶部多裂肌起自腰椎橫突與骶骨背面，肌束跨越椎骨附著于棘突頂端；腰方肌起于髂嵴內側面，內側前方是腰大肌，后方是豎脊肌，止于腰椎橫突[9-10]。Kim WH等[11]研究表明，LDH多伴有腰骶部多裂肌的損傷，椎旁肌群的退變況與椎間盤突出的程度密切相關。長期的不良坐姿或異常應力負荷可使上述肌群的起止點、筋膜產生異常應力，形成“應力集中點”與“陽性反應點”，加速椎間盤的退變。持續的異常應力可使肌纖維緊張、痙攣、僵硬、充血水腫，神經激惹發生炎性水腫，產生微循環與能量代謝危機，出現中醫經筋學說中的“結”、筋“聚”現象，誘發拘急、疼痛、轉筋、強直及關節活動不利等癥狀[12-14]。因此，抓住此關鍵病因，選擇合理干預措施進行靶點治療，無疑對LDH手法治療具有重要的指導意義。

本體感覺神經肌肉易化技術（Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）的觀點認為：通過對骨骼肌的牽拉，可激活肌梭本體感受器，引起主動肌和協同肌的反射性收縮，抑制拮抗肌的收縮，有利于改善肌纖維的微循環與能量代謝，解除肌痙攣；其次，通過穩定性逆轉、重復牽拉、收縮-放松及保持-收縮-放松等模式誘發的等張收縮與牽張反射，可增加肌肉力量，改善關節活動讀，緩解臨床癥狀[15]。研究表明：牽伸和松解類手法可調節關鍵生肌因子MyoD的表達量，改善失神經骨骼肌的微環境，以使失神經骨骼肌萎縮得以延緩，并促進骼肌損傷后的修復[16-17]。Chiropractic的觀點認為：脊柱病變源自于脊柱關節骨性結構發生的“半脫位”擠壓神經所致，手法的“復位”可拉伸關節、糾正關節的“半脫位”狀態，減輕椎間隙的壓力，重建腰椎力學平衡，祛除病理因素，打破惡性循環，消除臨床癥狀[18]。

因此，導師通過對經筋理論的梳理，在傳統松解類手法的基礎上，結合PNF技術與Chiropractic手法的核心元素，將牽伸、松解和調整三部分融合起來，創立了牽伸松調法。前期的臨床研究證實[19-20]，牽伸松調法治療慢性頸源性頸背痛可以解除病變肌群的肌痙攣，提高其抗疲勞能力，改善關節活動度，明顯緩解臨床癥狀，體現了省時、省力、高效的特點；前期的動物實驗發現[21]：牽伸松調法可降低頸椎病模型兔椎間盤及頸伸肌群ⅠL-6、TNF-α水平，抑制Caspase-3的表達。鑒于慢性頸源性頸背痛與LDH在發病機制方面具有相似的解剖學基礎，故推想牽伸松調法在治療LDH上有相似效果。

2 手法治療LDH的思考

首先，“筋骨并重”是手法治療脊柱與關節類疾病的主要指導思想，但Chiropractic、Osteopathy、Maitland等西式手法和國內的脊柱微調手法均過分強調了對“骨”的調整，忽略了對“筋”的松解。LDH是“筋-骨一體”的病變，“骨”的退變雖不可逆轉，但“筋”的損傷卻可以修復，治療時只有積極修復“筋損”，調“骨”才具有可持續性。因此，LDH的治療需辨筋論治，需要對痙攣缺血的經筋進行牽伸，在筋結點或陽性反應點處持續按揉松解，最后重塑脊柱的生物力學，使其達到內源性與外源性系統穩定，故筋骨同調的同時，注重松筋為先，調骨為后。其次，“經筋理論”的應用不充分，且缺乏與現代生物力學原理之間的相互滲透。《素問·五藏生成》云：“筋束骨，骨張筋。”筋能束骨，骨能支撐筋。研究表明[7]，等張收縮與牽張反射可增加肌肉力量，解除病變肌群的肌痙攣，改善關節活動度，明顯緩解癥狀。因此，對“筋”牽伸狀態下的手法調整，不但“力達病所”較快地修復深層的經筋，還可高效地糾正“骨”的錯位，達到“筋骨同治”。再次，傳統手法治療以患者的被動配合代替主動運動，在治療時手法應是柔中帶剛，剛柔并用，如施力過重，會造成軟組織、骨關節損傷；另外，如患者未主動參與，無法客觀評定療效標準，且不夠重視功法訓練及核心肌群訓練對LDH的康復和預防作用。最后，祖國醫學指導思想對治療脊柱類疾病的運用不具體。肝主筋、腎主骨，肝腎同源、筋骨一體，筋骨壯則肝腎強，故該手法以“松筋、調骨”的方式，治療上重視對病變經筋及紊亂關節的松解與調整，進而調節脊柱生物力學平衡，從而為患部筋骨平衡創造積極條件。

3 牽法伸松調治療LDH的思路與步驟

牽伸松調法由牽伸、松解、調整三部分組成。治療前需觸診椎旁肌附著點經筋“結”與“聚”之陽性反應點、壓痛點及應力集中點，判斷肌群緊張及僵硬的程度，評估腰椎關節活動度，確定病變范圍與節段及手法治療重點區域。

3.1 治療思路“牽伸”：以PNF技術對痙攣缺血的深層肌核心肌等經筋進行牽伸，誘發肌群等張收縮與牽張反射，改善病變肌群的功能與狀態，調節本體與機械感受器；另外，通過患肢不同角度的屈曲或外展，牽伸臀骶部經筋，松解粘連，促進筋經修復。“松”：以肘彈撥法施術于患側臀外側陽性反應點、股二頭肌應力集中點，以?法或掌根按揉法施術于小腿三頭肌止點、跟腱，對脛骨長肌的起止點、陽性反應點按揉松解，以改善受損神經及病變肌肉病理狀態，促進經筋修復。以上兩個步驟的順序視患者病情而定。“調”：引入Chiropractic手法對脊柱源性疾病的治療理念，以骨盆穩定腰椎，以胸椎帶動腰椎，側位調整病變節段，擴大毗鄰關節突之間隙，重塑脊柱間應力與張力分布，減輕神經牽張力，緩解神經根激惹癥狀。

3.2 操作流程“牽伸”：①患者健側臥患肢屈膝屈髖位，利用PNF手法對患側豎脊肌、多裂肌等主要核心肌群進行多方向的牽拉伸展，施加阻力，誘發等張收縮，通過患肢不同角度的屈曲或外展，牽伸髂腰韌帶、髂后韌帶、臀中、臀小肌、梨狀肌等臀骶部經筋，調節本體與機械感受器，改善病變肌群的功能與狀態；②重復牽拉，對腰椎實施側臥改良斜扳收縮-放松模式并保持45s，反復2～3次，誘發肌群牽張反射；③屈膝屈髖雙手相扣抱腿位，醫者一手沿雙膝縱軸及胸骨柄方向用力按壓并保持45s，松解后關節。“松”：以肘彈撥法施術于患側臀外側陽性反應點、股二頭肌應力集中點，以?法或掌根按揉法施術于小腿三頭肌止點、跟腱，對脛骨長肌的起止點、陽性反應點按揉松解。“調”：患者患側臥屈腰位，健肢屈膝屈髖，醫者穩住骨盆，以胸椎帶動腰椎，改良斜扳病變椎體，擴大毗鄰關節突之間隙；術畢，指導患者進行臥位“屈膝屈髖抱腿”功法訓練。對緩解期的LDH，可進行等張收縮下的飛燕點水功法鍛煉（5～10min/次，2～3次/周），以訓練核心集群，增強腰背部經筋的力量，預防復發。

4 總結

牽伸松調法以“經筋理論”為基礎，引入生物力學和康復醫學相關理念所創立。臨床中，牽伸松調法在治療上取得了良好的治療效果，根據臨證患者的實際病情，應結合影像學檢查進行細致的專科體查，分析評估病變經筋與腰椎的狀態與特點，由脊柱整體觀在遵循辨筋論治，松筋調骨的原則下進行治療。操作時需注意：①注重對“筋變”的定位與選擇。在辨病的基礎上，以經筋理論為指導，借助功能解剖學知識及軟組織生物力學原理，尋找關鍵點是辨“筋變”論治的前提。②注重對力度的把握。盡管腰部肌群眾多，在實施體位擺放時仍注意使患者舒適，勿粗莽，在手法實施時使其效量的最大化。③注重患者的反應。不同的個體耐受的差異，治療時需據患者的實際感受因人制宜，施手法時使患者處于持續性的放松狀態進行牽伸。

綜上所述，牽伸松調法具有操作簡便、安全效高、省時省力、經濟、副作用小、療效顯著的特點，臨床治療LDH效佳，具有重要的參考價值及廣泛的應用前景。